MAKALAH

CASE 6 “SINDROM CUSHING”

BLOK EMS

oleh:

TUTORIAL D3

1. Allya Inayatul R 131.0211.003

2. Tira Kurniati 131.0211.025

3. Kartika Yulianti 131.0211.028

4. Ryantino Irdan 131.0211.058

5. Yuliawitri 131.0211.063

6. Jeanne d’Arc Dyanchana 131.0211.076

7. Tania Agustini 131.0211.124

8. Muhammad Afif Juliandi 131.0211.136

9. Nida Nabila Rahmah 131.0211.157

10. Sendy Widyadiandini 131.0211.187

11. Tiara Ayu Pertiwi 131.0211.201

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

JAKARTA

2014

ii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi umatnya.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah case

“Endokrinologi”. Tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marlina, selaku tutor

kami, yang telah memberikan bimbingan dan arahan sehingga makalah ini dapat diselesaikan

tepat pada waktunya.

Makalah ini adalah sebuah intisari dari hal-hal yang telah kita pelajari selama tutorial

berlangsung. Makalah ini dibuat agar kita dapat mengerti lebih dalam tentang bahasan kita

dalam tutorial dan sebagai acuan pembelajaran bagi kita semua.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kritik dan saran

yang membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat

diambil hikmahnya. Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 01 april 2014

Penyusun

iii

LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing Tutorial

dr. Marlina Dwiastuti, M.Kes

Ketua Sekretaris

Tira Kurniati M.Afif JuliandiNRP 131.0211.025 NRP 131.0211.136

iv

DAFTAR ISIKATA PENGANTAR................................................................................................................................. ii

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................................................... iii

CASE......................................................................................................................................................1

LEARNING PROGRESS REPORT...............................................................................................................5

PROBLEM...........................................................................................................................................5

HIPOTESIS..........................................................................................................................................5

I DONT KNOW....................................................................................................................................5

BASIC SCIENSE.......................................................................................................................................7

ANATOMI ADRENAL...........................................................................................................................7

EMBRIOlOGI......................................................................................................................................8

HISTOLOGI.........................................................................................................................................8

HORMON KORTEKS DAN MEDULA ADRENAL........................................................................................9

Sindrom Cushing..................................................................................................................................17

Definisi.............................................................................................................................................17

Klasifikasi.........................................................................................................................................17

Etiologi.............................................................................................................................................18

Epidemiologi....................................................................................................................................18

Patogenesis......................................................................................................................................19

Patofisiologi.....................................................................................................................................20

Gejala Klinis.....................................................................................................................................21

Tata laksana.....................................................................................................................................21

Prognosis.........................................................................................................................................21

HIPOADRENAL.....................................................................................................................................22

INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL PRIMER (ADDISON)......................................................................22

EPIDEMIOLOGI ADDISON.................................................................................................................22

ETIOLOGI ADDISON..........................................................................................................................22

GAMBARAN KLINIS ADDISON..........................................................................................................24

Pemeriksaan fisik.............................................................................................................................26

Patofisiologi.....................................................................................................................................27

Terapi insufisiensi adrenokortikal....................................................................................................28

Tujuan..........................................................................................................................................28

Terapi rumatan............................................................................................................................29

PROGNOSIS......................................................................................................................................30

v

Sindrom Conn......................................................................................................................................31

DEFINISI...........................................................................................................................................31

Epidemiologi....................................................................................................................................31

ETIOLOGI.........................................................................................................................................31

FAKTOR RESIKO...............................................................................................................................31

GEJALA KLINIS..................................................................................................................................31

Patofisiologi.....................................................................................................................................32

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG............................................................................................32

KOMPLIKASI.....................................................................................................................................32

TATA LAKSANA................................................................................................................................33

PROGNOSIS......................................................................................................................................33

Feokromositoma.................................................................................................................................34

DEFINISI...........................................................................................................................................34

Epidemiologi....................................................................................................................................34

Etiologi.............................................................................................................................................34

Faktor Resiko...................................................................................................................................34

Gejala Klinis.....................................................................................................................................34

DIFERENSIAL DIAGNOSA..................................................................................................................35

PEMERIKSAAN LAB DAN PENUNJANG.............................................................................................35

KOMPLIKASI.....................................................................................................................................36

Tata laksana.....................................................................................................................................36

Antagonis adrenergik...................................................................................................................36

Operasi Tumor.............................................................................................................................36

PROGNOSIS......................................................................................................................................36

SINDROM ADRENOGENITAL................................................................................................................37

DEFINISI...........................................................................................................................................37

ETIOLOGI.........................................................................................................................................37

GEJALA KLINIS..................................................................................................................................37

PATOLOGI........................................................................................................................................37

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS...............................................................................................................38

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG............................................................................................39

TATALAKSANA.................................................................................................................................39

PROGNOSIS......................................................................................................................................39

1

CASEHalaman 1

Seorang wanita, Ny, Chodariah berumur 57 tahun, dirawat dengan keluhan sakit kepala dan

muntah-muntah. Dari heteroanamnesis didapatkan bahwa 3 hari SMRS penderita merasakan pusing

kumat-kumatan dan mual terus menerus. Makan sedikit-sedikit karena setiap kali makan langsung

muntah tapi tidak ada darah. Selain itu penderita juga merasakan nyeri ulu hati, badan lemah, dan

sulit tidur.

Sejak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluhkan nyeri lutut terutama pagi hari dan untuk

mengatasinya Ny. Chodariah minum jamu sebanyak 3 -4 bungkus perhari. Jamu tersebut dihentikan

total sejak 1 minggu sebelum MRS. Dalam 3 bulan terakhir penderita tampak bertambah gemuk (BB

tidak pernah ditimbang), muka seperti bengkak kemerahan dan banyak jerawat, leher bagian

belakang ampak menonjol (punuk), sering sulit tidur, kulit mudah luka bila digaruk, BAB dan BAK

normal. Riwayat tekanan darah tinggi sejak saru tahun yang lalu tapi tidak pernah minum obat

ataupun kontrol, penyakit DM disangkal dan riwayat minum alkohol dan sedang dalam pengobatan

disangkal serta sudah di menopause.

Instruksi

1. Identifikasi masalah pasien diatas !

2. Hipotesis apa sajayang didapat dari masalah yang ada ?

3. Informasi apa yang dibutuhkan kembali untuk mendiagnosa pasien tsb?

2

Halaman 2

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran kompos mentis

Tanda vital : BP 140/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit, T 36,50C

Status Gizi : BB = 63 kg TB=155 cm

Kepala dan leher : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), edema pada wajah (full moonface),

muka kemerahan (facial plethora), acne (+), pembesaran pada leher

bagian belakang (bufallo hump), sianosis (-), dan pembesaran KGB(-)

Thorax

- Paru-paru : dalam batas normal

- Jantung : dalam batas normal

Abdomen : striae warna keunguan dengan kulit tampak menipis

Ekstreminitas : edema pada kedua kaki (-), pemeriksaan neurologik: normal

Kulit : seluruh badan hiperpigmentasi (-)

Instruksi

1. Apakah dari informasi yang diberikan merubah hipotesis anda?

2. Jelaskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik dan laboratorium ?

3. Apakah masih ada informasi yang dibuutuhkan kembali untuk membuktikan hipotesis anda?

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap:

Hb 13,1 gr/dl

Leukosit 9.600/mm

Trombosit 307.000/mm

- Kadar natrium serum : 137 mEq/L (N : 135-145 mEq/L)

- Kalium serum : 3.8 mEq/L (N: 3.7-5.2 mEq/L)

- KGD puasa : 142 mEq/L (N: 70-110 mEq/L)

- KGD 2jpp : 176 mEq/L (N: <140 mEq/L)

- Fungsi hati:

o SGOT : 41 U/L (N : 7-56 U/L)

o SGPT : 35 U/L (N : 5-40 U/L)

- Fungsi ginjal

o BUN : 38 mg/dl (N: 15-50 mg/dl)

o Serum kreatinin : 1 mg/dl (N : 0.6-1.2 mg/dl)

- Fungsi lipid

o Kolesterol normal : 223 mg/dl (N: <200 mg/dl)

o Trigliserid : 155 mg/dl (N : <150 mg/dl)

- Hasil pemeriksaan kadar kortisol

o Kortisol plasma pagi : 41,4 nmol/L (N: 138-690 nmol/L)

o Urine free kortisol (17-ketosteroid) : 6,6 mg/hari (N: 7-25 mg/hr)

Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras kepala tidak ditemukan tumor di

hipofisis

Instruksi

1. Apa arti dari informasi ini ?

2. Apa yang anda sarankan kepada pasien ?

4

Halaman 3

Akhirnya dr.SpPD mendiagnosis Ny.Chodariah menderita sindrom cushing iatrogenik +

insufisiensi adrenal sekunder + hipertensi. Kemuadian oleh dokter diberikan hidrokortisol inj, ranitin

inj, meloxicam kapsul. Seera timbul perbaikan yang nyata, dilanjutkan dengan metilprednisolon 1x4

mg. Setelah pasien pulang disarankan tetap kontrol dan dosis metilprednison di stop pasien di

berikan golongan glukorkotikoid yang mengandung mineralkortikoid (hidrokortison tablet) selama

seumur hidup.

Instruksi :

1. Apa arti dari infomasi ini ?

2. Apa yang akan anda sarankan kepada pasien ?

5

LEARNING PROGRESS REPORT

PROBLEM♀ Ny. Chodariah, 57 tahun

Ku : Sakit kepala dan mual muntah

KT : Nyeri Ulu hati, badan lemah dan sulit tidur

RPS : 3 hari yang pusing dan mual terus menerus, makan sedikit muntah, tidak darah. 3 bulan

terakhir BB ↑, muka bengkak kemerahan banyak jerawat, leher bagian belakang menonjol,

kulit mudah luka bila digaruk. BAB dan BAK normal

RPD : sejak 1 tahun yang lau, nyeri lutut pada pagi hari dan minum jamu 3-4 bungkus/hari

dihentikan 1 minggu sebelum MRS dan tidak minum obat, tidak DM

Rpsos : tidak minum alkohol, monopouse

HIPOTESIS Syndrom Cushing

o Primer → tumor

o Sekunder → hipofisis

o Eksogen → iatrogenik

Insufisiensi

o Primer (Addison disease)

o Sekunder

Gastritis

I DONT KNOW1. Adrenal

a. Anatomi

b. Embriologi

c. Histologi

d. Fisiologi

2. Hormon yang dihasilkan adrenal (Zona GFR)

a. Sintesis

b. Sekresi

6

c. Metabolisme

d. Transport

e. Mekanisme aksi dan mekanisme kerja

3. Hiperadrenal

4. Hipoadrenal

5. Sindrom conn, feokromatisoma

7

BASIC SCIENSE

ANATOMI ADRENAL• Merupakan organ retroperitoneal yang berwarna kekuningan pada polus superior renal

• Dikelilingi oleh fascia renalis, tetapi dipisahkan dari ginjal oleh casula adiposa

• Gl.Suprarenalis dextra dan sinistra tidak simetris pada sumbu tubuh

• Dextra : lebih inferior, tepat diatas ginjal

• Sinistra : lebih inferior keatas batas medial gnjal kiri

Gl. Suprarenalis dextra

• Berbentuk seperti piramid dan menutupi polus superior ren dextra

• Terletak dibelakang lobus hepatis dexter dan membentang ke medial di belakang vena cava

inferior

• Terletak di posterior pada diaphragma

Gl. Suprarenalis sinistra

• Berbentuk bulan sabit

• Terletak di belang pankreas, bursa omentalis dan gaster

8

• Terletak di posterior diaphragma

perdarahan

LIMF DAN INERVASI

• Aliran limfe

• Nodi aortici laterales

• Persarafan

• Serabut preganglionik simaptis berasal dari n.splanchnicus. Sebagian besar saraf

berakhir pada medulla adrenal. (bagian medulla di regulasi oleh saraf simpatis)

EMBRIOlOGIPada bulan ke II pertumbuhan janin, terjadi perkembangan 2 cikal bakal glandula adrenal

yaitu :

• Corex Adrenal

Terbentuk dari mesoderm intermediet yang mempunyai lokasi di daerahnya disebut Rigi

Urogenitalis. Rigi Urogenitalis juga akan membentuk :

• Gonad dan sebagian Komponen Sistem Urinarius

• Medulla Adrenal

Berkembang dari sel Krista Neuralis yang bermigrasi dari pertumbuhan Neural Tube (Tabung

Saraf). Jadi berasal dari Neuro Ektoderma. Pada saat lahir, adrenal lebih besar daripada adrenal

orang dewasa, dapat menghasilkan 200 mg kortikosteroid per hari. 2 x kadar yang dihasilkan oleh

orang dewasa.

Pada usia ini, suatu lapisan yang dikenal sebagai korteks adrenal fetus atau korteks SEMENTARA

yang membentuk 80% total kelenjar. Berada di antara korteks permanen yang tpis dan medulla yang

kurang berkembang. Korteks adrenal fetus tebal, mengandung korda sel penghasil steroid dibawah

kendali hipofisis fetus. Fungsinya untuk sekresi DHEA sulfat. Setelah lahir, korteks sementara ini

mengalamiinvolusi, sedangkan korteks permanen menyusun ketiga lapisan.

HISTOLOGI• Kedua kelenjar adrenal memiliki berat 8 gr. Tetapi berat dan ukurannya bervariasi sesuai

umur dan keadaan fisiologis seseorang

9

• Masing-masing dibungkus oleh simpai jaringan ikat padat yang mengirimkan septa tipis ke

bagian dalam kelenjar sebagai trabekula

• Struma tda jalinan serat retikular yang menopang sel sekretoris

HORMON KORTEKS DAN MEDULA ADRENAL

1. Hormon Korteks Adrenal

Korteks adrenal memiliki 3 zona:

1. Zona glomerulosa, memproduksi mineralkortikoid (aldosteron)

2. Zona fasikulata, memproduksi glukokortikoid (kortisol) dan sejumlah kecil androgen

3. Zona retikularis, memproduksi androgen dan sejumlah kecil glukokortikoid

a. Sintesis Hormon

Korteks adrenal menyekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis

dari kolesterol. Setelah kolesterol memasuki sel, kolesterol akan dibelah oleh enzim

kolesterol desmolase untuk membentuk pregnenolon.

1. Sintesis Mineralkortikoid (Aldosteron)

• terjadi di zona glomerulosa

10

• regnenolon diubah menjadi progesteron oleh 2 enzim yaitu 3b-hidroksisteroid

dehidrogenase (3b-OHSD) dan D5,4 isomerase.

• progesteron mengalami hidroksilasi membentuk 11-deoksikortikosteron (DOC)

yang merupakan mineralokortikoid aktif (yang menahan ion Na+)

• terjadi hidroksilasi berikutnya membentuk kortikosteron yang mempunyai

aktivitas glukokortikoid dan merupakan mineralokortikoid lemah.

• Kortikosteron diubah menjadi 18-hidroksikortikosteron dengan bantuan enzim 18-

hidroksilase (aldosteron sintase)

• 18-hidroksikortikosteron diubah menjadi aldosteron (konversi 18-alkohol menjadi

aldehid)

2. Sintesis Glukokortikoid (Kortisol)

• Memerlukan 3 enzim hidroksilase pada posisi C17, C21 dan C11. Enzimnya

berturut-turut adalah 17a-hidroksilase, 21-hidroksilase dan 11b-hidroksilase.

• 17a-hidroksilase merupakan enzim retikulum endoplasma halus yang bekerja

pada progesteron atau lebih sering pada pregnenolon.

• 17a-hidroksiprogesteron mengalami hidroksilasi sehingga membentuk 11-

deoksikortisol

• 11-deoksikortisol mengalami hidroksilasi membentuk kortisol.

• 21-hidroksilase merupakan enzim retikulum endoplasma halus sedangkan 11b-

hidroksilase merupakan enzim mitokondria.

3. Sintesis Androgen

• Prekursor androgen yang dihasilkan oleh korteks adrenal adalah

dehidroepiandrosteron (DHEA)

• Produksi androgen adrenal mengalami peningkatan yang mencolok bila

biosintesis glukokortikoid terhambat oleh defisiensi salah satu enzim hidroksilase.

• Sebagian besar DHEA akan dimodifikasi secara cepat lewat penambahan sulfat

dan sekitar separuh dari modifikasi ini terjadi di dalam adrenal sedangkan sisanya

di hati.

• DHEA sulfat merupakan unsur inaktif tetapi pengeluaran gugus sulfat akan

mengakibatkan pengaktifan kembali.

11

• 3b-OHSD dan D5,4 isomerase akan mengubah DHEA androgen yang lemah

menjadi androstenedion yang lebih poten.

• Reduksi androstenedion pada posisi C17 menghasilkan terbentuknya testosteron

(hanya sejumlah kecil)

b. Sekresi Hormon

Hormon steroid adrenal akan dilepas ke dalam plasma setelah dibuat. Kortisol dilepas

secara berkala diatur oleh irama diurnal pelepasan ACTH. Konsekuensinya kortisol

akan mencapai nilai tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore harinya atau awal

malam harinya.

Pengaturan Sekresi Hormon

1. Aldosteron

Sekresi hormon aldosteron diatur oleh sistem renin-angiotensin dan kalium.

Didukung oleh peran natrium dan ACTH.

2. Kortisol

12

Sekresi kortisol diatur oleh ACTH yang dirangsang oleh CRH. Hormon-hormon ini

berhubungan melalui lingkaran umpan balik negatif.

3. Androgen

Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH dan mungkin oleh hormon

hipofisis perangsang-androgen adrenal tapi tidak oleh gonadotropin.

c. Transport Plasma

1. Kortisol

• Kortisol beredar dalam plasma dalam bentuk terikat protein dan dalam bentuk

bebas.

• Protein pengikat utama dalam plasma disebut trans-kortin atau globulin

pengikatkortikosteroid (CBG=Cortocosteroid-binding globulin), CBG diproduksi di

hati

• Kortisol terikat sampai akhirnya terlepas ketika sudah sampai di sel target.

Reseptornya ada di sitosol

2. Aldosteron

Aldosteron tidak memiliki protein pengikat spesifik dalam plasma tapi membentuk

suatu ikatan yang lemah dengan albumin untuk mencapai sel target, dan bekerja

pada reseptor sitosol.

3. Androgen

DHEA dan DHEA sulfat terikat secara lemah dengan albumin darah. Testosteron

terikat kuat dengan sex hormon globulin (SHBG)

d. Metabolisme

1. Aldosteron

• Aldosteron dengan cepat akan dibersihkan dari plasma oleh hati, terjadi karena

hormon ini kurang memiliki protein pembawa dalam plasma darah.

• Hati kemudian membentuk tetrahidroaldosteron 3-glukoronida yang diekskresikan

ke dalam urine.

2. Kortisol

13

• Kortisol dan metabolitnya membentuk sekitar 80% jumlah 17-hidroksikortikoid

dalam plasma (setengahnya beredar dalam plasma dalam bentuk metabolit

dihidrodan tetrahidro-), 20% sisanya terdiri atas kortison dan 11-deoksikortisol.

• Semua senyawa tersebut dimodifikasi melalui proses konjugasi dengan glukuronida

dan sebagian kecil dengan sulfat.

• Modifikasi ini terutama terjadi di hati dan membuat molekul steroid yang bersifat

lipofilik bisa larut air dan dapat diekskresikan.

• Pada manusia sebagian besar steroid terkonjugasi yang memasuki intestinum lewat

ekskresi bilier akan diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik.

• Sekitar 70% steroid terkonjugasi akan diekskresikan ke dalam urine, 20% keluar

dalam bentuk feses dan sisanya keluar melalui kulit.

2. Androgen

Androgen diekskresikan sebagai senyawa 17-keto- tetapi hati akan mengubah sekitar

50% dari jumlah testosteron tersebut menjadi androsteron dan etiokolanolon

e. Mekanisme Seluler Kerja

1. Aldosteron

• Aldosteron mudah berdifusi ke dalam sel2 epitel tubulus ginjal

• Si dalam sitoplasma, aldosteron berikatan dengan protein reseptor spesifik

• Kompleks reseptor-aldosteron (produk) berdifusi ke inti sel, membentuk beberapa

jenis RNAm

• RNAm berdifusi kembali ke sitoplasma, menuju ribosom membentuk protein

2. Kortisol

• Interaksi dengan reseptor sel target—difusi

• Di dalam sel, berikatan dengan reseptor protein dan kompleks hormon-reseptor

kemudian berinteraksi dengan urutan DNA pengatur spesifik—elemen respons

glukokortikoid

• Glukokortikoid meningkatkan/menurunkan transkripsi banyak gen untuk

mempengaruhi sintesis RNAm untuk protein yang memerantarai berbagai

pengaruh fisiologis

14

3. Androgen

Androgen adrenal, androstenedion, diubah menjadi testosteron dan menjadi

estrogen (ter-aromatisasi) dalam sirkulasi.

2. Hormon Medula Adrenal

• Medula adrenal sesungguhnya merupakan perluasan sistem saraf simpatik karena

serabut preganglion splanknikus berakhir di medula adrenal tempat serabut syaraf

tersebut mempersyarafi sel kromafin yang memproduksi hormon katekolamin

dopamin, epinefrin dan norepinefrin.

• Epinefrin, norepinefrin dan dopamin merupakan unsur utama dalam pembentukan

respon terhadap stres yang berat

• Produk utama medula adrenal adalah epinefrin. Sekitar 80% senyawa ada dalam

medula dan tidak diproduksi di tempat lain di luar medula adrenal.

• Norepinefrin di buat secara in situ (sekitar 80% dari jumlah totalnya) di dalam organ

yang dipersyarafi oleh saraf simpatik. Sebagian lagi dibuat di ujung syaraf lain dan

mencapai sel target malalui sirkulasi darah.

a. Sintesis Hormon

Tirosin

Tirosin hidroksilase

Dopa

Dopa dekarboksilase

Dopamin

Dopamin b-hidroksilase

Norepinefrin

PNMT

15

Epinefrin

Epinefrin disintesis dari tirosin (merupakan prekursor langsung katekolamin) melalui 4

tahap:

1) hidroksilasi cincin

Tirosin diubah menjadi L-dihidroksifenilalanin (L-dopa) dengan bantuan enzim

tirosin hidroksilase yang berfungsi sebagai oksidoreduktase dengan kofaktor

berupa tetrahidropteridin.

2) dekarboksilasi

L-dopa mengalami konversi menjadi 3,4-dihidroksifeniletilamin (dopamin) dengan

bantuan enzim dopa dekarboksilase dan piridoksal fosfat.

3) hidroksilasi rantai samping

Dopamin mengalami konversi menjadi norepinefrin melalui peran dopamin b-

hidroksilase (DBH) yang merupakan enzim oksidase dengan bantuan askorbat,

tembaga dan fumarat.

4) N-metilasi

Reaksi N-metilasi yang dialami oleh norepinefrin dikatalisis oleh enzim

feniletanolamin N-metiltransferase (PNMT), membentuk epinefrin

b. Sekresi Hormon

• Medula adrenal memiliki granul kromafin, yaitu organel yang mampu melaksanakan

biosintesis, ambilan, penyimpanan dan sekresi.

• Disamping mengandung katekolamin, granul kromafin juga mengandung ATP-

Mg2+, Ca2+ dan DBH.

• Katekolamin masuk ke dalam granul melalui mekanisme pengangkutan yang

melibatkan ATP. Norepinefrin juga disimpan dalam granul ini, bila terbentuk

epinefrin maka epinefrin akan memasuki granul yang baru.

• Stimulasi neuron pada medula adrenal mengakibatkan fusi membran granul dengan

membran plasma dan peristiwa ini menimbulkan pelepasan eksositosis epinefrin

dan norepinefrin.

• Proses pelepasan epinefrin dan norepinefrin bergantung pada kalsium, dirangsang

oleh preparat kolinergik dan b-adrenergik serta dihambat oleh a-adrenergik

16

c. Transport Plasma

Saat hormon ini sampai di peredaran darah sistemik, hormon ini langsung berikatan

kuat dengan protein plasma

d. Metabolisme

• Metabolisme katekolamin (dopamin, epinefrin dan norepinefrin) dilakukan dengan

cepat oleh enzim Katekol-O-metiltransferse (COMT) dan monoamin oksidase

(MAO).

• Dopamin diubah menjadi 3-metoksitiramin yang oleh MAO diubah menjadi

asam homovanilat, epinefrin diubah menjadi metanefrin dan norepinefrin diubah

menjadi normetanefrin.

• Monoamin oksidase (MAO) merupakan oksidoreduktase yang mendeaminasi

monoamin. MAO-A ditemukan di jaringan syaraf dan mendeaminasi serotonin,

epinefrin dan norepinefrin. MAO-B ditemukan di selain jaringan syaraf dan aktif

terhadap 2-feniletilamin dan benzilamin.

• MAO mengubah epinefrin dan norepinefrin menjadi asam dihidroksimandelat yang

kemudian menjadi asam 3-metoksi-4-hidroksi mandelat. Begitu pula dengan

metanefrin dan normetanefrin oleh MAO akan diubah menjadi asam 3-metoksi-4-

hidroksi mandelat (disebut juga dengan asam hidroksimandelat/VMA).

• MAO mengubah dopamin menjadi asam dihidroksifenilasetat yang oleh COMT akan

diubah menjadi asam homovanilat

e. Mekanisme Kerja

• Katekolamin bekerja melalui 2 kelompok utama reseptor yaitu a-adrenergik dan b-

adrenergik, keduanya mempunyai 2 sub kelompok yaitu a1, a2 dan b1, b2.

• Epinefrin terikat dan mengaktifkan baik reseptor a maupun b, sedangkan

norepinefrin terutama terikat pada reseptor a.

17

• Hormon yang terikat pada reseptor b1, b2 akan mengaktifkan enzim adenilil siklase

dan membentuk cAMP sedangkan hormon yang terikat pada reseptor a2 akan

menghambat enzim ini.

• Reseptor a1 dirangkaikan dengan proses yang mengubah konsentrasi ion kalsium

intrasel atau memodifikasi metabolisme fosfatidilinositida atau keduanya. Kompleks

protein G juga terlibat dalam proses ini.

Sindrom Cushing

DefinisiSuatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peningkatan

kortisol(glukokortikoid)

Klasifikasi- Gangguan ini dapat bergantung terhadap ACTH (misalnya pada adenoma

pituitari, tumor non-pituitari yang mensekresikan ACTH) atau

tidak bergantung pada ACTH (misalnya pada adenoma adrenokortikal, karsinoma adrenokortikal), dan juga dapat disebabkan karena iatrogenik (misalnya pada pemberian

18

glukokortikoid eksogen.

1. Keparahan Sindrom Cushing Iatrogenik, berkaitan:

- Dosis steroid

- Waktu paruh biologik steroid

- Lama terapi

Etiologi Hiperplasia adrenal : kelebihan produksi ACTH.

- disfungsi hipofisis atau hipotalamus

- mikroadenoma dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH

- tumor non endokrin (pankreas, tymus, bronkus)

Hiperplasia noduler adrenal

Neoplasia adrenal : adenoma, karsinoma

Penyebab eksogen, iatrogenik :

- penggunaan glukokortikoid jangka lama

- penggunaan ACTH jangka lama

Epidemiologi20-25% penderita sindrom cushing menderita neoplasma adrenal.

Patogenesis

19

20

Patofisiologi

21

Gejala Klinis

Tata laksanaBiopsi tumor

Pemberhentian obat ----- insufiensi adrenal

- Operasi/radiasi

- Obat: metropan, ketokonazol, aminoglutetimid, mitotan

- Menghambat ACTH : antagonis seratonin dan inhibitor transaminase GABA (dapat

digunakan bila pembedahan tidak dapat dilakukan

- Adrenalektomi bolateral parsial/total (Bila sekrsi ACTH tidak mudah diturunkan +

bahan steroid adrenal: untuk mencegah timbulnya gejala insufisiensi yang

mungkin terjadi

Prognosis Buruk, jika tidak diobati atau ditangani akan berakibat fatal bahkan sampai kematian.

HIPOADRENALDefisiensi produk glukokortikoid atau mineral kortikoid oleh adrenal dapat menyebabkan insufisiensi

adrenokortikal , yang merupakan akibat destruksi / disfungsi korteks

22

Insufisiensi primer (penyakit addison)

Insufisiensi sekunder (defisiensi sekresi ACTH hipofisis)

INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL PRIMER (ADDISON)• Keadaan ini terjadi jika kelenjar adrenal yang kurang aktif menghasilkan kortikosteroid dalam

jumlah yang tidak memadai.

• Hipofungsi korteks adrenal primer menyebabkan kerusakan pada zona korteks adrenal

EPIDEMIOLOGI ADDISON• Addison jarang dijumpai , dilaporkan prevalensi 39 / sejuta populasi di inggris dan 60 / sejuta

didenmark.

• Lebih sering terjadi pada wanita

ETIOLOGI ADDISON• Sebab-sebab yg utama :

– Autoimun (sekitar 80%)

– Tuberkolosa (20%)

Sebab-sebab yang jarang :

– Infark dan perdarahan adrenal

– AIDS

– Infeksi-infeksi jamur

– Infiltrasi metatastik dan limfomatosa

– Amiloidosis

– Sarkoidosis

– Dll

Insufisiensi adrenokortikal autoimun

• Infiltrasi limfotik pada korteks adrenal merupakan gambaran histologis yang khas Adrenal

kecil dan atrofi dan kapsul menebal

23

• Medula utuh, sel-sel kortikal tidak ada lagi menunjukan gambaran degeneratif dan dikelilingi

oleh stoma fibrosa san infiltrasi limfotik

Infusiensi adrenokortikal karena

1. Tuberkolosa adrenal dan penyebab destruktif lainnya Disebabkan oleh infeksi hematogen

di korteks dan biasanya terjadi sebagai komplikasi infeksi tuberkolosa sistemik.

Sindroma penurunan daya tubuh akuisita (AIDS)

• Kelenjar adrenal yang paling sering terkena pada AIDS

• Keterlibatan sitomegalovirus pada korteks adrenal sering terjadi

• Penyebnya adalah lesi metastatik dan infeksi

Defisiensi glukokortikoid familial

• Suatu kelainan yang terjadi dimana adrenokortikal yang secara herediter tdk berespon

terhadap ACTH

• Menyebabkan infusiensi adrenal dengan sekresi glukokotikoid dan adrogen adrenal yang

kurang dari ormal dan peningkatan ACTH di plasma

Metastatis adrenal

• Berasal dari tumor payudara, paru, gaster

• Adrenal sering membesar di deteksi dengan CT scan

• Gejala-gejalanya sering dikacaukan dengan gejala kanker

Resistensi glukokortikoid

• Hal ini jarang bericirikan berlebihan kortisol dan berbgai macam peningkatan

mineralkortkoid dan androgen adrenal

GAMBARAN KLINIS ADDISON• Defisiensi kortisol menyebabkan

1. Kelemahan

24

2. Fatigue

3. Anoreksia

4. Nausea

5. Muntah – muntah

6. Hipotensi

7. Hipoglikemia

Defisiensi mineral kortikoid

• Menyebabkan

1. Kehilangan natrium melalui ginjal

2. Retensi kalium menyebabkan dehidrasi berat

3. Hiponatremia

4. Hiperkalsiemia

5. asidosis

25

Insufisiensi adrenokortikal primer kronis

Gambaran klinis krisis adrenal akut

26

Hemoragik adrenal akut

Pemeriksaan fisik• Kesadaran

• Tanda vital

• BMI

Head to toe

• Kepala

mukan bengkak,berjerawat,kemerahan

• Leher

Bufallo hump

• Thoraks

Dbn

• Abdomen

Nyeri ulu hati

• Ekstrimitas

kulit mudah terluka

27

Pemeriksaan lab

Kadar ACTH plasma

• Bila terdapat insufisiensi adrenal Kadar ACTH digunakan untuk membedakan antara primer

dan sekunder.

• Pada penderita insufisiensi primer kadar ACTH plasma lebih dari 240 pg/ml (44,4 pmol/L)

dan biasanya berkisar antara 400 – 2000 pg/ml (88-444 pmol/l)

• Pada keadaan defisiensi ACTH hipofisis kadar ACTH plasma biasanya kurang dari 20 pg/ml

(4.4 pmol/l)

Patofisiologi• Hilangnya jaringan kedua korteks adrenal menyebabkan manifestasi insufisiensi

adrenokortikal.

• Destruksi yang berangsur-angsur seperti yang terjadi pada bentuk idiopatik dan invasif

tersebut menyebabkan insufisiensi adrenokortikal kronis

• Akibat terjadinya destruksi , timbul berupa penurunan cadangan adrenal

• Yaitu sekresi steroid basal normal , tetapi sekresi ini tidak meningkat pada stres .

28

Biasanya diresipitasi oleh karena adanya stres akibat pembedahan , trauma / infeksi yang

membutuhkan peningkatan sekresi steroid

• Akibat peningkatan sekresi steroid terus menerus maka mengakibatkan kehilangan jaringan

kortikal

• Kehilangan jaringan kortikal menyebabkan sekresi basal mineralkortikoid dan glukokortikoid

menjadi kurang , menyebabkan insufisiensi adrenokortikal kronis

• Destruksi adrenal akibat perdarahan dapat mengakibatkan hilangnya sekresi glukokortikoid

dan mineral kortikoid yang berlangsung mendadak dan diiringi terjadinya krisis adrenal

• Menuruunnya sekresi kortisol , kadar ACTH dan beta lipoprotein dalam plasma meningkat

karena terjadinya penurunan inhibisi feedback negatif terhadap sekresinya.

Pada keadaan kronis peningkatan kadar ACTH menyebabkan hiperpigmentasi

Terapi insufisiensi adrenokortikal

Tujuan• Menghasilkan kadar glukokortikoid dan mineralkortikoid yang setara dengan yang dicapai

pada orang dengan fungsi hipotalamus hipofisis adrenal normal pada keadaan yg hampir

sama

Terapi krisis adrenal akut

29

Pada pasien yang sakit berat ditambah dengan komlikasi (sepsis) dosis kortisol ditingkatkan (100 mg intravena setiap 6 – 8 jam ) dipertaahankan sampai keadaan pasien stabil

1. Pada penyakit addison primer mineralkortikoid pengganti dalam bentuk flourokortison

ditambah bila dosis total kortisol telah dikurangi sampai 50 – 60 mg/hari

2. Pada insufisiensi adrenal sekunder yang disertai krisis akut. Yangutama dibutuhkan adalah

terapi glukokortikoid pengganti.paling baik menggunakan kortisol , bila terdapat

kemungkinan adanya retensi natrium cairan secara berlebihan ,dapat ditambahkan dengan

steroid sintetik (deksametason/prednisolon dalam dosis parental yang equivalen)

Terapi rumatan

30

Perlindungan steroid untuk pembedahan

PROGNOSIS• Sebelum terjadi terapi glukokortikoid dan mineralkortikoid kematian cukup fatal.

• Prognosis harapan hidup bergantung pada penyebab yang mendasari insufisiensi adrenal

• Pada pasien addison autoimun pendekatan harapan hidup dari populasi normal , dan

kebanyakan pasien dapat menjalani hidup normal

• Insufisiensi sekunder mempunyai prognosis yang baik terhadap pemberian terapi

glukokortikoid

• Insufisiensi hemoragik adrenal biasanya masih fatal,dengan kebanyakan kasus hanya

dikenali saat otopsi

31

Sindrom Conn

DEFINISIBiasa disebut dengan hiperaldosteronisme primer dimana peningkatan produksi aldosteron

oleh jaringan di glomerulosa yang abnormal. Dimana kadar aldosteron berlebihan menyebabkan

retensi natrium dan ekskresi kalium, yang menimbulkan hipertensi atau hipokalemia.

Hiperaldosteronisme primer menyebabkan penekanan sistem renin-angiotensin serta menurunkan

aktivitas renin plasma

Hiperaldosteronisme primer secara klinis dikenaldengan triad terdiri dari hipertensi, hipokalemi dan

alkalosis metabolik

EpidemiologiAldosteronisme primer terjadi di seluruh dunia. Beberapa laporan menunjukkan prevalensi

yang lebih tinggi pada orang Afrika Amerika, orang-orang asal Afrika, dan kulit hitam lainnya. Hal ini

tampaknya menjadi terutama berlaku dari idiopathic adrenal hyperplasia (IAH)

Aldosterone-producing adenomas (Apas) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dengan

rasio perempuan-ke-laki-laki 2:1. Pasien khas dengan APA adalah seorang wanita berusia 30-50

tahun.

ETIOLOGI• Adenoma adrenal soliter soliter

• Hiperplasia adrenokortikal mikro atau makronoduler

FAKTOR RESIKOPerempuan lebih beresiko dibanding dengan laki laki dengan perbandingan 2:1

GEJALA KLINIS• Hipertensi esensial benigna

• Sakit kepala

• Hipokalemia tanpa sebab yang jelas

• Kadang pasien mengalami simtom hipokalemia yang mempengaruhi ginjal atau sistem

neuromuskular seperti poliuria, nokturia, parestesia, kelemahan otot, hiporefleksi episodik

atau paralisis

32

Patofisiologi

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG• Pemeriksaan aldosteron dimana hasilnya kadar yang tinggi dan renin yang rendah

• Pemeriksaan kadar kalium plasma merupakan petunjuk diagnostik

• CT scan

KOMPLIKASI• hipertrofi ventrikel kiri

• stroke

• sindrom koroner akut

33

TATA LAKSANAPada hiperplasi kel aldosteron dapat deberikan antagonis aldosteron, misalnya

spironolakton dengan dosis 12,5-25mg cukup efektif untuk mengendalikan TD dan menormalkan

kalium plasma. Pemberian spironolakton jangka panjang menimbulkan efek samping seperti

impotensi, ginekomastia, gangguan haid dan gangguan traktus gastrointestinal.

Eplerenon dengan dosis 2 kali 25 mg perhari memiliki efek samping lebih ringan dibanding

spironolakton

Bila pasien tidak toleran dengan spironolakton, dapat diberikan amiloride hingga dosis 15

mg dua kali sehari. Amiloride dapat menormalkan kadar kalium dan tidak dapat menurunkan

tekanan darah oleh karena itu perlu ditambahkan antihipertensi lain. Pada terapi ini kadar

aldosteron dalam darah tinggi dan dalam jangka panjang dikhawatirkan menimbulkan gangguan

jantung

Pengobatan yang terbaik pada adenoma adrenal adalah dengan adrenalektomi secara bedah

konvensional atau dengan pengangkatan dengan teknik laparoskopi. Dengan adrenalektomi dapat

menormalkan TD tanpa memerlukan spironolakton, suplementasi kalium ataua obat hipertensi.

Tetapi 40-60% pasien didapatkan TD tetap tinggi pasca operasi. Pada kelompok dengan penggunaan

obat antihipertensi kurang dari 2, dan tidak adanya riwayat hipertensi di keluarga dilaporkan

tekanan darah akan terkendali setelah operasi adrenalektomi

PROGNOSISMorbiditas dan mortalitas yang terkait dengan aldosteronisme primer , terutama sindrom Conn ,

terutama terkait dengan hipokalemia dan hipertensi ( HTN ) . Hipokalemia , terutama jika parah ,

menyebabkan aritmia jantung , yang bisa berakibat fatal . penelitian telah menunjukkan bahwa

pasien dengan aldosteronisme primer lebih mungkin untuk memiliki atau mengembangkan

hipertrofi ventrikel kiri , stroke , dan sindrom koroner akut daripada pasien dengan derajat yang

sama HTN dari penyebab lain

Komplikasi dari HTN kronis termasuk infark miokard , penyakit serebrovaskular , dan gagal jantung

kongestif . Pengobatan juga dapat menyebabkan komplikasi , seperti reaksi obat dan komplikasi dari

operasi .

34

Feokromositoma

DEFINISI• Feokromositoma adalah tumor tumor yang berasal dari sel-sel kromafin di susunan saraf

simpatis

• Tumor ini akan melepaskan epinefrin atau norepinefrin (keduanya) menyebabkan hipertensi

dan gejala-gejala serta tanda lainnya

• 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medula adrenalis

• 10% sisanya dari ekstraadrenal yang terletak di peritoneal ganglion mesenterika dan seliaka,

dan kantung kemih

EpidemiologiDiduga sekitar 0,1% penderita hipertensi diastolik menderita feokromositoma. Tumor ini

ditemukan pada semua tingkat usia di kedua jenis kelamin dan paling sering didiagnosis pada dekade

keempat atau kelima. Suatu analisa data dari national cancer registry di swedia menunjukkan

insidens sekitar 2 per sejuta populasi

EtiologiBeberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel,

yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar

tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von

Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak

(hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan

tumor berdaging pada saraf).

Faktor ResikoBerakibat fatal pada wanita yang hamil di saat melahirkan atau pada pasien yang sedang menjalani

pembedahan untuk kasus lain

Gejala KlinisGejala-gejala selama atau setelah terjadinya paroksismus

• Sakit kepala

• Berkeringat

35

• Denyut jantung yang keras dengan atau tanpa takikardi

• Anxietas

• Tremor

• Fatigue

• Nausea

• Nyeri abdomen atau dada

• Gangguan-gangguan visual

Gejala diantara waktu paroksismus

• Meningkatnya jumlah keringat

• Tangan dan kaki dingin

• Penurunan BB

• konstipasi

DIFERENSIAL DIAGNOSA• Ganglioneuroma ( tumor kecil, beridiferensi baik yg timbuldr sel ganglion)

• Neuroblastoma ( tumor dengan tingkat keganasan tinggi timbul dari sel simpatoblastik yang

lbh primitif)

PEMERIKSAAN LAB DAN PENUNJANGMengukur katekolamin darah atau urin atau hasil metabolitnya. Hasil laboratorium yang khas adalah

peningkatan kadar katekolamin 5-10 kali normal

Dilakukan tes klonidin dimana akan terjadi penekan kadar norepinefrin (normal)

Tes regitin dan tes stimulasi glukagon. Tes regitin berdasarkan atas dugaan kelebihan katekolamin,

sebaliknya tes glukagon mempunyai dasar stimulasi glukagon

Bila ditemukan kadar lab yang positif perlu dicari lokasi dengan melakukan pemeriksaan CT scan

36

KOMPLIKASI• Infark miokard

• Penyakit cerebrovaskular

• Aritmia

• Syok ireversibel

• Gagal ginjal

• Diseksi aneurisma aorta

Tata laksana

Antagonis adrenergikFentolamin, prazosin, fenoksibenzamin

Dosis 20-40 mg/hari peroral dan dapat ditingkatkan dengan 10-20mg setiap 1-2hari sampai terjadi

efek yang diinginkan

Operasi TumorBila tumor sudah dapat ditegakkan dan dilokalisasi, pasien disiapkan untuk operasi. Persiapan

sebelum operasi perlu dilakukan pengontrolan TD memakai α dan β blocker. Operasi dapat

dilakukan konvesional atau laparaskopi. Pasca operasi dapat terjadi hipotensi dan hipoglikemia.

Umumnya tjd penurunan tensi pascar operasi, namun beberapa kasus tensi tetap tinggi hingga

dibutuhkan obat antihipertensi. Follow up diperlukan sepanjang hidup karena tumor sisa sering

menimbulkan gejala klinis. Untuk jenis malignan, perlu reseksi yang agresif. Gejala perlu dikontrol

dengan α dan β blocker dan radiasi dilakukan untuk metastase ke tulang. Kemoterapi dengan

siklosfosfamid, vinkristin dan dakarlazin perlu dipertimbangkan apabila operasi tidak dapat

ditegakkan.

PROGNOSIS• 5 tahun cukup baik (>95%) untuk non feokromositoma malignan, sedangkan yang

feokromositoma malignan <50%

• Setelah operasi 75% pasien dapat bebas dari obat anti hipertensi sisanya 25% hanya

membutuhkan minimal anti hipertensi

37

SINDROM ADRENOGENITAL

DEFINISIPenyakit ini jarang ditemukan, disebabkan oleh kegagalan sebagian atau menyeluruh, satu atau

beberapa enzim yang dibutuhkan untuk sintesis steroid.

ETIOLOGIGenetik dan biasanya diturunkan secara autosomal resesif

GEJALA KLINISUmumnya pasien memiliki genotip normal laki laki dan perempuan dan biasanya diferensiasi gonad

dan organ kelamin internal normal, tapi karakteristik seksual lain bervariasi, sehingga sindrom

adrenogenital menunjukan 4 bentuk utama:

• Neonatus perempuan dengan genitalia eksterna ganda

• Terjadi salt loosing dan hipertensi. Neonatus salt loosing menunjukan keadaan umum yang

berat

• Virilisasi prekoks dengan testikel kecil pada anak laki-laki dan virilisasi pada anak perempuan

• Amonore dengan virilisasi pada perempuan dewasa

PATOLOGI• Defisiensi c-20 hidrosilase

Tipe yang paling berat. Kelainan terjadi pada sintesis steroid paling awal. Gonad dipengaruhi sama

seperti gangguan sintesis hormon kelamin. Akhirnya bayi laki2 gagal menghasilkan testosteron

intrauterin, sehingga genitalia eksterna menujukkan genitalia perempuan pada waktu lahir

• Defisiensi c-3ß – dehidrogenase

Kortisol berkurang, tetapi sekresi kortikosteroid meningkat, sehingga terjadi retensi garam dan

hipertensi. Pada wanita mempunyai genitalia eksterna normal, tetapi tidak mengalami menstruasi,

sedangkan pada laki2 menebabkan psudohermaphrodit

• Defisiensi c-21 hidroksilase

Bentuk paling umum, menyebabkan defisiensi kortisol dengan kelebihan pregnanetriol dan

androgen. Pada bentuk berat terjadi pengeluaran na pada waktu lahir dan fatal. Bayi laki2

mempunyai genitalia esterna normal, tapi pada bayi perempuan mengalami pertumbuhan genitalia

eksterna cepat. Kelebihan anrogen menyebabkan perubahan pada masa anak2, pada laki2 timbul

38

pseudo-precocious puberty, tanpa perkembangan testes, dan pada anak perempuan bisa mengalami

hipertrofi klitoris, cepat terjadi pertumbuhan rambut ketiak dan pubes, sedangkan payudara kecil

dan belumterjadi menstruasi

• Defisiensi c-11ß – hidroksilase

Kortisol darah dapat normal, tetapi adanya androgen deoksikortikosteron berlebihan menyebabkan

virilisasi dan hipertensi

DIFFERENTIAL DIAGNOSISPada anak dewasa, perlu dilakukan pembedaan dengan true precocious puberty dan virilising tumor

ovarium dan adrenal

39

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANGPemeriksaan steroid urin terutama indeks oksigenasi akan memastikan diagnosis

TATALAKSANAPada tipe salt loosing, pemberian kortikosteroid dan garam dapat menghindarkan pasien dari

kematian. Selanjutnya, pengobatan dilanjutkan dengan kortikosteroid yang menekan produksi

androgen berlebihan dan berlangsung sampai pubertas normal dan muncul kembali fungsi gonad.

Kadang dianjurkan pemberian kortikosteroid pada malam hari untuk menekan ACTH. Pada anak

perempuan, terapi kortikosteroid harus dilanjutkan untuk mencegah virilisasi.

PROGNOSISKecuali pada bentuk terberat, respon terhadap pengobatan memberikan hasil yang baik dan

fertilitas normal. Pasien mengalami respons stress tidak adekuat, tetapi harapan hidup masih baik.