Data Pasien Osteofit

LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. M

b. Umur : 47 tahun

c. Alamat : Desa Balong, Tempuran, Magelang

d. Agama : Islam

e. Nomor RM : 2316.0807.19

f. Tanggal pemeriksaan : Pre operasi : 12 Februari 2013

Post operasi : 13 – 16 Februari 2013

II.2 PEMERIKSAAN PRE OPERASI

a. Anamnesis :

Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada lutut kanan. 2 bulan lalu pasien

mengalami kecelakaan kerja, lutut pasien tertimpa tumpukan plywood. Setelah

kejadian lutut pasien bengkak, nyeri walaupun tidak digerakkan, lututnya “

menggantung”. Pasien kemudian dibawa ke pengobatan alternatif di “sangkal

putung”. Sepulangnya pasien dari pengobatan alternatif pasien merasakan adanya

tonjolan keras seperti tulang pada lutut kanan sebelah dalam, terasa nyeri meskipun

pasien tidak bergerak, lutut pasien tidak bisa ditekuk dan sangat nyeri bila dipaksa

untuk ditekuk. Selama ini pasien menggunakan kruk. Saat berjalan lutut kanan pasien

terasa tidak stabil dan terdengar bunyi “kretek”.

b. Pemeriksaan Fisik

- Status Generalis :

Kesan Umum : Baik, Compos mentis

Tanda vital :

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Laju nafas : 18 x/menit

- Suhu : 37°C

Kepala/leher :

- Rambut : warna rambut hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah

dicabut

- Kepala : mesocephale, sefalhematoma (-)

- Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), deformitas (-)

- Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), deformitas (-)

- Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)

- Lidah : bentuk dan ukuran normal, lidah kotor (-), hiperemis (-),

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax :

- Jantung : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

- Paru : SD Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Abdomen :

- Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus (+), metalic sound (-)

- Perkusi : timpani

- Palpasi : nyeri tekan (-), distensi (-), defans muskular (-)

Ekstremias :

a. Superior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik

b. Inferior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik

- Status Lokalis : Lutut kanan

a. Look : deformitas (+), bengkak (-), terlihat benjolan pada bagian

medial

b. Feel : nyeri tekan (+), pulsasi (+), teraba tonjolan keras pada lutut

sebelah kanan, seperti tulang.

c. Move : passive movement (ROM terbatas)

c. Pemeriksaan Penunjang : foto rontgen sendi lutut kanan (kesan: subluksasi

os patella, irregularitas condylus lateralis dextra suspect osteoarthritis,

displacement joint space tibiofemoral)

d. Diagnosis : osteofit e.c Osteoarthritis + tendinitis MCL tibia proximal

e. Penatalaksanaan :

a. Excisi osteofit

II.3 PEMERIKSAAN POST OPERASI

a. 13 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-1 :

Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-)

Px. Fisik :

Status Generalis : dalam batas normal


Tanda vital :


- Nadi : 80 x/menit


- Suhu : 37°C

Status Lokalis : lutut kanan :

a. Look : bengkak (-), deformitas (-)

b. Feel : nyeri tekan (+), pulsasi bag distal (+)

c. Move : -

Px. Penunjang : -

Penatalaksanaan :

a. Injeksi ketorolac 3 x 30 mg

b. Injeksi pycin 3 x 750 mg

c. Infus RL : D5 = 2 : 1 20-30 TPM

b. 14 Februari 2013 Post Operasi Hari ke-2 :


Px. Fisik :



Tanda vital :


- Nadi : 72 x/menit


- Suhu : 36,5°C

Status Lokalis : lutut kanan :

a. Look : bengkak (-), deformitas (-)

b. Feel : nyeri tekan mulai berkurang dibandingkan hari sebelumnya, pulsasi

bag distal (+)

c. Move : -

Px. Penunjang : -

Penatalaksanaan :

a. Terapi lanjut

b. Tidak boleh mobilisasi (fleksi lutut)

c. 15 Februari 2013 Post Operasi Hari ke-3 :


Px. Fisik :



Tanda vital :


- Nadi : 80 x/menit


- Suhu : 36,5°C

Status Lokalis : a/r bahu kanan :

Look : bengkak (-), deformitas (-)

Feel : nyeri tekan berkurang dibandingkan hari sebelumnya, pulsasi bag distal

(+)

Move : -

Px. Penunjang : -

Penatalaksanaan :

c. Terapi lanjut

d. 15 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-4 : (boleh pulang)

Anamnesis : nyeri post op (-), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-)

Px. Fisik :



Tanda vital :


- Nadi : 84 x/menit


- Suhu : 36,5°C

Status Lokalis : a/r bahu kanan :

Look : bengkak (-), deformitas (-)

Feel : nyeri tekan minimal, pulsasi bag distal (+)

Move : active movement

Px. Penunjang : -

Penatalaksanaan : Pasien menjalani terapi rawat jalan

a. Ciprofloxacin 2 x 50 gr PO

b. Asam mefenamat 2 x 500 mg PO

c. Vitamin C 2 x 200 mg PO

d. Glukosa

Data Pasien Osteofit

Documents

Transcript of Data Pasien Osteofit