Danar Visbes Jumat 28-8-2015

Nama : Danar Fahmi SudarsonoNIM : 1518012121

No NAMA/USIA/(L/P)

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI

1. Ma’aruf Pribadi / 57 tahun / L

Ruang SOKA 2

Nyeri di epigastrium.

Os mengeluh nyeri (+) perut di ulu hati, sejak ±1 minggu yll. Batuk (+) berdahak.

Mual (+), muntah (+)

Demam (+)

Lemah badan (+)

R/ Opname (+)R/ Endoskopi (+) terdapat luka pada lambungR/ DM (+)

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD :130/90 mmHgN : 100x/mntRR : 20x/mntT : 36,5° C

KepalaNormocepMata :CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : Ic terabaPpxs: sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoVf ka=ki

AbdomenI : supel, simetrisP : NT (+) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-)A : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-Reflek -/-

25 Agustus 2015

Leukosit : 8,73Eritrosit : 6,05 ↑Hb : 14,4Ht : 43,4%MCV : 71,8MCH : 23,8MCHC : 33,2Trombosit : 317.000

26 Agustus 2015GDS : 388

27 Agustus 2015GDS : 294

Ulcus Pepticum

DD:- Gastropati Erosif- Cushing Syndrome

- IVFD RL 15 tpm- Inj. Ceftriaxon 2x1- Inj. Ranitidin 2x1- Inj. Ondansentron 2x1- M. Prednison 2 x 1- PCT 2 x 1- Amlodipin 1 x 5 mg pc- Metformin 2 x 500 mg

2. Wiji / 74 Nyeri (+) di ulu Os datang dengan KU: tampak sakit ringan 25 Agustus 2015 Decomp cordis - IVFD RL 20 tpm

tahun / P

Ruang SOKA 2

hati keluhan nyeri (+) perut bagian ulu hati. Tidak bisa makan. Seluruh badan terasa kaku. Perut terasa panas. Kadang kepala pusing terasa berkunang-kunang.Mual (+), muntah (-)

R/ HT (+)R/ DM (+)

KS : compos mentisTD : 160/100 mmHgN : 96 x/mntRR : 24 x/mntT : 36°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP ?

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P: sonor/sonor, batas jantung A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : datar, supel, simetrisP : NT (+) Epigastrium, hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-)A : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-, reflek -/-

Darah LengkapLeukosit : 5,5Eritrosit : 4,22Hb : 11,8Ht : 35,3%MCV : 83,6MCH : 28,0MCHC : 33,4Trombosit : 131.000 ↓GDS : 131 ↑

26 Agustus 2015

CT Scan Thorax- Oedem pulmonum interstisial ringan- Pembesaran mediastinum medis bilateral e.c Cardiomegali- Aortosclerosis

27 Agustus 2015

EKGRight ventrikel hipertrofiRight AxisRBBB

HHD+Colic renal *

- Spironolacton 1 x 25- Inj. Omeprazol 1x1- Sohobion 1 x 1- Propanolol 2 x 1

3. Suyatmi / 62 tahun /

Nyeri (+) di ulu hati.

Os mengeluh nyeri (+) yang berpindah

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentis

25 Agustus 2015 AsitesESRD

- Pro. Punksi- Remflon

P

Ruang SOKA 2

dari punggung ke perut dan tangan dan kaki. Badan lemas setelah HD di RSAM. Sesak nafas kambuhan.

R/ HD rutin di RSAMR/ Puncture acites (+)

TD : 140/70 mmHgN : 86 x/mntRR : 22x/mntT : 35,9°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), JVP N

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : CembungP : NT (+) perut kiri dan pinggang, hepar (-), spleen (-), Shifting dullness (+)P: DullA : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

Leukosit : 14,6Eritrosit : 3,96Hb : 11,7 ↑Ht : 33,3%MCV : 84,1MCH : 29,5MCHC : 35,1Trombosit: 170.000GDS: 97.000

- Furosemid 40 mg iv- Bicnat 2 x 1- As. Folat 2 x 1

4. Jainuri / 55 tahun / L

Ruang GEH

Nyeri (+) di ulu hati

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut bagian atas, dirasakan sejak 4 hari yll. Nafsu makan menurun.Mual (+) muntah (-) demam (-)BAK (+) berwarna kuning pekat. BAB (+) normal.

R/ maag

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 76x/mntRR : 20x/mntT : 36,6°C

KepalaMata : CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, cembung, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : datar, P : NT (+) epigastrium, hepar tidak teraba, splen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


25 Agustus 2015

Darah RutinLeukosit : 5,7Eritrosit : 4,79Hb : 12,9Ht : 38,8%MCV : 84,3MCH : 28,9MCHC : 33,2Trombosit : 140.000GDS: 96

Fungsi HatiSGOT: 528 ↑SGPT: 478 ↑

HBsAg : Reaktif

Hepatitis BGERD

- Infus 20 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Curcuma 3 x 1 pc

5. Kusrini / 44 tahun /

Penurunan kesadaran dan

Os datang dengan keluhan penurunan


26 Agustus 2015 Colic renal e.c Nefrolitiasis

- Bedrest- Infus RL 20 tpm

P

Ruang SOKA 2

keringat dingin. kesadaran disertai muntah (+), keringat (+) dingin setelah memgkonsumsi obat-obatan (Ciprofloxacin, ranitidine, Ersodeox) dari RS. Keluhan dirasakan sejak kemarin.

R/ Nefrolitiasis

TD : 120/80 mmHgN : 80x/mntRR : 24x/mntT : 36°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : datar, lemas, simetrisP : NT (-) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Darah RutinLeukosit : 8,34Eritrosit : 4,3Hb : 13Ht : 36,8%MCV : 87,3MCH : 30,2MCHC : 35,3Trombosit : 202.000GDS : 89

- Ranitidin 2x1- Ondansentron 2 x 1- Ketorolac 2 x 1- Batngin 3 x 1

6. Tumiyem / 46 tahun /

Luka dan bengkak pada

Os datang dengan keluhan kaki bengkak


Leukosit :7,1Eritrosit : 4,19

DM tipe IISelulitis cruris

Edukasi InsulinGabapentin 2 x 1

P

Ruang ENDO

kedua kaki. sudah 2 minggu, kedua telapak kaki lepuh karena direndam di air panas. Mata berkunang-kunang, nafsu makan menurun.Demam (-) mual (-) muntah (-)

R/ DM

TD : 120/8 0 mmHgN : 80x/mntRR : 20 x/mntT : 36,2°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran tiroid (-), JVP N


AbdomenI : supel, simetrisP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas KakiEdema +/+Ulkus +/+

Hb : 12,4Ht : 35,0%MCV : 83,6MCH : 29,6MCHC : 35,4Trombosit : 254.000GDS : 277 ↑Ureum : 44 Creatinin : 1,48

Neuropati

7. Sainem / 50 tahun /

.Muntah (+) Os datang dengan keluhan muntah lebih


27 Agustus 2015 Obs. Vomitus due to ulcus

- IVFD RL 20 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1

P

Ruang ENDO

dari 10x sejak kemarin malam, dan nyeri kepala.

Nyeri?

TD : 130/80 mmHgN : 87x/mntRR : 20x/mntT : 35,9°C



AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Darah RutinLeukosit : 11,6Eritrosit : 4,66Hb : 12,8Ht : 37,7 %MCV : 80,8MCH : 27,5MCHC : 34,0Trombosit : 206.000GDS : 113

pepticum - Inj. Ondansentron 2 x 1- PCT 3 x 50 mg- Sucrafat 3 x 1

8. Lili / 17 tahun / P

Nyeri di perut bagian ulu hati.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati,

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 100/60 mmHg

27 Agustus 2015

Darah Rutin

Ulcus Peptikum - IVFD RL 20 tpm- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1

Ruang ENDO

pusing (+), mual (+), muntah (+) lebih dari 3x.

R/ sering pingsan, HMP

N : 88x/mntRR : 20x/mntT : 37°C



AbdomenI : SupelP : NT (+), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)


Leukosit : 7,0Eritrosit : 5,0Hb : 14,1Ht : 42,4 %MCV : 84,7MCH : 28,2MCHC : 33,3Trombosit : 201.000GDS : 98

- PCT 3 x 50 mg- Sucrafat 3 x 1

9. Partinem / 73 tahun / P

.Muntah (+) Os pasien dr. Ronald dengan tumor intra abdomen pro CT-Scan dengan kontras.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 140/80 mmHgN : 96x/mnt

27 Agustus 2015

Darah RutinLeukosit : 21,48

Tumor Intra Abdomen

- Bedrest- Infus D 5 %- Pro CT-Scan abdomen dengan kontras

RR : 28x/mntT : 36,3°C





Eritrosit : 3,45Hb : 9,5 Ht : 27,5 %MCV : 83,1MCH : 27,5MCHC : 34,5Trombosit : 276.000GDS: 265

Ureum : 38Creatinin : 0,89

(dibandingkan dengan yang lama)

10. Supriyanto / 73 tahun / L

Nyeri perut (+) KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 140/90 mmHgN : 96x/mntRR : 28x/mnt

27 Agustus 2015

Darah RutinLeukosit : 21,48Eritrosit : 3,45

CholelitiasisBatu ginjalCKD

- Bedrest- Infus D 5 %- Cernevit 2 x 1- Ceftriaxone 2 x 1 iv- Ondansentron 2 x 1

T : 36,3°C





Hb : 9,5 Ht : 27,5 %MCV : 83,1MCH : 27,5MCHC : 34,5Trombosit : 276.000GDS: 265

Ureum : 38Creatinin : 0,89

-

Ketorolac 2 x 1 iv

Danar Visbes Jumat 28-8-2015

Documents

Transcript of Danar Visbes Jumat 28-8-2015