CUSHING SYNDROME

I. PENDAHULUANOrgan endokrin adalah salah satu faktor pengendali metabolisme yang paling penting. Organ-organ tersebut menghasilkan zat yang bersifat kimiawi yang mengawasi kesehatan tubuh. Salah satunya adalah kelenjar adrenal yang merupakan gabungan dua kelenjar dengan asal dan fungsi yang berbeda. Kedua bagian tersebut membentuk korteks dan medula adrenal. Korteks adrenal menghasilkan banyak hormon steroid, dan yang terpenting adalah kortisol, aldosteron, dan androgen, sedangkan medula adrenal menghasilkan katekolamin. Penyakit-penyakit kelenjar adrenal menyebabkan endokrinopati seperti syndrome cushing, penyakit Addison, hiperaldosteronisme, dan sindrom hyperplasia adrenal kongenital.Syndrome Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari tingginya kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemeberian dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price; Patofisiolgi, Hal. 1088)Dalam satu juta penduduk terdapat kurang 0,7-2,4% penderita syndrome cushing per tahunnya. Syndrome Cushing yang disebabkan oleh tumor adrenal atau hipofisis banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria (5:1). Penyakit ini banyak terjadi pada umur 25 dan 40 tahun.Karena seringkali terlambat disadari dan dapat menimbulkan suatu kegawatdaruratan, kami ingin membahas mengenai syndrome cushing.

II. PATOGENESISACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenaldan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis;Kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya;Sejumlah besar neoplasma dapat meyebabkan sekresi ektopik ACTH;Jenis sidrom cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan hipofisis atau ektopik, seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.

III. GEJALA Berat badan naik, terutama di sekitar perut dan punggung bagian atas; Kelelahan yang berlebihan; Otot terasa lemah; Muka bulan (moon face); Edema (pembengkakan) kaki; Tanda merah/pink pada kulit bagian paha, pantat, dan perut; Depresi; Periode menstruasi pada wanita yang tidak teratur; Osteoporosis spinal atau fraktur spontan vertebra.

IV. TANDA-TANDABanyak tanda dan gejala sindrom cushing, karena kerja glukokortikoid. Mobilisasi jaringan ikat suportif perifer menyebabkan kelemahan otot dan kelelahan, osteoporosis, striae kulit, dan mudah terjadi perdarahan di bawah kulit. Osteoporosis bisa menyebabkan kolapsnya korpus vertebra dan tulang lain. Peningkatan glokonogenesis hati dan resistensi insulin dapat mentebakan gangguan toleransi glukosa. Hiperkortisolisme memicu penumpukan jaringan adipose di tempat-tempat tertentu, khususnya di wajah bagian atas ( menyebabkan moonface), daerah antara kedua tulang belikat (buffalo hump) dan mesenteric (obesitas badan). Alasan distribusi penumpukan adipose pada tempat tertentu belum di ketahui, tetapi berhubungan dengan resistensi insulin dan atau peningkatan kadat insulin. Wajah tampak pletorik, tanpa disertai peningkatan kadar sel darah merah. Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional, mudah tersinggung dan emosi labil. Pada wanita peningkatan kadar androgen adrenal dapat menyebakan timbulnya jerawat, hirsutis, oligomenore atau amenore.(harrison)Akibat kelebihan kadar steroid dapat menimbulkan gejala dan tanda yang tidak dapat dibedakan dari gejala dan tanda sindrom metabolik, misalnya obesitas, hipertensi dan diabetes sehingga kurang membantu dalam diagnosis hiperkortisolisme. (EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY (2010) Cushings syndrome guideline). Sebaliknya tanda tanda mudah terjadi perdarahan, striae yang khas, miopati, dan virilisasi ( meskipun tidak sering) lebih khas pada sindom cushing.Pada sindrom cushing iatrogenik kadar kortisol plasma dan urin meningkat. Kadang kadang hipokalemia, hipokloremia dan alkalosis metabolik dijumpai terutama dengan produksi ACTH ektopik.(harrison).

V. KRITERIA DIAGNOSISProblem diagnostik utama adalah membedakan pasien dengan sindrom cushing ringan dari hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai pseudo-Cushing. Keadaan ini bisa mempunyai ganbaran sindrom Cushing, termasuk peninggian kortisol bebas urin, termasuk gambaran gangguan sekresi kortisol diurnal, dan gangguan supresi kortisol setelah tes supresi deksametason tengah malam.Studi paling definitif yang ada untuk membedakan sindrom Cushing ringan dari sindrom pseudo- Cushing adalah penggunan tes supresi deksametason diikuti dengan stimulasi CRH ( Cortocotropin Releasing Hormone). Diagnosis sindrom Cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali diagnosis ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk mnentukan etiologi.( harrison). Pengujian skrining lini pertama1. Uji urinary free cortisol (UFC) 24 jamBrbeda dengan kadar kortisol dalam plasma yang mengukur kadar kortisol total, baik yang terikat atau yang tidak, pemeriksaan urin 24 jam tidak terpengaruh factor factor yang mempengaruhi kadar globulin pengikat kortikosteroid.Karena ada kemungkinan hiperkortisolisme intermiten, jika kecurigaan tinggi dan hasil pertama adalah normal maka perlu dillakukan pemeriksaan sebanyak tiga kali. Jika hasil dari tiga kali pemeriksaan adalah normal maka bukan sindrom Cushing.Peningkatan kortisol urinary yang lebih ringa dapat terjadi pada kecemasan kronis, depresi dan alkoholismeyang semuanya dikenal sebagai pseudo Cushingdan pada kehamilan normal.kortisol urin tidak dapat mengidentifikasi sindrom Cushing subklinis.2. Dexamethasone suppression tests (DST) dosis rendah Uji ini digunakan untuk membedakan sindrom Cushing dari orang normal. DST dosis rendah malam hari (1 mg) terdiri dari asupan oral 1 mg deksametason antara jam 11 dan 12, diikuti pengukuran kortisol plasma puasa antara jam 8 dan jam 9 keesokan harinya.kriteria awal kadar normal adalah 5 g/dl (138 nmol/liter). Baru baru ini nilai cut off diturunkan sampai 1,8 g/dl (50 nmol/liter). Meskipun demikian spesifitas uji ini terbatas, karena kemungkinana adanya misklasifikasi pasiem dengan CBG penyakit akut dan kronis atau sindrom pseudo Cushing. Kadang pada orang sehat juga gagal menekan kadar kortisol ke nilai tersebut. Pemberian 2 mg DST selama 2 hari adalah cara lain untuk melakukan tes.

3. Kortisol Salivari pada Tengah MalamKonsentrasi kortisol dalam saliva berkorelasi dengan kortisol plasma bebas, terlepas dari kecepatan aliran saliva, dan stabil pada suhu kamar selama satu minggu. Rentang nilai referensi normal, bergantung pada alat pemeriksaan dan harus divalidasi pada tiap laboratorium. Tes ini dilakukan pada penghujung malam sekitar jam 23.00.

Pengujian skrining lini kedua1. Ritme Sirkardian Kortisol Plasma Tengah MalamPasien dengan sindrom Cushing sering memiliki konsentrasi serum kortisol di pagi hari di dalam atau sedikit di ats rentang normal, tetapi tidak memiliki ritme sirkadian yang normal (7,5 mg/dl, 207 nmol/ L).

2. DST dosis rendahDalam DST dosis rendah selama 2 hari, pasien menggunakan deksametason 0,5 mg oral setiap 6 jam. Urin dikumpulkan untuk UFC pada 2 hari baseline dan pada hari kedua pemberian deksametason. Atau sebagai alternatif, kortisol serum diukur pada jam 9 dan 48 jam setelah dosis pertama. Respon normal meliputi penurunan UFC menjadi kurang dari 10 mg (27nmol) per 24 jam pada hari kedua pemberian deksametason. Atau kortisol plasma menjadi kurang dari 1,8 mg/dl (50 nmol/liter), pada pagi hari setelah dosis terakhir deksametason. (ethical digest, (EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY (2010) Cushings syndrome guideline))