Curs 2 Pneumologie Tbc Dgn

8/18/2019 Curs 2 Pneumologie Tbc Dgn

http://slidepdf.com/reader/full/curs-2-pneumologie-tbc-dgn 1/167



Noţiunea de pneumonie = infamaţiaelementelor care compun parenchimul pulmonar,respectiv infamaţia spaţiilor alveolare şi/sau

interstiţiului pulmonar.EPIDEMIOLOGIEInecţia virală responsa!il" #e $%&$'( #in

pneumoniile copilului, inecţia bacteriană #e

)%( şi restul #e alte etiologii.*nual se +nreistrea-" +n lume )'% milioane #e

ca-uri #e pneumonie la copil, #in care ,milioane sol#ate cu #eces .



E0IOP*0OGE1IEO!işnuit, căile respiratorii sunt sterile din

zona sublaringiană până în alveole. 2n mo#3-ioloic, pl"m4nul este prote5at #e inecţii prinintervenţia mai multor mecanisme 6imunoloiceşi neimunoloice78

3ltrarea particulelor +n narinemecanismele refe:e 6refe:ul lotic ce +mpie#ic"

aspiraţia, str"nutul, tusea, !ronhoconstricţia7



Clasifcarea pneumoniilor

I. Clasifcarea etiologicăcauze inecţioasepneumonii viralepneumonii !acteriene

pneumonii micoticepneumonii para-itarepneumonii cu atipici

cauze neinecţioaseaspiraţia #e alimenteaspiraţia #e aci# clorhi#richi#rocar!uri



II. Clasifcarea anatomică 6+n uncţie #estructura pulmonar" prepon#erent aectat" #eprocesul inecţios7pneumonii necomplicate

6!ronhopneumonie, pneumonie lo!ar",sementit", pneumonie interstiţial"7

pneumonii complicate < cu pleure-ie, a!cespulmonar



III. Clasifcarea după modalitatea decontaminare

pneumonii primitive 6pe un pl"m4nin#emn morouncţional7pneumonii secundare < se #e-volt" pe8un oranism cu #e3cite imune

car#iopatii conenitale cu conestie pulmonar"malormaţii !ronhopulmonare

3!ro-" chistic"



Iniţial poate f o pneumonie virală, opneumonie de aspiraţie.Sunt implicaţi în pneumoniile secundare

!neumoc"stis carinii, virusul citomegalic,virusul varicelă#zoster, candida, aspergillus. I$. Clasifcarea în uncţie de complicaţiipneumonia complicată cu pleurezie8

sta3lococpneumonia complicată cu abces pulmonar8

anaero!i, sta3lococ, for" ram neativ"



%actori avorizanţi aipneumopatiilor

& $ârstasu! luni #omin" !ronşiolitele%& ani şi &> ani larinotraheita

#e3cienţ" ale imunit"ţii locale şi enerale#eterminate #e v4rst"

#iametru re#us al c"ilor aeriene#e-voltarea anatomic" şi uncţional" se ace p4n"

la &? ani v4rsta estaţional" se corelea-" po-itiv cu num"rulinecţiilor respiratorii

!rematurii ac mai multe inecţiirespiratorii în primele ' luni de viaţădecât cei născuţi la termen.



. !oli enetice 63!ro-a chistic"7>. malormaţii pulmonare. malormaţii car#iovasculare'. atopia. #eecte locale ale ap"r"rii antiinecţioase

pulmonare?. @efu:ul astroesoaian$. incoor#onarea motorie arinian" < aspirarea

repetat" #e alimente 6prematuritatea, !olineuromusculare, !oli #e A1B7

C. umatul activ şi pasiv



)%. sc"#erea capacit"ţii #e ap"rare antiinecţioas" aoranismului

)). #e3cit imunoloic conenital sau #o!4n#it

). tratamente corti-onice sau imunosupresive)>. malnutriţie). hipoamalo!ulinemia 3-ioloic" la suar şi

copilul mic 6+n special IG7 < ce e:plic" recvenţapneumoniilor la v4rsta mic" şi +n prematuritate

)'. anotimpul rece 6#etermin" mo#i3c"rivasomotorii la nivelul epiteliului respirator7). me#iul amilial supraalomerat 6iien" #e3citar"7



(abloul clinic

)ebutbrusc

insidios < +n continuarea unei inecţii #e c"irespiratorii superioare

!erioada de stare

&. sindromul inecţios

stare eneral" mo#i3cat"e!r" 6la nou n"scut şi prematur e!ra

lipseşte7



*. sindromul uncţional respiratortuse#ispnee pre#ominent e:piratorie

!"t"i ale aripilor nasuluimişcare #e piston a capuluitira5polipnee+. sindromul fzic pulmonar #ier" +n uncţie #e

orma #e pneumonie8raluri su!crepitate +n ocar = !ronhopneumoniematitate, respiraţie sufant", raluri crepitante =

pneumonie lo!ar""r" mo#i3c"ri stetacustice = pneumonie interstiţial"



. sindromul cardiovascular

semne #e insu3cienţ" car#iac" #reapt" 6cor#

pulmonar acut78 tahicar#ie, hepatomealie #esta-", 5uulare turescentesemne #e colaps8 e:tremit"ţi reci, puls

perieric sla! !"tut sau impercepti!il,

hipotensiune arterial", olioanurie



-amene paraclinice

radiografa pulmonară 6preci-ea-" ormaanatomic" #e pneumonie7pentru diagnosticul etiologic8leucocito-a, A, proteina B reactiv" 6#ierenţia-"

pneumonia viral" #e cea !acterian"7cultura şi rotiul #in pro#use patoloice

Nu eistă concordanţă între /ora izolată

din aringe 0i agentul patogen care aprodus pneumoniaculturile se pot contamina cu /ora

saproftă din aringe



eistă agenţi patogeni care sunt oarterar saprofţi la nivelul bucoaringelui 0icare izolat din orice produs patologic

au semnifcaţie etiologică virusurile,1"cobacteria tuberculozei, 1"coplasmapneumoniae, 2egionella, ungiievi#enţierea 6ELIA*, contraimunelectroore-a,

late: alutinarea7 unor antiene virale sau!acteriene #in unele pro#use patoloice 6urin",s4ne, secreţii #in tractul respirator7reacţii seroloice pentru inecţiile virale



3eacţiile serologice au valoare pentrudiagnosticul retroactiv

#eterminarea a-elor sanuine şi a ph&ului 6pentru#ianosticul insu3cienţei respiratorii şi a tul!ur"riloraci#o&!a-ice7 6PaO, AaO, PaBO7

!neumonia pneumococică)efniţie8 inecţie acut" #eterminat" #e Atreptococus

pneumoniae 6Diplococus pneumoniae7cel mai recvent agent etiologic al pneumoniilor

la copil 4567 din cazuri8



-pidemiologie

mai recvent +n se-onul rece

tipul >, , , ?, ), ), )$, )C < mai virulentela a#ulttipul ), , ), )C, > < mai recvente la copilse poate "si +n osele na-ale la purt"torii

s"n"toşi$ârsta

luni < ani



!atogenieInecţia virală precede inecţia bacteriană 9

determină cre0terea cantităţii de mucus

secretat 0i alterează activitatea ciliară.secreţiile care nu pot 3 +n#ep"rtate #e mişc"rilecililor respiratori a5un +n alveolee#emul alveolar 6in#ierent #e etioloie7 constituie

un !un me#iu #e cultur" pentru pneumococ

are loc Fe:tensia centriu" a inecţiei cuFprin#erea #e noi alveole +n lichi#ul alveolar se concentrea-" leucocite

polimoronucleare H lichi#ul are caractere #e e:u#atalveola este e:clus" #e la schim!urile a-oase



afu:ul #e leucocite coinci#e cu +nceputulvin#ec"rii prin iniţierea aocito-ei localepolimoronuclearele sunt +nlocuite #e

macroae alveolare ceea ce coinci#e cure-oluţia procesului infamatoredemul : ;emoragia intraalveolară <

;epatizaţie ro0ie

invazia de polinucleare 0i macroagecare agocitează germenii < leziune de;epatizaţie cenu0ie



pneumonia pneumococic" se limitea-" la unsement sau lo! 6tri!utare unei !ronhii sau!ronhiole7suarul mic pre-int" ocare #e !ronho&

alveolit" #eseminate 6corespun-"tor!ronşiolelor #e ra#ul III7 = !ronhopneumonie

#istincţia #intre pneumonie şi!ronhopneumonie este #i3cil" pentru clinicianşi anatomopatolo



$indecarea

+n con#iţii normale este un proces autolimitat

se vin#ec" +n &)% -ilevin#ecarea poate 3 total" sau se poate

complica cu un a!ces pulmonar



(abloul clinic

Auari8ta!loul clinic < mai puţin speci3c#e!utul8 inecţie viral" a B@A e!r" >CB insu3cienţ" respiratorieaitaţieciano-"eam"t e:piratorpolipnee 6J% resp/min7tira5 supra şi su!sternal!"t"i ale aripilor nasuluimişc"ri #e piston ale capuluituse



-amen fzic

-one #e su!matitate sau matitate < semni3c" lasuar < e:u#at pleuralpercuţie normal" < +n aectarea sementelor

Fcentraleascultaţie8murmur ve-icular a!olitraluri crepitante

meteorism a!#ominal

hepatomealia ce poate 3 re-ultatul insu3cienţeicar#iace sau +mpinerea 3catului 6co!or4rea#iaramului prin hiperinfaţia lo!ului inerior#rept7



Copilul mic 0i 0colar#up" v4rsta #e &> ani aspectul clinic al pneumoniei

pneumococice este cel Fclasic #e la a#ultstarea eneral" rav aectat"rison Fsolemn 6$%( #in ca-uri corespun#e cu inva-ia

!acterian" a pl"m4nilor7v"rs"turirepetarea risonului corespun#e cu complicaţii

e:trapulmonare 5unhi toracic 6?%(7 6corespun#e infamaţiei pleurale

ce apare +n locali-area inecţiei la perieria lo!ului7#urere a!#ominal" 6aectarea pleurei #iaramatice7tuse 6#atorat" irit"rii receptorilor tusei #in c"ile aeriene

inerioare #e c"tre secreţia #e mucus sau e:u#atinfamator alveolar7



sput" ruinie 6#atorat" p"trun#erii hematiilor +n e:u#atul alveolar7

e!r" J>CBanore:iesen-aţie #e sl"!iciunetahipneetahicar#iee:tremit"ţi reci 6semni3c" colaps7ciano-"

- l t l i



-amenul aparatuluirespirator si cardiac

re#ucerea e:cursiilor costale #e parteaaectat"

su!matitate 6semni3c" con#ensare #ar şiaectare pleural"7percuţie normal" 6se interpune parenchim

normal7

rec"turi pleurale H +n pleure-iisufu sistolic apical H #eterminat #e e!r"rec"tur" pericar#ic" H +n complicaţii



-amen paraclinic

hemoleucorama H leucocito-a6J%.%%%/mm> = pseu#o&leucemie7

neutro3lie 6?'&$%(7#eviere la st4na a ormulei leucocitare

A 6J'% mm/) or"7proteina B reactiv" 6J% m/l76leucopenia K'%%%/mm> = pronostic

rav



-voluţie

la '&)% -ile e!ra 6+n crisis7

vin#ecarea )%&)' -ileaspectul evolutiv s&a mo#i3cat #atorit"

anti!ioterapiei 6e!ra sca#e +n )&> -ile7e:amenul clinic şi ra#ioloic este complet

neativ +n >& s"pt"m4ni



)iagnosticul dierenţialalte pneumonii cu alte etioloiila suar se #ierenţia-" #e8 !ronşiolit",

pneumoniile virale, insu3cienţa car#iac"conestiv"aspirarea #e corpi str"iniatelecta-ia pulmonar" H suprainectat"a!cesul pulmonar 0B cu suprainecţie !acterian"apen#icit" acut" 6pneumonie #reapt" cu

meteorism a!#ominal secun#ar7



Complicaţii)7 Pleure-ia pneumococic" 6e!r", leucocito-", sin#romul

pleuretic7 6cu lichi# purulent = empiem77 Meninita pneumococic" 6pronostic rav7>7 Pericar#ita pneumococic"7 Peritonita'7 *rtrita pneumococic"

Complicaţii nespecifce ileus paralitic#ecompensare car#iac" icter 6#atorit" li-ei hematiilor #in ocarul pneumonic,

sc"#erea uncţiei 3catului #atorit" ano:iei7



!rognosticDepin#e #e8interitatea mecanismelor #e ap"rare a a-#eiv4rsta copilului 6mai rav la suari7virulenţa ermenilor 6tip , > mai virulente7locali-area inecţiei 6aectare mai +ntins" #ec4t un

lo!7

#etectarea antienului capsular +n s4nepre-enţa complicaţiilor 6şoc, meninit"7asocierea cu alte !oli 6!oli conenitale #e cor#,

#repanocito-a, asplenie, tratament imuno#epresiv7



(ratament). 0ratamentul anti!iotic. 0ratamentul suportiv

>. 0ratamentul complicaţiilor ). (ratamentul antibioticPenicilina >%%%%%&%%%%%N: i.m sau PE timp #e

?&)% -ileBealosporine eneraţia I '%m/;Blaritromicina 6mai ales la alerici la Penicilina7Meticilina, clo:acilina, nacilina ,cealosporine #e

eneraţia II şi III



(ratamentul suportiv

acas" sau spital +n uncţie #e v4rsta pacientului şi#e starea #e ravitate +n spital8 peru-ie i.v. pentru a#ministrarea

anti!ioticului şi rehi#ratareo:ienoterapiereechili!rare aci#o&!a-ica6!icar!onat #e so#iu

soluţie ,( , )&>mE/; #iluat +n luco-a '( +nproporţie )/&)/>tratament tonic car#iac 6#io:in %,%>&%,%m/;7

şi tratament #iuretic 6urosemi# )&m/;7



(ratamentul complicaţiilor

socul inecţios8lichi#e parenteral,metilpre#nisolon sau hemisuccinat #ehi#rocorti-on )%&%m/;ileus to:ic8 aspiraţie astrica, son#a #e a-epericar#ita purulenta8 #rena5 continuu pe

cateter, asocierea a anti!iotice i.v.meninit", osteomielit", artrit" penicilina

%%%%%/;/-i PE la ore timp #e ' -ile #up"ae!rilitate



!neumonia staflococică

=gent etiologic > staflococul auriu 4stap;"lococusaureus8

responsabil de *67 din inecţiile nosocomiale dinspitale

purtători sănăto0i osele nazale# la adulţi *6#+67 4din cei testaţi8# la copii #' ani +6#?67 4din cei testaţi8purtătorii sănăto0i de germenii < sursa de contaminare

a mediului 4aer, pra, material instrumentar, mânapersonalului medical8

principala măsură de prevenire a inecţiei staflococice< igiena riguroasă 0i izolarea bolnavilor inectaţi



!atogenieAta3lococul patoen poate pro#uce8pneumoniepleure-ie purulent" sta3lococic"inecţii cutanate 6a!cese, uruncule, impetio7osteomielit"

artrit"I0Nsepticemieşoc to:ic



Ata3lococul poate8penetra !arierele anatomice#ep"şin# mecanismele umorale #e ap"rare a

a-#eiinactiva celulele aocitarepro#uce to:ine 6enteroto:ina şi to:ina

epi#ermolitic"7

=derenţa staflococului la ţesuturile umane

poate f stimulată de inecţiile virale sau deuncţia ciliară anormală



Calea de pătrunderecalea bron;ogenă 6aeroen"7 < arumentat"

#e8pree:istenţa unei inecţii #e c"i aeriene superioare +n

antece#ente unilateralitatea le-iunilorlocali-area pre#ominent #reapt" a ocarelor #e

con#ensaretopora3a sementar" a a!ceselorle"tura anatomic" cu sistemul !ronşica!senţa o!işnuit" a a!ceselor +n oranele

e:trapulmonare



calea ;ematogenă < arumentat" #e8inecţie sta3lococic" +n antece#ente

aectarea primar" a interstiţiului pulmonarse#iul su!pleural al a!ceselor multipleiriaţia comun" a alveolelor su!pleurale şi a

pleurei viscerale #e c"tre ramurile terminale ale

arterei pulmonare < e:plic" inectareaconcomitent" a pl"m4nului şi pleurei



1aniestări clinice=ntecedente inecţie sta3lococic" cutanat" inecţii sta3lococice la persoane #in antura5ul copilului inecţii #e c"i respiratorii superioare sau inerioare 6posi!il

virale7 ru5eol" )ebut

alterarea st"rii enerale e!r" tusemaniest"ri #e insu3cienţ" respiratorie acut"sin#rom to:iinecţios rav



(abloul clinic ciano-" periorona-al" #ispnee cu polipnee !"t"i ale aripilor nasului

eam"t tira5 e:tremit"ţi reci teumente marmorate tahicar#ie hipotensiune arterial"

oliurie anore:iemeteorism a!#ominal v"rs"turiQ #iaree



Caracteristici8Evoluţia rapi#" a simptomelor cu trecere rapi#" +n #ierite

sta#ii evolutive I. Stadiul iniţialaspect clinic #e pneumonie acut" viral"#iscor#anţa +ntre aspectul eneral rav şi s"r"cia

mo#i3c"rilor o!iective pulmonare

II. stadiul abcedat 6pneumonia a!ce#at" primitiv"7aspectul clinic este cel #e !ronhopneumonie masiv"6numeroase a!cese peri!ronşice cu aspect ra#ioloicconfuent sau !loc pneumonic unilateral

sin#rom to:iinecţios accentuat



-amenul fzic pulmonarsu!matitate

raluri su!crepitante, crepitanterespiraţie Fsufant"

Caracteristic discordanţa dintreeamenul clinic pulmonar sărac 0i

modifcările radiologice



III. Stadiul de pleurezie masivăE:amenul 3-ic pulmonarmatitate lemnoas" la nivelul unui hemitoracic 6parţial sau

total7hipersonoritate +n hemitoracele opusmurmur ve-icular a!olit sau sufu tu!opleuretic

Poate apare8pneumotora minor, mo#erat sau ma5orpiopneumotora 6la percuţie poate apare

hipersonoritate total sau parţial7pneumatocel 6!ulele7 < #up" evacuarea puroiului #in

a!cesul pulmonarpneumomediastinul 6suerat" #e apariţia

em3-emului su!cutanat la !a-a 4tului7



=ceastă clasifcare evolutivă clinico#radiologică are caracter didactic pentru căpot coe:ista &> tipuri #e le-iuni 6pneumatocel,

piopneumomotora:, pneumome#iastin7succesiunea nu este o reul" a!solut" =lte maniestări#ecompensare car#iac"semne #e e#em cere!ral 6aitaţie sau

somnolenţ", convulsii, tul!ur"ri ale sen-oriului7maniest"ri septicemice 6artrit" supurat",

osteomielit", meninit" sta3lococic"7



-amene paraclinice&. 3adiografa toracică +n po-iţie vertical" arat"8 în stadiul iniţial8aspect #e pneumonie

interstiţial" sau !ronhopneumonie nespeci3c" 6cuocare confuente macrono#ulare7le-iunile sunt unilaterale

în perioada de stareimaini varia!ilesta#iul a!ce#at primitiv, sta#iul #e pleure-ie #e mare

cavitate Q pneumotora: Q em3-em me#iastinal sta#iul!ulos cu pneumatocele #e #imensiuni varia!ile şi cu se#iivariate



Ae recoman#" repetarea e:amenului ra#ioloic laintervale scurtein#ecarea clinic" prece#e vin#ecarea ra#ioloic"

*. Aemoleucogramaleucocito-a 6J %%%%/mm>7neutro3lie 6?'&$'(7

anemie hipocrom" intrainecţioas"proteina B reactiv" R3!rinoen SA S 6J '% mm/)or"7



+. Culturi pozitive 6hemoculturi, puroi pleural7 pentrusta3lococul auriu

. (este de patogenitate pentru sta3lococ -voluţieAe #escrie8 a-a acut" a-a su!acut"

&. %aza acută#urea-" &> s"pt"m4ni 6p4n" la &$ s"pt"m4ni7

Ae caracteri-ea-" prin8 sin#rom to:iinecţios

cuprin#e toate etapele clinico&ra#ioloice



*. %aza subacutăse recunoaşte c4n#8 apare ae!rilitatea, #ispare sin#romul

to:iinecţios, se normali-ea-" A şi lo!ulele al!epoate persista pneumotora: re-i#ual şi pneumatocelele

Nu se remarcă recăderi sau recidive2eziuni reziduale reacţii interstiţiale 6persist" )& luni7pneumatocele 6unice sau multiple7 6#ispar #up" &) luni7

pahipleurit" cu 3!rotora:Se poate obţine restitutio ad integrumMortalitatea prin pneumonie sta3lococic" T )%(



)iagnosticul dierenţialalte pneumopatiiaspirarea #e corp str"in 6urmat" #e a!ces pulmonar7

chist pulmonar conenitalem3-em conenital iant pseu#ocavitarimaini hi#roaerice +n hemitoracele st4n cu

#eplasarea la #reapta a me#iastinului 6se#ierenţia-" #e hernia #iaramatic" < #omin"

insu3cienţa acut" respiratorie7chistul hi#atic parţial evacuat şi suprainectat

0B pulmonar complicat cu sta3locociepleuro&pulmonar"



Complicaţii2eziuni septice metastatice 6prin #iseminare hematoen"78 artrite septice osteomielita meninita pericar#ita a!cesele cere!rale

accidente mecanice < +n piopneumotora: saupneumome#iastin

insufcienţă cardio#respiratoriesuprainecţia cu un al doilea agent microbian 6recvent

ram neativ7aectare ;epatică 6prin acţiunea aentului inecţios sau prin

acţiunea to:inelor micro!iene sau acţiunea hepatoto:ic" aunor anti!iotice7



(ratament

antibioterapie

drenarea colecţiilor purulentetratament suportiv8o:ienoterapiehi#ratare parenteral"reechili!rare hi#roelectrolitic" şi aci#o&!a-ic"tratamentul anemiei asociatetratamentul BID



(ratamentul antibioticse preer" peniciline semisintetice8meticilina %% m/U/-i iv.o:acilina )%&%% m/U/-i iv.

CealosporineBeneraţia I cealotin '%&%% m/U/-i

cea-olin %&)%% m/U/-i6au to:icitate renal"7

Beneraţia IIBeaman#ol ?'&)% m/U/-i



Beneraţia IIIBeopera-on 6ceo!i#7Beota:im 6claoran7

Betria:on 6rocephine7'%&)%% m/U/-ichinolone 6ciprofo:acina7 >% m/U/Vamo:icilin" R aci# clavulanic '%&$% m/U/-i

PEriampicina )%&% m/U/-i



(ratamentul local = evacuareacolecţiilor purulentein#icat +n ?>( #in ca-uri

Ae recoman#"8puncţii pleurale evacuatoriipuncţii +n !ule sau a!cese

#rena5 pleural masive:ufare pasiv" continu" pe ac ros sau

prin pleurotomie



!neumonii virale

Clasifcare 4după tropism 0i recventa8

virusuri care produc recvent pneumonie

6v.sincitial respirator&@A v.pararipale),,>

v.ripale* si a#enovirusurile7virusuri care produc rar pneumonie8

rinovirusurile, enterovirusuri, coronavirusuri,v.ru5eolic, v.varicelei

virusuri care produc pneumonia la n#n si imunodefcitari8 v.citomealic v.herpeticv.ru!eolei



Calea de contaminare

calea aerogena 6A@, v.pararipale,v.ripale a#enovirusurile76Bontaminarea cailor respiratorii inerioare se

poate ace #irect, 3e W#in aproape inaproape7

calea ;ematogena 6v.herpes simple:v.varicela&-oster v.citomealic v.ru!eolei7



De3niţie



De3niţie

oal" inecto&contaioas", en#emic"Pro#us" #e Mycobacterium tuberculosis 6!acilul

Uoch7Granuloame R infamaţie R #istrucţieMai recvent Pulmonar", uneori e:trapulmonar"Evoluţie cronic", consumptiv" şi #eseori atal"

Stadii).inectia primara.#iseminarea hematoena>.Inectia #e oran



De3nitiiInectia tu!erculoasa = inectia latenta cu M0,

ara maniestari clinice, @: sau !acterioloice

0u!erculo-a activa 6!oala7 = pre-entamaniestarilor clinice si/sau @: #eterminate #emultiplicarea M0 si #e raspunsul oranismului

Ba-ul #e tu!erculo-a = pacientul cu 0 activa

con3rmata !acterioloic / #. #e un me#ic, la care se#eci#e initierea trat. antitu!erculos



Epi#emioloie 0u!erculo-a = boala inecto#contagioasa

cea mai raspan#ita la omcea mai persistenta

-ndemie inectio-itate re#usaimunitate relativa & )%( #intre persoanele

inectate ac !oala in #ecursul intreii lor vieti6ma:. in primii ani #e la inectie7perioa#a #e latenta in#elunata



Inci#entaO treime #in populatia mon#iala inectata*proape C milioane #e ca-uri anual*proape milioane #e ca-uri po-itive microscopicAu! #ianosticare '% ( XXXXXXPeste #oua millioane #e #ecese anual 6T > mil XXX7@ate #e crestere a inci#entei in sca#ere D*@ )( #e

ca-uri in plus 3ecare an'%.%%% ca-uri in -ona europeana?%.%%% #eceseAtatele #in Est RRR@omania T ))% ca-uri /)%%.%%%



Inci#enta 0 in @omania

142.2

134.1121.9

102.6

7053.255.861

110

152.1

184.4

135.6

492.7

0

100

200

300

400

500

600

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003



Inci#enta 0Bonorm OMA, @omania ocupa locul > inreiunea Europa, #upa Ua-a;stan si UYrYstan

Inci#enta este mai crescuta la8!ar!atirupele #e varsta '&C ani pana la %& ani



Bo&inectia I&M0Inectia I < cel mai mare actor #e risc

pentru proresia inectiei latente spre 0activaInectati M0 ce se inectea-a I < risc #e $&

)%( pe an #e a ace 0 activaInectati I ce se inectea-a M0 < risc si mai

mare #e a ace 0 activa@iscul creste o#ata cu sca#erea BDRZorme #iseminate la cei cu BDRK)%% cel/mm>



EtioloieBomple:ul MYco!acterium tu!erculosis 6M078M. tuberculosis

M. bovis < rar 6transmitere #iestiva7M. africanum < rar 6*rica Bentrala si Occi#entala7

*lte mico!acterii8patoene8 M. leprae 6lepra7

con#itionat patoene8 M. kansasii, M.scrofulaceum, comple:ul M*I 6M. avium-intracellulare7, etc.sapro3te



Baracterele M0@e-istent la colorare / #ecolorare6!acili aci#&alcoolo&re-istenţi = ==37Baracteristica #ata #e compo-itia peretelui

celularBreştere lent" < timp #e eneraţie #e )$& h> s"pt"m4ni pe me#ii soli#e #e cultur")& s"pt"m4ni pe me#ii lichi#e

O!liatoriu aero!Para-it intracelular acultativDistrus #e ra#iatiile ultraviolete



0ransmiterea tu!erculo-ei

&sursa #e inectie&olnavii cu 0 pulmonar", +n special cei cumicroscopie po-itiv"

Bontaio-itatea sursei8#ensitatea !U in sputa 6MR JJJ M&7recventa tusei

Bontaio-itate mai sca-uta #ecat alte !oli cu

transmitere aeriana 6Gripa XXXX7Bontaio-itate nula in ormele e:trapulmonare

6#aca nu au atinere pulmonara7

0 it



0ransmiterea

tu!erculo-eiolnavi cu 0 pulmonara

tuse, stranut, vor!ire

picaturi mici

nuclei #e picatura

Ga-#a sanatoasa

@i l # i ti



@iscul #e inectie

Densitatea surselor #e inectie 60P/MR7ra#ul #e po-itivitate a sputeicapacitatea #e aerosoli-are

Durata si pro:imitatea contactului cusurseleintimitatea contactului#urata contactului

*ltevirulenta tulpinilor #e !U capacitatea #e ap"rare 6re-istenta

in#ivi-ilor la inectie, !olile asociate7



Aca#erea riscului #e

inectie 0ratamentul precoce 6= #epistarea precoce7,corect si complet al surselor #e inectie

*meliorarea con#itiilor #e locuit si #e nutritie

# i l i # ! l l



Aca#erea riscului #e !oala la

inectati 0ratamentul inectiei tu!erculoase latente 6=chimiopro3la:ie7

accinarea BG



Primo infectia

Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice,

consecinta a primului contact cu bacilii oc! la unorganism indemn de orice contact anterior cu

tuberculo"a.



#n!alarea particulei infectante $ultiplicarea $%&



Evolutia primoinectiei@e#ucerea treptata a populatiei mico!acterieneeliminare completapersistenta unor !acili #ormanti

@e-or!tia ocarelor infamatorii, uneoriprece#ata #e necro-a ca-eoasa

Zi!ro-a si eventual calci3carea ocarelor #emultiplicare



'e"iunile initiale radiologice sunt repre"entate de(

complexul Ghon-Ranke

) Afectul primar*focar +!on

)ocar +!on - limfangita-adenopatie*comple

/ane



Bomple: primar @an;e

1. sancrul de inoculare

2. limfangita

3. adenopatii locali"ate

!ilar sau paratra!eal



1. sancru de inoculare

mic focar de aleolita %&

/(

) opacitate nodulara locali"ata ba"al subpleural cel mai frecent pedreapta

) de obicei i"olata

) contur flou



2.Adenopatie !omolaterala

!ilara, interbronsica sau laterotra!eala,de forma

rotunita sau cu aspect policiclic,rar oluminoasa cu

aspect pseudotumoral

%( eaminarea computertomografica cu substanta decontrast eidentia"a pre"enta adenopatiilor,locali"area si

necro"a de ca"eificare,centrala

3.'imfangitaare traducere radiologica doar daca se fibro"ea"a si

atunci aspectul este de opacitati liniare fine !ilipete ce

leaga afectul primar de !il



comple primar

adenopatie

limfangita



)in 95 din ca"uri,aparitia imunitatii mediate celular

controlea"a infectia tuberculoasacompleul primar

se fibro"ea"a si se calcifica

)eista situatii de tuberculo"a primara progresia cuaparitia unor forme complee si complicate



Meto#e #e #ianostic



Meto#e #e #ianostic

E:amenul !acterioloic

E:amenul histopatoloic

0estarea cutanata tu!erculinica



E:amenul !acterioloic

Microscopie optica 6evi#entierea **@7Aensi!ilitate )%%%% !acili / ml

Bultura mico!acteriilor si i#enti3carea specieiMeto#a #e electieAensi!ilitate )%% !acili / ml

Inocularea la co!aiBostisitoare, lenta, #oar in cercetareAensi!ilitate )&)% !acili / ml

P ! li i



Pro!e clinice

0 pulmonara 6contaminate7Aputa spontana sau in#usa cu aerosoliMai rar alte

0 e:trapulmonara 6sterile7Lichi# pleural, peritoneal, pericar#icLichi# cealorahi#ianLichi# articularNrinaZramente !ioptice

E:amenul microscopic



E:amenul microscopicBoloratia Die;l#Neelsen

Este meto#a Atan#ar# #e #ianosticI#enti3ca MYco!acteriile evi#entiin#

proprietatea #e aci# <alcoolo&re-istenta 6nu este

speci3ca #e en7Bitirea lamelor este relativ la!orioasa8e:aminarea & la MO cu o!iectiv cu imersie)%%: Ae numara **@ pe )%% #e campuri

M & !astonase su!tiri, rosii, usor incur!ate, maimult sau mai putin ranulare, i-olate saurupate +n perechi, pe on# al!astru

0estarea sensi!ilitatii



0estarea sensi!ilitatii

Di3cila, costisitoare, revata #e erori

@e-istenta M0 la antitu!erculoase este#e3nita cantitativ 6J )( !acili re-istenti7

Este o!liatorie8

Pentru i-onia-i#a si riampicinaLa retratament sau in suspiciunea #e

chimiore-istenta initiala

E l hi t t l i



E:amenul histopatoloic

Pro!e clinice

Zrament pleural 6!iopsie pe ac, mai rartoracoscopica7GanlionZrament pericar#ic sau peritoneal

Os sau mem!rana sinovialaPerete !ronsic, larine, plaman@ar alte

0estele Imunoloice



0estele Imunoloice(estarea cutanata la tuberculina

Serologia < evalua-a raspunsul umoral6anticorpii7 la inectia cu M. tuberculosis

Aensi!ilitate si speci3citate sla!eI1N0IL* I1 P@*B0IB*

-valuarea immunitatii celulare > teste ce

masoara pro#uctia #e me#iatori ai infamatiei#upa stimularea cu antiene AEBIZIBE M.tuberculosis 6intereron amma in special7

0estarea cutanata



0estarea cutanata

tu!erculinica

= in5ectarea strict intra#ermica #e antiene #in M06#enumite PPD = #erivat #e proteina puri3cata7 ce provoaca o reactie #e hipersensi!ilitate intar-iata

ce consta in acumularea locala #e limocite simacroae

e:primata macroscopic printr&o in#uratie la loculin5ectarii

Prima tu!erculina a ost pro#usa #e @o!ert Uoch

Ntili-area pentu #etectia inectiei a ost #escrisa pentruprima #ata #e von Piruet in )C%?



Intradermoreactia (IDR la tu!erculina

Evaluarea in#uratiei



Evaluarea in#uratieiSe utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei - scara Palmer

-tip l - induratie ferma,flictene

-tip ll- induratie elastica

-tiplll- induratie depresibila-tiplV- fara induratie

Variabilitatea interindividuala este destul de mare si aduce putineinformatii in plus fata de masurarea diametrului transversal alinduratiei



@e-ultate la testari

succesiveira5 tu!erculinic = po-itivarea reactieicutanate la tu!erculinaDianostic #e inectie tu!erculoasa recenta

Aalt tu!erculinic = cresterea cu minim )% mma #iametrului reactiei cutanate la tu!erculina

Aemni3catie incerta

@e-ultate alse



@e-ultate alseZals po-itiveaccinare BGBontact cu mico!acterii atipice

Zals neativeErori #e tehnica 6in5ect s.c7Aarcoi#o-a activa, !oli hematoloice maline, inectii

virale acute 6oreion7, vaccinari antivirale cu virus viu,inectia Isu!nutritie, copiiK luni&sistem imun imatur. 0ratamente imunosupresoare #e #urata 6corticoterapia7

Za-a initiala a inectiei tu!erculoaseeect oost&la !atrani8 repetarea reactiei la &> sapt.

A*N repetarea cu )% N.I.PPD

Atan#ar#ul #ianostic



Atan#ar#ul #ianostic 0oate persoanle care tusesc #e peste > saptamani si care nu

au o cau-a i#enti3cata tusei 0@ENIE evaluate ca suspecte#e 0

0oate persoanele care au le-iuni ra#ioloice compati!ile cu 0! tre!uie sa li se recolte-e sputa pentru e: #irect/culturachiar #aca istoricul #e 0 este cunoscut

Daca le-iunile ra#ioloice sunt evolutive sau nu e:ista ora#iora3e W#e reerinta]:amenulsputei tre!uie acutin#ierent#e e:amenele anterioare

0oti pacientii 6a#ulti, a#olescenti sau copii7 care suntcapa!ili sa e:pectore-e 0@ENIE sa li se recolte-e minim preera!il > pro!e #e sputa.

Bel putin o pro!a #e sputa tre!uie sa 3e recoltata #imineata



Preventia tu!erculo-eiPrimara8 i-olarea si tratarea ca-urilor #etu!erculo-a pulmonara activa

Aecun#ara 6prevenirea #e-voltarii !oliitu!erculoase78Depistarea si tratarea inectiei tu!erculoase

latenteaccinarea BG



Grupe #e riscPersoane e:puse surselor #e inectieBontacti amilialiInstitutii me#icale 6pacienti, personal7

Imuno#eprimatiInectie IAilico-a, limoame, #ia!et -aharat, transplant

#e oran, etc

Marinali-ati social 6penitenciare, a-ile, aralocuinta, imiranti7

Inectia tu!erculoasa



Inectia tu!erculoasa

latentaDepistare8 testare tu!erculinica 6#ianostic#i3cil in tarile un#e vaccinarea BG esteo!liatorie7R 0IG@*

0ratament 6chimiopro3la:ie78 i-onia-i#a '

m/;corp/-i 6ma:. >%% m7 timp #e luni

tu!erculoase latente =



tu!erculoase latente Bhimiopro3la:ia

I1DIB*0IIBontacti amiliali K ' ani in#ierent #e re-ultatul

testarii tu!erculinice

Inectati I cu testare tu!erculinica po-itiva 6J 'mm7

Eventual alte cateorii8*lti contacti amiliali ai !olnavilor cu 0P/MR 6in special cu

vira5 tu!erculinic si/sau K >' ani7*lte cateorii #e imuno#eprimati cu testare tu!erculinica

po-itiva

@iscurile



@iscurileI1 in#uce o to:icitate hepatica a carei

recventa creste cu varsta = risc oarte ri#icatpeste >%&>' ani

E3cienta chimiopro3la:iei nu este )%%(

@iscul #e in#ucere a unei re-istente este real

Ntila DO*@ D*B* riscul #e reinectie estesca-ut



accinarea BGaccin viu atenuat 6!acilul Balmette&Guerin

provenit #in M. !ovis7-ectProtectie partiala 6%&%(7 impotriva #e-voltarii

tu!erculo-ei !oalaPrevenirea ormelor rave #e tu!erculo-a la

copil 60 #iseminata, meninita 07

In#icaţiile vaccin"rii BG



ţ 0oţi nou n"scuţii şi suarii p4n" +n ) luni #e viaţ" şi

revaccinarea celor care nu pre-int" +n #ecurs #e luni ocicatrice post&vaccinal" mai mare #e > mm

E^BEP_IE8 nou n"scuţi cu mame po-itive pentru **@ +nsput"8 la aceştia se reali-ea-" chimiopro3la:ia 6sauterapia antitu!erculoas"7

Auari şi copii cu ID@ neativ la tu!erculin" care se af"la risc crescut #e e:punere apropiat" şi prelunit" laa#ulţi cu tu!erculo-" pulmonar" netratat" sau ine3cienttratat" şi nu pot 3 +n#ep"rtaţi #e la sursa #e inectie

Bopiii n"scuţi #in mame I po-itive, #e5a inectaţi I,necesit" vaccinare BG ime#iat #up" naştere

vaccin"rii BG



). ID@ po-itiv. AID*>. oli e!rile, convalescenţ" #up" !oli

inecţioase. luni #up" hepatita viral"'. 0B activ". *ecţiuni #ermatoloice acute

?. Greutate K '%% . la naştere$. Imuno#e3cienţe conenitaleC. Leucemii, limoame, !oli maline.



Evolutie postvaccinalaEvolutie normala8 in#uratie rosie 6>&saptamani7, uneori cu ulcerare, in 3nalcicatrice usor retractila cu #iametru #e ' mm

Bomplicatii locale8 a#enopatii satelite uneori3stuli-ate, ulceratie locala prelunitaBomplicatie enerala8 BG&ita 6= inectie

#iseminata, similara tu!erculo-ei #iseminate,ce apare la imuno#eprimati7



0ratamentul tu!erculo-ei



0ratamentul tu!erculo-ei= *#ministrarea #e anti!iotice cu eect asupra

M0 6chimioterapie antitu!erculoasa7

Deci-ia a#ministrarii tratamentului < arumente8epi#emioloiceclinicera#ioloicee:amenul microscopic al sputei

1ecesitatea #e a asocia mai multe anti!ioticepentru tratamentul tu!erculo-ei #eriva #incaracteristicile #e crestere a M0 si a evolutieipopulatiilor !acteriene

mico!acteriene



mico!acteriene

Locali-areintracelularE:tracelular

@itm #e multiplicarerapi#alentaIntermitenta

@e-istenta la tratamentMutatii somatice care survin aleator cu orecventa constanta in unctie #e -onachromo-omica

E ectu me camente oranti0



anti0Eect !acterici# & pe populatii cu ^ rapi#a rapi# populatiilor mico!acteriene 6#ispare contaio-itatea7 #urata tratamentului avori-ea-a trecerea in a-a #e ^ lenta/intermitenta

Eect sterili-ant & pe populatii cu ^ lenta/intermitentapreventia reci#ivelorcontri!uie la #uratei trat.tre!uie a#ministrate #e la inceput

Posteectul = permite a#ministrarea la intervale maimari #e >&: timpul #e )/

antitu!erculos



antitu!erculos

*sociere #e minim trei antitu!erculoase e3ciente

R

Eect !acterici# R Eect sterili-antR

Durata su3cienta

Aterili-area oranismului ⇒ prevenirea reci#ivelor

Me#icamente anti0



Me#icamente anti0

De prima liniee3cienta ↑to:icitate utili-ate in reimurile stan#ar#

De re-ervae3cienta to:icitate ↑

utili-ate in reimuri in#ivi#uali-ate in 0multichimiore-istenta 6MD@7

#"onia"ida

/ifampicinaira"inamida

tambutol

treptomicina

P i i ii # t t t



Principii #e tratament

anti0*sociere #e me#icamente anti0 active a-einitiala 6intensiva7 < re#ucerea rapi#a a

populatiei mico!acteriene#e continuare < #istruerea mico!acteriilor

restanteDurata tratamentului < luna 6sterili-ea-a

oranismul R previne reci#ivele7@itm #e a#ministrare8-ilnic/intermitentpri-a unica, a 5eun

Evaluarea initiala a



pacientuluiLocali-area 08 pulmonara, e:trapulmonara 0ratamente anti0 anterioare*lti actori8sarcina 6,@,`,E se pot a#m.7me#icatie concomitenta 6anticonceptionale,

anticoaulante orale7oli asociate8 #ia!et -aharat insu3cienta renala cronica hepatita cronica inectie I/AID*

M it i



Monitori-area

tratamentului). *#erenta la tratament

. E3cienta tratamentului

>. Monitori-area eectelor a#verse

SE!E3=(II !E21FN=3-



SE!E3=(II !E21FN=3-

)-%IN(I-

aectiuni caracterizate prin in/amatia

supurativa a parenc;imului pulmonarsiGsau a conductelor bronsice cueprimare clinica prin bron;oreepurulenta



C2=SI%IC=3-dupa localizarea procesului parenc;imatoase 8 & locali-ate8

& unice8 a!cesul !ronhoen & multiple8 a!cese hematoene & #iu-e8 & anrena & sin#rom #e aspiratie

Men#elsonbronsice8 & !ronsiecta-ii supurate & !ronsita purulenta



dupa tipul evolutiei

acutecronice6e:.piosclero-e7dupa starea terenului

primitivesecun#are 6teren anterior mo#i3cat7

=C-SE2 !E21FN=3



=C-SE2 !E21FN=3

)-%INI(I- infamatie supurativa aparenchimului pulmonar cu #elimitarereactionala a -onei #e necro-a reali-an# aspect

#e supuratie circumscrisa. -(IF2FBI-

fora micro!iana anaero!a C%( ca-urifora aero!a )%( 6sta3lococ, !acilii ram

neativi7fora mi:ta



!=(FB-NI- o!structia prin aspiratie a unei!ronsii cu particule e:o sau en#oeneinectate & atelecta-ie tesut pulmonar si

inectare cu ermeni anaero!i < #eclansareproces infamator supurativ.Surse de inectii

cavitatea oroarinianapatoloie traheo !ronsica



%actori avorizantipertur!area mecanisme #e lutitie si

respiratie6narco-a, etilism, patoloie

neuroloica7sca#erea mecanismelor #e aparare localapree:istenta unor le-iuni traheo&!ronsicesca#erea mecanismelor #e aparare enerala



=N=(F1I= !=(F2FBIC= # Initial8 colectie purulenta #elimitata #e tesut

#ensi3cat infamator # -vacuarea colectiei cavitate anractuoasa cu

perete ormat #in 8 strat purulent, patura #e alveolitapurulenta, patura #e alveolita 3!rinoleucocitara,patura #e alveolita catarala, -ona in3ltrata 3!ro!lastic # Cronicizarea abcesului8 & cavitate re-i#uala cu

epiteliu malpihian

& #ensi3care retractilapluriescavata 6piosclero-a7



C2INIC)ebut la &#+ zile de la inectare, reactie de

tip pneumonie

!erioada de stareetapa evolutiei supuratiei Finchise < e!ra, tuse

seaca iritativa, #ispnee varia!ila, mo#i3cari posi!ila!sente la e:amenul clinic al aparatului respiratoretapa evolutiei supuratiei F#eschiseprece#e 8 & tuse iritanta & miros eti# = vomica & mici hemopti-ii



Nlterior vomicii8 & tuse cu e:pectoratiepurulenta in cantitate mare, eti#a#isparitia e!reiameliorare clinica importanta

*tentie la cur!a e!rila < cur!a volumului sputei, 3in# invers

proportionale & clinic8 uneori sin#rom cavitar



-H!2F3=3-

-amen sputa citoloie, microscopiepentru 3!re elastice, #eterminari!acterioloice-plorari biologice # G* si PM1

crescute teste infamatorii acute po-itivehemoculturi



3adiologie &a-a #e colectie inchisa8opacitate rotun#a, omoena, imperect#elimitata

& a-a #e colectie #eschisa8opacitatea pre-inta un nivel hi#roaeric siperete ros, anractuos posi!il aspectmultiloculat

ron;oscopia rol #ianostic si terapeutic



-$F2E(I=

vin#ecare8 cicatrice 3!roasa#ecesinstalare complicatii8 hemopti-ii, supuratii #e

vecinatate 6e: 8 pleure7, supuratii la #istantaprin metasta-e septice

cronici-are cu8 amiloi#o-a secun#ara sclero-e& !ronsiecta-ii

piosclero-e



(3=(=1-N(!roflaietratament corect al inectiilor O@L si oroma:ilare

supraveherea #elutitiei corecte la pacienti cu risc6etilici, neuroloici, aneste-ie..7tratament si supravehere corecta a starilor

avori-ante (ratament igieno#dieteticspitali-are pe #urata evolutiei !olii#ieta normocalorica, hi#ratare corecta, vitamini-are



(ratament fzioterapic drenaul postural

(ratament antibiotic in unctie #e etioloie,

!acterici#, cu spectru lar, asociat, i.v, pana lare-olvarea ca-ului8

Ae incepe cu PE1IBILI1* )%mil :/-iRmetroni#a-ol) :/-iRGenta sau Uanamicina

Ae continua cu acelasi tratament #aca este e3cientsau se mo#i3ca in unctie #e fora micro!iana sianti!iorama



(ratament c;irurgical8& Indicatii 8 & a!cesele iante

a!cesele cu #rena5 #e3citar a!cesele cu ten#inta la cronici-are #upa > luni #e

tratament hemopti-ii reci#ivante cau-e primare !ronhopulmonare 3!ro-e sau piosclero-e sau cavitati re-i#uale

# Contraindicatii & procese nestapanite septic

terapeutic # procese e:tinse & re-erva ventilatorie aectata

& tare oranice

3FNSI-C(=DII



3FNSI-C(=DII

)-%INI(I- #ilatatii ireversi!ile ale con#uctelor !ronsiceprin alterarea structurii peretilor si cu o!literarea ramurilor#istale

-(IF2FBI-primitive mai rare, prin malormatii conenitale 8

!ronsiecta-ii #iu-e mucovisci#o-a8 anomalii ale compo-itiei mucusului sin#rom Uartainer8 prin #is;ine-ie ciliara sin#rom Moulier&Uuhn8 traheo!ronhomealia sin#rom illiams Bam!ell8 traheo!ronhomalacia

secundare < recvente, prin inectii respiratorii, tuseconvulsiva, ru5eola, 3!ro-e cicatriceale



!=(FB-NI-infamatia cronica R o!structietractiunile 3!roase = #etermina #istruerea

structurii peretelui !ronsic si #eormareaireversi!ila

infamatieRtractiune



=N=(F1I- !=(F2FBIC= Pot 38 & #iu-e & locali-atePot avea aspect 8 & cilin#ric

ampular 6ciorchine7 sacular 6Fin #eet #e manusa7 cavitar 6#e tip chistic7 moniliorm6Fsira #e matanii7

Determina8 #istruerea #e ansam!lu a structurii

peretilor !ronsici cu in3ltratie infamatorie si 3!ro-aa parenchimului pulmonar a#iacent si #e-voltareacirculatiei colaterale pe vasele !ronsice.



%IDIF!=(F2FBI- #isunctie ventilatorie restrictivaposi!il si cu componenta o!structiva.

C2INIC

ronsiectaziile pot determina a!senta simptomelor hemopti-ii supuratie reci#ivanta

Supuratia determina tuse cu e:pectoratie purulenta, a!u#enta

-amenul clinic #ispnee, ciano-a hipocratism #iital raluri ronfante ascultator



-H!2F3=3-analiza sputeieplorare biologica & G* si PM1 posi!il crescute la

inectare

radiologie < posi!ila accentuare a #esenului!ronhovascular& posi!ile nivele hi#raerice multiple

bron;oscopia J su!stanta ra#ioopaca8 pune#ianosticul, in#ica tipul si #istri!utia

computer tomografa pune #ianosticuleplorari unctionale < pentru aprecierea ra#ului #e

alterare a ventilatiei



-$F2E(I- # CF1!2IC=(II

& hemopti-ii reci#ivante& a!cese peri!ronsiectatice& supuratie cronica cu amiloi#o-a viscerala

secun#ara& insu3cienta renala cronica& #iseminari septice

& cor# pulmonar cronic



(3=(=1-N(

!3F%I2=HI- !3I1=3=Prevenirea anomaliilor conenitale prin control

enetic al parintilor si controlul !olilor cu potentialmalormativ la emeia insarcinata 6e:. @u!eola,to:oplasmo-a7Prevenirea inectiilor care #etermina complicatii

!ronsiecta-iante

!3F%I2=HI= S-CEN)=3= prevenirea inectarii!ronsiecta-iilor cunoscute



(3=(=1-N( IBI-NF#)I-(-(IC

@epaus la pat sau spitali-are in episoa#ele #esuprainectare e!rile

i#ratare corectaDrena5 postural al secretiilor& toata viata



(3=(=1-N( 1-)IC=1-N(FS

& me#icatie mucorelatoare sau mucolitica & anti!ioterapie cu spectru lar8 & in spital8 penincilina )%&%mil.N/-i

R metroni#a-ol /-i R enta %m/-i saupeninciline #e semisinte-a R aminolico-i#esau chinolone, ulterior a#aptare schema inunctie #e ermeni



& ambulator amo:i;lav ) :/-i #o:iciclina%%m/-i macroli#e 6eritromicina, claritromicinasau a-itromicina7, chinolone 6ciprofo:acina,mo:ifo:acina7 )%&) -ile eventuala asociere cu

metroni#a-ol /-i (3=(=1-N( CAI3E3BIC=2 in !ronsiecta-iile locali-ate. Bontrain#icatii8 & !ronsiecta-iile #iu-e

!ronsiecta-iile supurate cu complicatii locale sauenerale#isunctie ventilatorie comor!i#itati

!2-E3-DII2-



!2-E3-DII2-

Pleure-iile sunt procese infamatorii ale pleurelor,caracteri-ate prin aparitia in cavitatea pleurala aunui lichi# cu caracter #e e:su#at. Dupa natura siaspectul lichi#ului se #eose!esc8

& pleure-ia sero3!rinoasa 6tu!erculo-a pulmonaraetc7

& pleure-ia purulenta 6tu!erculo-a pulmonara,

pneumopatii #iverse7

& pleure-ia hemoraica 6inarct pulmonar, cancersau tu!erculo-a pulmonara7.



!2-E3-DI= S-3F%I3INF=S=Defnitie: pleure-ia sero3!rinoasa este o infamatieacuta a pleurei, caracteri-ata prin pre-enta unuie:su#at in cavitatea pleurala.

Etiopatogenie: tu!erculo-a pulmonara repre-intainca cea mai recventa cau-a 6'% & ''(7. Aepresupunea, in trecut, ca orice pleure-iesero3!rinoasa care nu&si #ove#este cau-a este #enatura tu!erculoasa. Ae intalneste mai recvent intre) & >' #e ani. @aspunsul violent al seroasei pleurale

la inectia tu!erculoasa se #atoreste, pro!a!il, unuimecanism aleric. oala este a#esea primamaniestare clinica a tu!erculo-ei, aparan# insaptamanile sau lunile care urmea-a primoinectiei.



*tinerea pleurala se pro#uce pe cale hematoena siin special prin contiuitate #e la un ocar pulmonarsau anlionar. Nn rol avori-am il au anotimpul6martie &mai7, riul, umi#itatea si !olile care sca#re-istenta oranismului. in ultimele #ecenii, paralel cu

reresia tu!erculo-ei pulmonare si pleurale, a crescutrecventa altor cau-e8 in principal, pleure-iacanceroasa 6' & >%(7 urmea-a pleure-ia virala,acar#iaca 6revelatoare ale unui inarct pulmonarinorat7, reumatismala, pleure-iile #ecapitate6secun#are unei pneumopatii !acteriene rave, tratata

prin anti!iotice7, pleure-iile #in colectiilesu!#iaramatice 6cu se#iul in #reapta7, secun#arepancreatitelor cronice 6in stana7, ciro-elor hepatice,colaeno-ele 6in special lupusul eritematos #iseminat7.



Anatomie patologica: pleure-iasero3!rinoasa este prece#ata #e o!icei #e opleurita. Pleura este e#ematiata, eritematoasasi acoperita #e #epo-ite #e 3!rina. Dacaprocesul proresea-a, se ormea-a e:su#atul &un lichi# clar, #e culoare al!ena. Zoitelepleurale isi pier# luciul si sunt acoperite #emem!rane #e 3!rina, su! care se asesc

tu!erculi miliari. Procesul infamator se poatevin#eca ara sechele. Nneori, oitele pleuralese unesc, constituin#u&se sim3-e pleurale carepot 3 partiale sau totale 63!rotora:7.



Simptomatologie: #e!utul este !rutal in mai mult #e 5umatate #in ca-uri, cu 5unhi toracic violent, ira#iin#uneori in a!#omen sau umar, e:aerat #e miscarilerespiratorii si calmat #e imo!ili-area toracelui sau #econstituirea lichi#ului, cu mici risoane repetate si e!ra,

care in & > -ile atine sau #epaseste >Cb. Nneori, #e!utuleste proresiv, cu semne #e imprenare !acilara, e!racrescan# proresiv. *lteori este latent, e:su#atulconstituin#u&se ara -omot si 3in# #escoperit intamplator.In perioa#a #e stare, care #urea-a #e la ' -ile pana la >saptamani, e!ra este constanta, in platou 6>C & %b7, mairar nereulata, iar 5unhiul toracic, #iminuat sau #isparut.*par #ispnee, tuse uscata o!ositoare, scurta, mai alescan# !olnavul se asa-a in pat, si paloare.



-amenul fzic pre-inta semnele sin#romuluipleuretic8 !oltire a toracelui aectat, cu a!olireavi!ratiilor vocale si a murmurului ve-icular, matitatesi sufu pleuretic. Punctia e:ploratoare preci-ea-anatura lichi#ului, care este un e:su#at !oat inal!umine, cu reactia @ivalta po-itiva , continan#numeroase limocite. acilul Uoch se asestee:ceptional, insa inocularea lui la co!ai poateprovoca o inectie tu!erculoasa. E:amenul ra#ioloiepreci-ea-a e:istenta si volumul colectiei lichi#iene,e:su#atul aparan# ca o opacitate !a-ala intensa siomoena, cu partea superioara imprecis #elimitata..A.. este constant accelerata leucocito-a cupolinucleo-a apare #in primele -ile.



Pleurezia care insoteste sau urmeaza pneumonia bacteriana apare 3e in primasaptamana #e evolutie a procesului pneumonie(pleurezie parapneumonica), 3e in

convalescenta pneumoniei (metapneumonica).E:su#atul este !oat in polinucleare, se poateresor!i spontan, #ar uneori are ten#inta #e aevolua spre empiem.

Pleurezia reumatismala apare la copil sia#olescent coe:ista cu puseul #e reumatismpoliarticular acut. E:su#atul este re#us si continemulta 3!rina, al!umina si celule en#oteliale.



Pleurezia neoplazica apare #e o!icei la un !olnavpeste '% #e ani, evoluea-a ae!ril, lichi#ul se reace#upa evacuare si pre-inta celule neopla-ice.

*#eseori poate 3 hemoraica. ,,Pre-entam in continuare #oua ta!ele, primul cu#ianosticul po-itiv al pleure&-iei sero3!rinoasetu!erculoase si al #oilea cu #ianosticul #ierentialal pleure&-iei sero3!rinoase tu!erculoase.



Evolutia #epin#e #e aectiunea cau-ala. In ormaneopla-ica, are evolutia cancerului !ronsic pe care ilinsoteste. In orma tu!erculoasa, evolutia esteavora!ila, !oala vin#ecan#u&se in patru pana la -ecesaptamani. Briteriile #upa care se aprecia-a evolutia

!olii sunt8 cur!a termica, mo#i3carea .A..,e:amenul ra#ioloie in eneral, e!ra #urea-aapro:imativ >% #e -ile, iar lichi#ul se resoar!e intr&operioa#a mai luna 6uneori pana la C% #e -ile7.

Complicatii: moartea su!ita 6in colectiile a!un#entesau in cursul unei punctii7, prin#erea altor seroase6pleure-ie #e partea opusa, pericar#ita, ascita7,tu!erculo-a pulmonara, sim3-e pleurale.



Diagnosticul pozitiv este suerat #e aparitia,#e o!icei !rusca, la un !olnav tanar, a unei starie!rile insotite #e #ureri toracice si tuse seaca.

Prognosticul ime#iat este in eneral !un pentrupleure-ia tu!erculoasa, #ar cel in#epartat estere-ervat, #eoarece tu!erculo-a reapare #estul #erecvent, in special in primii > ani #upa !oala.

Iata #e ce tratamentul tre!uie sa 3e corect,complet si in#elunat.



Tratamentul proflactic este repre-entat #etoate masurile pro3lactice antitu&!erculoase.

Tratamentul igieno!ietetic cuprin#erepausul complet la pat in tot timpul perioa#eie!rile, cu reluarea activitatii normale #upa celputin luni #e ae!rilitate. Bamera tre!uie sa3e incal-ita potrivit si !ine aerisita reimul

alimentar va 3 !oat in calorii si vitamine, lainceput hi#ro&-aharat si apoi proresivim!unatatit se va asiura iiena !ucala, apielii 6la !olnavii care transpira mult7.



Tratamentul etiologic: in pleure-iilenetu!erculoase, tratamentul este al !olii #eon# 6pneumonie !acteriana sau virotica,

reumatism poliarticular acut, cancer !ronsicetc7. In pleure-ia tu!erculoasa, tratamentulconsta in a#ministrarea tu!erculostaticelor, inasociere #u!la sau tripla8 hi#ra-i#a aci#uluii-onicotinic 6.I.1.7, streptomicina, etam!utol,riampicina. Durata tratamentului tre!uie sa 3e#e apro:imativ ani 6la inceput #e atac si apoitratament #e consoli#are7.



Tratamentul patogenic consta in a#ministrarea #ecorticohormoni, olosin#u&se eectul antiinfamator alcorti-onului si al #erivatilor sai. Ae a#ministrea-apre#nison sau Auperpre#nol, cat timp lichi#ul este

pre-ent 6' & saptamani7, in special in ormele-omotoase. Ae incepe cu ' & >% m pre#nison sise sca#e ) comprimat la ' -ile. @eimul #eso#at,alcalinele si vit. U asiura protectia corticoterapianu evita sim3-a pleurala. Uine-iterapia este una

#intre marile #escoperiri ale pneumoloiei #in ultimii)' ani. Gimnastica respiratorie este proresiva6se#inte scurte si repetate7.



Tratamentul simptomatic urmareste com!aterea#urerii cu analetice 6aci# acetil&salicilic,aminoena-ona, *localmin, *nti#oren7, a tusei6co#eina7 si a #ispneei 6o:ien7, #ar mai alesevacuarea lichi#ului. 0oracocente-a este in#icata in

revarsatele a!un#ente, evacuarea, acan#u&seprecoce, #e preerinta in a #oua -i #upa instituirea 0ratamentului etioloic.

Tratamentul tonic general 6vit. B, D, calciu7 siimnastica respiratorie, care se instituie ime#iat#upa #isparitia e:su#atului pleural, completea-amasurile #in luni in primii ani si apoi anual,pentru a surprin#e un eventual ocar pulmonar.



Bancerul !ronhopulmonar1oropatologiecarcinomul !ronşic8 celule scuamoase,

epi#ermoi#, peste %( , central su! ' cm,um"tori, sin#rom #e o!strucţie !ronşic" R

e:cavare, continuitatea#enocarcinom8 )'(, perieric, pe le-iuni

cicatriciale, hematoen, asimptomaticcu celule ne#ierenţiate8 !oa!e #e ov"-,

anaplastic, central R perieric, %(, su! % #eani, metasta-e precoce 6su! >& luni7cu celule !ronhoalveolare8 ( #iu- sau no#ular,

interstiţial #iu-, #ispnee



-tiologie 0i patogeneză necunoscuteteren enetic R actori #e risc e:oeni8umatul 6la ) pachet/-i creşte riscul #e )' ori,

iar la pachete #e ' #e ori7, poluarea,ra#iaţii ioni-ante, e:punere la cromaţi, 3er,arsenic, minereuri ra#ioactive 6uraniu7,procese cronice pulmonare 63!ro-e, sclero-e,

etc. & Wcancer cicatricial7



(ablou clinic este mai recvent la !"r!aţi 6& ori7, ''&' #e ani, me#iu ur!an. Simptome iniţial asimptomatic, apoi

maniest"ri polimoreDe!utul este mai recvent cu simptome

pulmonare, sau este o #escoperire ra#ioloic"şi mai rar apar maniest"ri e:trapulmonare

sau metasta-e la #e!ut.Iniţial apare un sinur simptom respirator

care este persistent8



tusea8 '%( la #e!ut, +n orma central" 6#eiritaţie7, uscat", iritativ"#urerea toracic"8 precoce 6%( 7, orma

perieric", locali-at" iniţial, apoi #iu-"hemopti-ia8 striuri, capricioasa 6c4teva -ile7#ispneea8 persistent", "r" cau-", rar" la #e!utNlterior, +n evoluţie, apar sin#roame comple:e

6Wm"şti canceroase78 !ronşita, o!strucţie

!ronşic", supuraţie 6a!ces7, pleure-ie,compresiune, etc. Aimptomele pulmonareamintite apar prin creştere local" sau inva-iereional".



sin#rom pleural8 matitate, silenţiu, e:u#athemoraic ± celule malinecompresiune pe vena cav" superioar", lanţul

simpatic 6Blau#e ernar# orner7, esoa,renic, larinian, ple: !rahial R lanţul simpatic6Pancoast&0o!ias8 enotalmie, mio-", e#em !raţR nevralie !rahial"7

-plorări complementare @: toracic,tomora3i, !ronhoscopie R !iopsie, e:amen #esput", e:amen lichi# pleural, anlioni, A.



)iagnosticul pozitiv8se !a-ea-" pe8simptome respiratorii persistente8 tuse,

hemopti-ie, #ispnee.

sin#roame pulmonare 6!ronşitic, pleural,supuraţii, etc7 şi e:trapulmonare 6compresiune,meta!olice, etc7simptome enerale 6#e imprenare malin"7

actori #e risc8 umat, to:ice, poluare, le-iunipulmonare cronicee:plor"ri complementare8 @:, !ronhoscopie,

Curs 2 Pneumologie Tbc Dgn

Documents

Transcript of Curs 2 Pneumologie Tbc Dgn