8/3/2019 Data Dplh Gudang Sawit

1/4

DATA DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUPUSAHA DAN/ATAU KEGIATAN GUDANG SAWIT

1. Fotocopy seluruh perijinan

2. Fotocopy akta pendirian peerusahaan

3. Fotocopy akta tanah

4. Fotocopy rekening air

5. Fotocopy rekening listrik

6. Fotocopy ktp penanggung jawab

7. fotocopy npwp pemilik

8. Status tanah: a. Milik sendiri b. Sewa c. Lain2

9. Luas areal tanah : ............m2; panjang .....m ; lebar ...... m2

10.Luas bangunan Kantor..... m2 ; panjang .....m ; lebar .......... m2a. Luas Ruang direktur ......m2

a.1. Jumlah meja.... unit

a.2. Jumlah kursi..... unit

a.3. Jumlah AC ........ unit

a.4. Jumlah Televisi ....... unit

a.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

a.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

b. Luas Ruang administrasi ........m2

b.1. Jumlah meja.... unit

b.2. Jumlah kursi..... unit

b.3. Jumlah AC ........ unit

b.4. Jumlah Televisi ....... unit

b.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

b.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

c. Luas Ruang Keuangan ..........m2

c.1. Jumlah meja.... unit

c.2. Jumlah kursi..... unit

8/3/2019 Data Dplh Gudang Sawit

2/4

c.3. Jumlah AC ........ unit

c.4. Jumlah Televisi ....... unit

c.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

c.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

d. Luas Ruang Pertemuan........m2

d.1. Jumlah meja.... unit

d.2. Jumlah kursi..... unit

d.3. Jumlah AC ........ unit

d.4. Jumlah Televisi ....... unit

d.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

d.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

e. Luas Ruang Lain2 ..........m2

e.1. Jumlah meja.... unit

e.2. Jumlah kursi..... unit

e.3. Jumlah AC ........ unite.4. Jumlah Televisi ....... unit

e.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

e.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

11. Luas Ruang pos jaga ........ m2

a.1. Jumlah meja.... unit

a.2. Jumlah kursi..... unit

a.3. Jumlah AC ........ unit

a.4. Jumlah Televisi ....... unit

a.5. Jumlah Lemari Buku/ arsip/ lain2 ...... unit

a.6. Jumlah Peralatan elektronik lainnya ...... unit

8/3/2019 Data Dplh Gudang Sawit

3/4

12.Jumlah Area Bongkar Muat....... unit

13.Luas Area bongkar muat ............m2

14.Luas bangunan timbang ............ m2

15.Luas bengkel ............. m2

16.Luas ruang penyimpan limbah B3 ( oli, batere dan bahan berbahaya dan

beracun lainnya)

17.Volume tangki penyimpan bahan bakar bensin ..... liter

18.Volume tangki penyimpan bahan bakar solar ........ liter

19.Jumlah kamar mandi ........ unit

20. Luas kamar mandi ...... m2

21.Luas dapur ........ m2

22.Luas area tidak terbangun yang tidak dapat menyerap air (disemen) ..... m223.Luas area ruang terbuka hijau m2 (taman, lahan tertanam pepohonan)

24. Kapasitas listrik PLN yang digunakan ...... .KVA

25.Jumlah Genset yang digunakan .... unit

a. Kapasitas genset .... KVA

b. Merk Genset ............

26.Debit air per hari yang digunakan ........ m3

27.Luas IPAL yang dimiliki ......m228.Volume IPAL yang dimiliki ......... m3

29.Jumlah Sumur Resapan ....... unit

30.Volume Sumur Resapan ..... m3

31.Rata-rata kapasitas bongkar muat per hari ....... ton (perkiraan)

32.Rata rata lalu lintas truk pengangkut buah sawit yang masuk ...... unit

(perkiraan)

33.Rata rata lalu lintas kendaraan lainnya yang masuk (pegawai dan pengunjung)

34.Jumlah Kendaraan yang dimiliki ..... unit

a. Truk ...... unit

b. Mobil dinas .... unit

c. Roda dua ...... unit

d. Alat berat lainnya ..... unit

8/3/2019 Data Dplh Gudang Sawit

4/4

32. Jumlah oli bekas yang dihasilkan dari perawatan mesin kendaraan per bulan

atau per tiga bulan ........ liter ( pilih periode)

33. Jumlah pegawai :

a. Direktur ....... orang

b. Manager ......... orang

c. Supervisor ........... orang

d. Administrasi .... orang

e. Keuangan .. orang

f. Tenaga Bongkar Muat ..... orang ( pegawai tetap, harian, bulanan, kontrak,

lainnya)

g. Operator Timbang ...... orang

h. Mandor ......... orangi. Keamanan ....... orang

j. Pembantu .......... orang

k. Lainnya ....... orang , jelaskan :

34. Jam kerja ..........

35. Jaminan sosial tenaga kerja karyawan (Jamsostek, ASTEK, Asuransi, lainnya;

pilih)

36. Jumlah Sumur Bor ....... unit37. Daya pompa yang digunakan ..... Watt

38. Jumlah Racun api:

a. lebih dari 5 kg ..... unit

b. kurang dari 5 kg ....... unit