Demam Berdarah Dengue

EtiologiDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota dari genus flavivirus dalam family flaviviridae, terdiri dari single stranded RNA virus, berdiameter 30 nm, yang biasa berkembang di berbagai tipe nyamuk dan keluar jaringan. Diketahui terdapat 4 serotipe berbeda, yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

PatogenesisPatogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibod yaitu kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus dan antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus.Reaksi imunologis yang diketahui berperan dalam patogenesis DBS yaitu :1. Sel fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer merupakan tempat

terjadinya infeksi virus dengue primer. Sel ini berperan dalam fagositosis virus dengan opsionisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

2. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Differensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2, dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF alfa, IL-1, PAF (Platelet Activating Factor), IL-6, dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.

3. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi antibodi,. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.

4. Virus ini kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang telah terinfeksi. Seanlanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus, hati, limpa, dan sumsum tulang. Parameter perbedaan terjadinya DB dengan atau tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.

5. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen, aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya mediator (C3a dan C5a) yang akan mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi.

Permeabilitas kapiler yang meningkat menakibatkan terjadinya hemokonsentrasi sehingga aliran darah lambat. Kemudian terjadi hipoksia dan asidosis metabolik.

Manifestasi Klinis

Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011DD/DBD Derajat Tanda dan gejala Laboratorium

DD

Demam disertai minimal dengan 2 gejala Nyeri kepala Nyeri retro-orbital Nyeri otot Nyeri sendi/tulang Ruam kulit makulopapular Manifestasi perdarahan Tidak ada tanda perembesan

plasma

Leukopenia (jumlah leukosit ≤4000 sel/mm3)

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 sel/mm3)

Peningkatan hematokrit (5 % - 10%)

Tidak ada bukti perembesan plasma

DBD

IDemam dan manifestasi perdarahan (uji bendung positif) dan tanda perembesan plama

Trombositopenia < 100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit ≥ 20%

IISeperti derajat I ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia < 100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit ≥20%

III

Seperti derajat I atau II ditambah kegagalan sirkulasi (nadi lemah, tekanan nadi ≤20 mmHg, hipotensi, gelisah, diuresis menurun)

Trombositopenia < 100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit ≥20%

IVSyok hebat dengan tekanan darah dan nadi yang tidak terdeteksi

Trombositopenia < 100.000 sel/mm3; peningkatan hematokrit ≥20%

Diagnosis infeksi dengue :Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus dengue (NS-1) atau uji serologi anti dengue positif (IgM anti dengue atau IgM/IgG anti dengue postif)

Pemeriksaan Penunjang

Lekosit, awalnya: menurun/normal, pada fase akhir, limfositosis relatif (LPB>15%), pada fase syok akan meningkat, ditemukan limfosit plasma biru

Trombositopenia pada hari ke 3-8 Hemokonsentrasi dimana hematokrit meningkat ≥20% dari hematokrit awal, dimulai pada hari ke-3

demam Kelainan pembekuan sesuai dengan derajat penyakit Plasma albumin menurun (0.5 gr % dari normal atau < 3.5 gr%) Hiponatremia pada kasus berat Serum alanin-aminotransaminase sedikit meningkat Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis (diperlukan pemahaman perjalanan penyakit) Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari) IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III, menghilang setelah 60-90 hari IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari 14, pada infeksi sekunder mulai hari ke 2 Uji HI, Dengue Blot (Single/Rapid/Duo)

DiagnosisAntibodi anti dengue

KeteranganIgM IgG

Infeksi primer Positif NegatifInfeksi sekunder Positif PositifInfeksi lampau Negatif Positif

Bukan dengue Negatif NegatifApabila klinis mengarah ke infeksi dengue, pada

fase penyembuhan : IgM dan IgG diulang

Penatalaksanaan DBD menurut WHO 20111. Derajat I dan II

Jumlah total ( oral + IV ) cairan yang diberikan dalam 48 jam adalah : a. maintenance + 5 % defisit : 100 – 120 ml/jamb. maintenance + 7 % defisit : 120 – 150 ml/jamc. maintenance + 10 % defisit : 300 – 500 ml/jam Jumlah diatas harus ditambah disesuaikan dengan derajat kehilangan plasma berdasarkan tanda vital, urin output, dan kadar hematokrit

2. Derajat IIIDSS adalah syok hipovolemik disebabkan oleh kebocoran plasma dan ditandai dengan peningkatan vaskular sistemik resistensi, dimanifestasikan dengan tekanan nadi menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik, misalnya 100/90 mmHg). Bila hipotensi ada, kita harus menduga bahwa pendarahan parah, dan sering tersembunyi perdarahan gastrointestinal, mungkin telah terjadi di samping. Sebagian besar kasus DSS akan merespon 10 ml / kg pada anak-anak atau 300-500 ml pada orang dewasa lebih satu jam atau dengan bolus, jika perlu. Selanjutnya, pemberian cairan harus mengikuti grafik. Namun, sebelum mengurangi tingkat penggantian IV, kondisi klinis, tanda-tanda vital, urine output dan hematokrit harus diperiksa untuk memastikan perbaikan klinis.

Singkatan Pemeriksaan laboratorium Catatan

A (acidosis)Analisa gas darah (vena

maupun arteri)Indikasi syok.

B (bleeding) Hematokrit Jika turun dibandingkan dengan sebelumnya nilai

atau tidak naik, cross-match darah yang cepat

transfusi.

C (calcium) Elektrolit, kalsium

Hipokalsemia ditemukan hampir disetiap kasus DHF

tetapi asimptomatik. Suplemen kalsium diindikasikan

pada kasus yang berkomplikasi. Dosis 1ml/kgbb,

dengan dosis maksimum 10ml/hari

S (blood

sugar)Gula darah

Pada kasus yang parah pasien mempunyai nafsu

makan yang buruk dan disertai muntah.

3. Derajat IVResusitasi cairan awal di Kelas 4 DBD lebih kuat agar cepat mengembalikan darah. Pemeriksaan

laboratorium harus dilakukan sesegera mungkin untuk ABC serta organ yang terlibat lainnya. Bahkan

hipotensi ringan harus ditangani secara agresif. 10 ml / kg cairan bolus harus diberikan secepat

mungkin, idealnya dalam waktu 10 sampai 15 menit. Ketika tekanan darah dipulihkan, cairan

intravena selanjutnya dapat diberikan seperti di kelas 3. Jika syok tidak reversibel setelah pertama 10

ml / kg, bolus ulangi 10 ml / kg dan laboratorium hasil harus dikejar dan diperbaiki secepat mungkin.

Transfusi darah darurat harus dianggap sebagai langkah berikutnya dan diikuti dengan pemantauan

lebih dekat, misalnya kateterisasi kandung kemih terus menerus, kateterisasi arteri atau jalur vena

sentral. Jika tekanan darah dipulihkan setelah resusitasi cairan dengan atau tanpa transfusi darah,

dan adanya gangguan organ, pasien harus dikelola dengan tepat. Contoh dukungan organ adalah

dialisis peritoneal, terapi penggantian ginjal terus menerus dan ventilasi mekanik. Jika akses

intravena tidak dapat diperoleh, coba solusi elektrolit oral jika pasien sadar atau rute intraosseous

jika sebaliknya. Akses intraosseous adalah tindakan life-saving dan harus dicoba setelah 2-5 menit

atau setelah dua usaha yang gagal di akses vena perifer atau setelah rute oral gagal

KomplikasiDemam Dengue : perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan trauma.9

Demam Berdarah Dengue Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal akut Edema paru dan/atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading pemberian cairan pada masa

perembesan plasma Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik dan perdarahan hebat (DIC, kegagalan

organ multiple) Hipoglikemia/hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok berkepanjangan dan terapi

cairan yang tidak sesuai

Daftar Pustaka1. WHO. Dalam : Comprehensive Guidelines For Prevention And Control Of Dengue and Dengue

Haemorrhagic Fever. South East Asia; 2011.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Internal Publishing