DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA · DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA Nama KK : Nursam. Tempat/tgl...

4

Transcript of DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA · DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA Nama KK : Nursam. Tempat/tgl...

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Nama KK : Nursam.Tempat/tgl lahir : Surabaya, 10 Desember 1962.Jenis kelamin : Pria.Alamat : Jl. Banteng No.35/Block P-3.Pekerjaan : Karyawan PT.Pupupk Kaltim.No. KTP/kartu pelajar : 03.1001/0614/112005.Hubungan keluarga : Kepala keluarga.Telpon/HP : 0548-27232/08125353656.E-mail : -

Nama : Aina Lailatul Fitriyah.Tempat/tgl lahir : Blitar, 15 April 1973.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.No. KTP/kartu pelajar : 03.1001/0614/112005.Hubungan keluarga : Istri.Telpon/HP : 0548-27232.E-mail : -

Nama : Ainur Mansururi Fadli.Tempat/tgl lahir : Bontang, 03 Juli 1991.Jenis kelamin : Pria.Pekerjaan : Pelajar.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak I.Telpon/HP : 0548-27232.E-mail : -

Nama : Ainur Riski Rifaldi.Tempat/tgl lahir : Bontang, 06 Nopember 1995.Jenis kelamin : Pria.Pekerjaan : PelajarNo. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak II.Telpon/HP : 0548-27232.E-mail : -

Nama : Sherla Puspa Andina.Tempat/tgl lahir : Bontang, 08 Maret 2003.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : -No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak III.Telpon/HP : 0548-27232.E-mail : -

No. Rumah : 35

Block : P-3

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Nama : Sherli Puspa Andini.Tempat/tgl lahir : Bontang, 08 Maret 2003.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : -No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak IV.Telpon/HP : 0548-27232.E-mail : -

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :