7/21/2019 Daftar Isi

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-isi-56d96e09ecda9 1/4

ii

DAFTAR ISI

HalKATA PENGANTAR .................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

A.  Latar Belakang Rekam Medis ............................................ 1

B.  Ruang Lingkup ................................................................... 51.  Falsafah Rekam Medis ................................................. 5

2.  Pengertian Rekam Medis ............................................. 6

3.  Tujuan Rekam Medis .................................................. 64.  Visi dan Misi Rekam Medis ........................................ 7

C.  Batasan Operasional ........................................................... 8

D.  Landasan Hukum ............................................................... 91.  Aspek Persyaratan Hukum ........................................... 11

2. 

Pemilikan Rekam Medis .............................................. 113. 

Kerahasiaan Rekam Medis........................................... 13

4.  Peretujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ......... 155.  Pemberian Iinformasi Kepada Orang/Badan Yang

Mendapat Kuasa ........................................................... 176.

 

Rekam Medis Di Pengadilan ....................................... 20

BAB II STANDAR KETENAGAAAN ............................................... 22A.  Kualifikasi Sumber Daya Manusia .................................... 22

B.  Distribusi Ketenagaan ........................................................ 23

C.  Struktur Organisasi ............................................................ 25

D.  Uraian Tugas ...................................................................... 26a.

 

Kepala Bagian Rekam Medis ....................................... 26

 b.  Pelaksana Urusan Assembling Rekam Medis .............. 26

c.  Pelaksana Urusan Koding Rekam Medis ..................... 26d.  Pelaksana Urusan Indeksing Rekam Medis ................. 27

e.  Pelaksana Urusan Filling Rekam Medis ...................... 27

f.  Pelaksana Urusan Laporan Rekam Medis ................... 27g.  Pelaksana Urusan TPPRJ Rekam Medis ...................... 27

h.  Pelaksana Urusan TPPRI Rekam Medis ...................... 28

E.  Uraian Jabatan .................................................................... 28

a.  Uraian Jabatan Ka. Instalasi Rekam Medis ................. 28 b.  Uraian Jabatan Petugas Penerima Pasien ..................... 32

c. 

Uraian Jabatan Mengentry Data Rekam Medis ........... 36d.  Uraian Jabatan Pengarsipan Rekam Medis .................. 39

e.  Uraian Jabatan Pengolah Klasifikasi Medis

(Coding ICD) ............................................................... 42

f.  Uraian Jabatan Statistik Kegiatan Medis (Pelaporan).. 45g.  Uraian Jabatan Analisis Rekam Medis ........................ 47

BAB III ORGANISASI REKAM MEDIS ............................................ 50I. Keberadaan Instalansi Rekam Medis ................................. 50

II Panitia Rekam Medis / Sub Komite Medis ........................ 50

1.  Tanggung Jawab .......................................................... 502.

 

Keanggotaan ................................................................ 51

3.  Tata Kerja ..................................................................... 51

4.  Hubungan Kerja ........................................................... 52III. Denah & Standar Fasilitas ................................................. 54

A.  Denah Ruang Instalasi Rekam Medis Rawat Inap ....... 54

B.  Denah Ruang Filling (Penyimpanan) InstalansiRekam Medis Rawat Inap ............................................ 54

7/21/2019 Daftar Isi

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-isi-56d96e09ecda9 2/4

iii

C.  Denah Ruang TPPRJ & Filling (Penyimpanan)

Instalansi Rekam Medis Rawat Jalan........................... 55

D.  Standar Fasilitas Instalansi Rekam Medis ................... 55

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ......................................... 57A.  Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalansi Rawat Jalan

(Registrasi) ......................................................................... 57

A.  Fungsi Pelayanan Pendaftaran Pasien Di InstalansiRawat Jalan (Registrasi)............................................... 58

B.  Tugas Pokok Instalansi Rawat Jalan (IRJ) Dalam

Pelayanan Rekam Medis .............................................. 59C.  Deskripsi Kegiatan Pokok ............................................ 59

D.  Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 60

E.  Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 60B.  Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalansi Rawat Inap

(Admission) ........................................................................ 61A. 

Fungsi Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalansi

Rawat Inap (Admission) .............................................. 61B.  Tugas Pokok URI Dalam Pelayanan Rekam Medis .... 61

C.  Deskripsi Kegiatan Pokok RM Di Unit Rawat Inap .... 61D.

 

Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 62

E.  Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 63

C.  Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalansi GawatDarurat ............................................................................... 63

A.  Fungsi Pelayanan Pendaftaran Pasien Di Instalansi

Gawat Darurat .............................................................. 63

B.  Tugas Pokok IGD Dalam Pelayanan Rekam Medis .... 63C.

 

Deskripsi Kegiatan Pokok RM Di Instalansi Gawat

Darurat ......................................................................... 64

D.  Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 65E.  Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 66

D.  Pelayanan Rekam Medis Di Instalansi Pemeriksaan

Penunjang (IPP) ................................................................. 66A.  Fungsi Pelayanan Rekam Medis Di Instalansi

Pemeriksaan Penunjang (IPP) ...................................... 66

B.  Deskripsi Kegiatan Pokok ............................................ 66

C.  Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 67D.  Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 67

E. 

Pelayanan Rekam Medis Bagian Assembling ................... 67A.  Fungsi Assembling ....................................................... 67

B.  Tugas Pokok Assembling ............................................ 67

C.  Deskripsi Kegiatan Pokok Fungsi Assembling ............ 68

D.  Informasi Yang Diperlukan ......................................... 68E.  Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 69

F.  Pelayanan Rekam Medis Bagian Pengkodean dan

Pengindeks ......................................................................... 69A.  Fungsi Koding & Indeksing ......................................... 69

B.  Tugas Pokok Koding & Indeksing ............................... 69

C.  Deskripsi Kegiatan Pokok Koding & Indeksing .......... 70D.

 

Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 70

E.  Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 70

G.  Pelayanan Rekam Medis Bagian Penyimpanan ................. 71A.  Fungsi Filling ............................................................... 71

B.  Tugas Pokok Filling ..................................................... 71

C.  Deskripsi Kegiatan Pokok Filling ................................ 72D.

 

Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 72

E.  Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 72

7/21/2019 Daftar Isi

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-isi-56d96e09ecda9 3/4

iv

H.  Pelayanan Rekam Medis Bagian Analising Dan Reporting

A.  Fungsi Analising Dan Reporting ................................. 72

B.  Tugas Pokok Analisisng Dan Reporting ...................... 73C.  Deskripsi Kegiatan Pokok Analising Dan Reporting .. 73

D.  Informasi Dan Catatan Yang Digunakan ..................... 74

E. 

Informasi Yang Diperlukan Manajemen...................... 74

BAB V PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS ........................ 75A.  Sistem Identifikasi Rekam Medis ...................................... 75

1.  Sistem Penamaan ......................................................... 75

B.  Sistem Penomoran Rekam Medis ...................................... 761.  Pemberian Nomor Cara Seri ........................................ 77

2.  Pemberian Nomor Cara Unit........................................ 77

3.  Pemberian Nomor Cara Seri Unit ................................ 77C.  Sistem Penyimpanan Rekam Medis ................................... 78

1. 

Sistem Sentralisasi ....................................................... 782. 

Sistem Angka Akhir ..................................................... 79

3.  Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ............................. 814.  Penunjuk Penyimpanan ................................................ 81

5.  Sampul Pelindung Rekam Medis ................................. 82D.

 

Sistem Pemusnahan Rekam Medis .................................... 82

1.  Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak

Aktif ............................................................................. 82A.  Penyusutan ............................................................. 83

B.  Jadwal Retensi Arsip (JRA) ................................... 83

C.  Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam

Proses Pemusnahan ................................................ 84D.

 

Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis .............. 84

2.  Pemusnahan Arsip ....................................................... 85

E.  Simbol Dan Tanda Khusus ................................................ 86F.  Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis ................ 87

G.  Perekam Kegiatan Pelayanan Medis .................................. 87

1.  Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis ............... 872.  Pencatatan (Recording) ................................................ 88

3.  Berkas Rekam Medis ................................................... 90

a.  Ringkasan Masuk dan Keluar ................................ 91

 b.  Anamnese dan Pemeriksaan Fisik.......................... 92c.  Lembar Grafik ........................................................ 93

d. 

Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, DanPengobatan ............................................................. 93

e.  Catatan Perkembangan ........................................... 94

f.  Catatan Perawat/Bidan ........................................... 94

g.  Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen ............ 95h.  Ringkasan Perawatan Pasien (Resume) ................. 95

4.  Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis ................. 96

5.  Pengolahan Data Medis ............................................... 971.  Perakitan (Assembling) Rekam Medis .................. 97

2.  Koding (Coding) .................................................... 99

3.  Indeksing ................................................................ 100a.

 

Indeks Pasien ................................................... 100

 b.  Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi ........ 101

c.  Indeks Dokter ................................................... 102d.  Indeks Kematian .............................................. 102

6.  Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis .......... 103

1.  Pengeluaran Rekam Medis..................................... 1032.

 

Petunjuk Keluar (Outguide) ................................... 103

3.  Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya .... 104

4.  Distribusi Rekam Medis ........................................ 105

7/21/2019 Daftar Isi

http://slidepdf.com/reader/full/daftar-isi-56d96e09ecda9 4/4

v

BAB VI LOGISTIK ............................................................................... 106

BAB VII KESELAMATAN KERJA ...................................................... 107

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...................................................... 109

BAB IX PENUTUP ................................................................................ 111