Current Hepatitis B Assay

7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

1/11

1

1

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg

klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb

nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe

yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa

dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl

cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu

pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh

klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer

uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrt

uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx

Current Daily Practice in

Hepatitis B Management

Roche Fair 2010

31 Mei 1 Juni 2010

Lia Meliani


2/11

2

I. Current Hepatitis B Assay : Method and Result Interpretation (Dr. Farida Oesman, SpPK(K)) Prevalensi HBsAg di Indonesia >8% prevalensi tinggi. Virus hepatitis B (VHB) mengandung DNA yang bersifat partially double stranded circular

yang artinya DNA sirkular yang tidak menutup sempurna.

Genotip VHB : A H; Genotip VHB di Indonesia : B dan C. VHB bersifat non sitopatik yang berarti kerusakan hepatosit tidak disebabkan oleh virus

secara langsung tapi akibat respon imun yaitu aktivitas sitokin antivirus (IFN , TNF ) dan

antibodi spesifik.

Marker VHB :1. Biokimia : AST & ALT; GGT & ALP; Albumin; PT2. Serologi :

a. Antibody : Anti HBc, Anti HBc IgM, Anti HBe, Anti HBsb. Antigen : HBsAg, HBeAg

3. Virologi : HBV DNA (serum, intrahepatik) Urutan munculnya marker :

1. HBV DNA2. HBsAg (penanda infeksi)3. HBeAg (replikasi virus aktif)4. Anti HBc IgM (infeksi akut)5. Anti HBc IgG6. Anti HBe (serokonversi dari HBeAg, prognosis baik ke arah recovery)7. Anti HBs (serokonversi dari HBsAg, recoveryatau imunitas)

Pemeriksaan VHB diperlukan untuk tujuan berikut :

Diagnosis : menentukan infeksi akut atau kronis berkaitan dengan kapan memulai terapi Monitoring : mengetahui respon terapi antivirus, atau resistensi obat pada infeksi VHB

kronik

Skrining : menentukan perlu tidaknya vaksinasi dan skrining donor darah Pengelompokkan pemeriksaan VHB berdasarkan tujuan

Tujuan Markers

Diagnosis infeksi akut HBsAg Anti HBc IgM

Monitoring HBV DNA HBeAg/ Anti HBe

HBsAg kuantitatif (dapat menggantikan HBV DNA) Anti HBs

Pre Vaksinasi Anti HBc total Anti HBs

Post Vaksinasi Anti HBsSkrining bank darah HBsAg

Anti HBc total

Total Anti HBc epidemiologi , untuk mengetahui

a akah asien ernah terinfeksi atau tidak


3/11

3

HBV DNA Pemeriksaan anti HBc total untuk skrining bank darah dianjurkan pada daerah low endemic. Fase Infeksi VHB

Phase ALT HBV DNA HBeAg HBsAg Liver Histology

Immunetolerance

Normal

MildElevated

High level (+) (+) Min activity scant fibrosis

HBeAg (+) ElevatedPersistent

High level (+) (+) active variable amount of

fibrosis

HBeAg (-) ElevatedFluctuating

Moderate

level

Fluctuating

(-) (+) active variable amount of

fibrosis

Inactivecarrier state

Normal Low level (-) (+) Inactive min fibrosis

Recovery Normal Notdetectable

(-) (-) Inactive scant fibrosis

Pemeriksaan HBsAg diperlukan untuk mengetahui apakah seseorang terinfeksi VHB atautidak baik infeksi akut maupun kronis. Hasil HBsAg negatif dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan anti HBc total. Jika hasil anti HBc total (+) dengan HBV DNA (+)(isolated anti

HBc) maka kemungkinan occult infection (low titer HBsAg) atau HBsAg mutant.

HBsAg

POSITIF NEGATIF

INFEKSI AKUT

INFELKSI KRONIK

ANTI HBc TOTAL (+)

OCCULT INFECTION

HBsAg MUTANT

HBV DNA (+)

ISOLATED ANTI HBc


4/11

4

Hasil anti HBc positif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang anti HBc danmengekslude window perioddengan pemeriksaan anti HBc IgM.

Mutasi VHB terjadi akibat immune pressure, bisa karena escape dari respon imun biasa(natural), vaksin atau obat-obatan.

Infeksi HBV setelah imunisasi

ISOLATED ANTI HBc

RETEST ANTI HBc & EXLUDE WINDOW PERIOD BY ANTI HBc IgM

HBV DNAPOSITIF NEGATIF

Low level chronic

infection (occult

infection)

Resolved infection?

ANTI HBs

DIAGNOSTIC

IMMUNIZATION

Follow up HBV DNA

at 6 month interval

or if increase ALT

S GENE SEQUENCING

FOR DETECTION OF

HBsAg MUTANT

POSITIF NEGATIF

POSITIF

NEGATIF

Resolved infection

Resolved infection

HBsAg MUTANT

Change in epitope structure of surface Ag

ONE or MORE

AMINO ACID

SUBSTITUTIONDELETION INSERTION

a DETERMINANT

BETWEEN AA 124-148

COMMON AT AA 141-145

THE MOST COMMON AT AA 145


5/11

5

Reaktivasi infeksi HBV pada pasien dengan daya tahan tubuh lemah (severeimmunosupression)

Kegagalan imunisasi dengan immunoglobulin spesifik Infeksi HBV yang menetap dengan kadar rendah Resistensi antiviral

Mutasi virus hepatitis B dapat terlihat melalui pemeriksaan laboratorium sbb : Mutasi pada pre-S/ S gene

HBsAg (+), anti HBs (+) HBsAg (-), anti HBc (+), HBV DNA (+) HBsAg (-), HBeAg (+) Hasil bertentangan antara pemeriksaan HBsAg yang berbeda

Mutasi pada pre-core/ core HBeAg (-) , anti HBe (+), HBV DNA (+)

Untuk meningkatkan kemampuan deteksi HBsAg mutant maka digunakan multiplemonoclonal antibody(capture antibody) danpolyclonal antibody(detection antibody).

Tujuan terapi dikategorikan menjadi : Respon biokimia penurunan ALT sampai ke rentang normal Respon virologik HBV DNA tidak terdeteksi, HBeAg loss, anti HBe (+), HBsAg loss, anti

HBs (+)

Respon histologik (gold standard) penurunan 2 poin pada indeks aktivitas histology Terapi HBV :

Anti viral cth : analog nukleosida (inhibitor polimerase DNA inhibisi replikasi virus)pemantauan dengan HBV DNA

Imunomodulator cth : interferon alpha (immune modulating meningkatkan klirensvirus) pemantauan dengan HBsAg kuantitatif

HBsAg berkorelasi dengan cccDNA dan HBV DNA intrahepatik oleh karena itu pemeriksaanHBsAg kuantitatif dapat digunakan untuk memprediksi respon terapi.

Peningkatan konsentrasi HBsAg menunjukkan adanya resistensi obat Penurunan konsentrasi HBsAg menunjukkan Sustained Virologic Response (SVR)

II. Diagnosis and Management of Hepatitis B in Daily Practice (Dr. Irsan Hasan, SpPD, KGEH) Adanya cccDNA menyebabkan infeksi hepatitis B sulit disembuhkan. Protein X berperan terhadap munculnya kanker hati meskipun tidak ada fibrosis atau sirosis

sebelumnya.

Perjalanan penyakit hepatitis B kronik : Pada tahun 1980an, dikenal hanya 2 fase yaitu fase hepatitis aktif (HBeAg (+), ALT tinggi,

HBV DNA (+)) dan fase healthy carrier(anti HBe (+), ALT normal, HBV DNA (-))

Pada tahun 1990an, dikenal 3 fase penyakit yaitu immune tolerance (HBeAg (+), ALTnormal, HBV DNA tinggi), immune clearance (HBeAg (+/-), ALT fluktuatif, HBV DNA


6/11

6

menurun seiring serokonversi HBeAg), dan intergration (anti HBe (+),ALT normal , HBV

DNA (-))

Pada tahun 2000an, mulai dikenal adanya 4 fase dalam perjalanan penyakit hepatitis Byaitu :

Immune tolerance (HBeAg (+), HBV DNA tinggi (109-1010 kopi/ml, ALT normal) Immune clearance (HBeAg (+), HBV DNA fluktuatif (107-108 kopi/ml), ALT fluktutatif) Inactive carrier state (Anti HBe (+), HBV DNA 105 kopi/ml), ALT fluktuatif)

Waktu pengobatan yang tepat adalah saat fase immune clearance dan fase reactivation. Keberhasilan terapi diukur dari :

Respon biokimiawi (ALT normal) Respon virologik (HBV DNA (-), HBeAg (-)) Respon histologik (HAI menurun 2 poin) Respon komplit (Respon biokimiawi dan respon virologik dengan hasil HBsAg (-))

AASLD CHB Practice Guideline : update 2009HBsAg (+)

HBeAg (+)

HBV DNA >

20.000 IU/ml

ALT < 1 x ULN

Q ALT : 3-6 bulan

Q HBeAg : 6-12 bulan

ALT = 1-2 x ULN

Q ALT : 3-6 bulan

Q HBeAg : 6 bulanJika hasil tetap pertimbangkan

biopsi atau jika usia > 40

ALT > 2 x ULN

Q ALT, HBeAg : 3-6 bulan

Jika hasil tetap lakukanterapi

Biopsi optional

HBsAg (+)

HBeAg (-)

ALT < 1 x ULNHBV DNA < 2000 IU/ml

ALT = 1-2 x ULNHBV DNA 2000-20.000 IU/ml

ALT 2 x ULNHBV DNA 20.000 IU/ml

Q ALT : 3 bulan sekali (x3)

lalu 6-12 bulan sekali jika

ALT < 1 x ULN

Q ALT dan HBV DNA 3 bulan

sekali

Pertimbangkan biopsi jika

hasil tetap

Lakukan terapi jika hasil

tetap

Biopsi optional


7/11

7

Lama pengobatan antiviral (analog nukleosida) tidak dapat diprediksi. Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (+) terapi dapat dihentikan jika terjadi

serokonversi HBeAg dan hasil pemeriksaan HBV DNA negatif berturut-turut dengan interval

6 bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi

dihentikan.

Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (-) terapi dipertimbangkan untukdihentikan jika hasil pemeriksaan HBV DNA 3 kali berturut - turut negatif dengan interval 6

bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi dihentikan.

Dari hasil penelitian di Indonesia diketahui bahwa pada usia 35 tahun sudah mulai terjadifibrosis sehingga perlu dipertimbangkan penyesuaian usia untuk biopsi di Indonesia.

Jika saat terapi terjadi peningkatan HBV DNA 1 log 10 kemungkinan terjadi resistensi. Keberhasilan terapi atau respon terapi yang baik dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan HBV DNA pada minggu ke-12 dan ke-24. Pada minggu ke-12 dikatakan respon

terapi baik jika terjadi penurunan sampai > 1 log 10 dari jumlah HBV DNA di awal. Pada

minggu ke-24 hasil pemeriksaan HBV DNA dibagi menjadi 3 kategori :

Complete virologic response (VR) (HBV DNA


8/11

8

Gen P Gen X

Mutasi dapat terjadi pada gen S pada ORF yaitu pada a determinant. a determinantterletak antara aa 100 160 pada HBsAg dan bersifat homolog untuk semua VHB. a

determinant mengandung 2 loop dengan ikatan sulfida antara asam amino cys dan cys. Jika

terjadi mutasi, cys akan disubstitusi sehingga konformasi berubah akibatnya HBsAg sulit

dideteksi.

Akibat terjadinya mutasi : HBV escape mutant

Virus lari dari anti-HBs Dapat menyebabkan infeksi VHB kronis

Infeksi VHB occult Tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan HBsAg (low titer)

Penyebaran VHB dapat dicegah salah satunya dengan skrining donor darah dengan benar.1. Pemeriksaan serologi (Virus : HBsAg, HBeAg, (HBcAg); Antibodi : Anti HBs, Anti HBe, Anti

HBc)

2. Pemeriksaan molekular (HBV DNA)Pemeriksaan utama dalam skrining donor darah adalah HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs.

Masalah dalam skrining donor darah di Indonesia : Pemeriksaan HBsAg (kemungkinan adanya mutasi, low titer HBsAg hasil negatif palsu) Pemeriksaan Anti-HBc (Untuk high endemic kemungkinan anti HBc positif, darah akan

dibuang; kemungkinan hasil positif palsu diperlukan lebih dari 1 format pemeriksaan

yang berbeda)

Pemeriksaan Anti-HBs (kemungkinan anti HBs (+) HBV DNA (+))

Biaya pemeriksaan anti-HBc dan anti-HBs yang tinggi Biaya pembuangan darah yang mahal

Yang perlu menjadi perhatian saat ini : Mutasi VHB Infeksi occultKemungkinan tersebut memberikan pengaruh terhadap keamanan suplai darah.

Pemeriksaan HBsAg tidak cukup untuk memastikan keamanan suplai darah

Skrining darah yang tepat dapat dilakukan dengan pemeriksaan molekular VHB karena

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dan praktis akan tetapi harga harus terjangkau.

IV. Recent Updates in Hepatitis B Managament (Dr. David Handojo Muljono, SpPD, PhD) Virus hepatitis B adalah masalah kesehatan yang sudah mendunia :

Lebih dari 2 milyar penduduk dunia terinfeksi VHB 4 juta orang terinfeksi VHB akut setiap tahunnya


9/11

9

350 400 juta pengidap infeksi VHB berkembang menjadi infeksi kronis (25% meninggalakibat infeksi kronis, sirosis atau kanker hati; hampir 75% pengidap infeksi kronis adalah

penduduk Asia)

Merupakan penyebab kanker ke-2 setelah tembakau (penyebab 60-80% kasus kankerhati)

HBV bersifat 100 kali lebih infeksius daripada HIV Indonesia merupakan daerah moderate highly endemic. Prevalensi HBsAg (+) : 10% (3.4-

20.3%) individu sehat, 37-76% dari penderita sirosis, 37-68% dari penderita kanker hati.

Perjalanan infeksi VHB :

Infeksi VHB merupakan silent disease, 60% tetap normal sedangkan 40% dapat berkembangmenjadi sirosis bahkan kanker hati

HBsAg dan HBV DNA yang rendah terjadi pada fase inactive carrier. Infeksi VHB tidak dapat sepenuhnya disembuhkan karena adanya cccDNA yang menetap

dalam sel hati. Oleh karena itu upaya dilakukan untuk menunda atau membalikkan arah

komplikasi. Strateginya :

Upayakan mencapai inactive HBV carrier Supresi HBV DNA sampai tidak terdeteksiTarget ideal : serokonversi HBsAg

Tujuan terapi : Tujuan jangka pendek (untuk mendapatkan respon awal)

Serokonversi HBeAg dan atau supresi HBV DNA Normalisasi ALT Mencegah dekompensasi hati

Paparan saat anak-

anak atau usia

dewasa

80% inapparent disease

20% hepatitis akut

1% he atitis fulminant

90-99%

recovery

risiko sangat

rendah

Sirosis HCCInfeksi VHB

Neonatal Inapparent disease 95% carriers

1-12% / tahun 0.5% / tahun

1-12% / tahun


10/11

10

Tujuan jangka panjang Mencegah dekompensasi hati Mengurangi atau mencegah terjadinya sirosis atau kanker hati Meningkatkan survival

Kriteria terapi infeksi VHB :HBeAg (+) HBeAg (-)

HBV DNA

(IU/ml)

ALT HBV DNA

(IU/ml)

ALT

EASL 2009 > 2000 > ULN# > 2000 > ULN

APASL 2008 20.000 > 2 x ULN 2000 > 2 x ULN

AASLD 2009 > 20.000 > 2 X ULN atau

(+) biopsi

20.000* > 2 X ULN atau

(+) biopsi#

Referensi laboratorium

30 U/L untuk pria dan 19 U/L untuk wanita 3

* Pasien >40 tahun, terapi dimulai jika nilai

2000 IU/ml Terapi infeksi VHB :

Pegylated Interferon (imunomodulator dan antiviral) Analog nukleosida (antiviral) Kombinasi (potensi sinergi)

Penurunan HBV DNA menunjukkan penurunan replikasi DNA. Penurunan HBsAgmenunjukkan penurunan transkripsi cccDNA atau translasi mRNA.

Kegunaan pemeriksaan HBV DNA : Gold standardpemeriksaan diagnostik pada infeksi VHB Berkorelasi dengan kemungkinan perkembangan ke arah sirosis dan kanker hati Untuk mengoptimalkan terapi antivirus :

Menentukan batas awal sebelum memulai terapi Pemantauan respon terapi analog nukleosida Penentu efikasi antivirus Pemeriksaan awal untuk mengetahui resistensi dan breakthrough

HBV DNA IU tidak menunjukkan jumlah actual dari partikel virus dalam sampel. Konversi IU/ml menjadi kopi /ml :

Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 1 IU/ml = 5.2 kopi/ml Cobas Amplicor HBV Monitor 1 IU/ml = 5.6 kopi/ml Cobas Taqman 48 HBV 1 IU/ml = 5.8 kopi/ml

Pemeriksaan HBV DNA tidak selalu dapat digunakan untuk mengidentifikasi fase infeksisehingga diperlukan pemeriksaan tambahan lainnya.

Marker HBV yang baru : Serologi : HBsAg kuantitatif Molekular : Genotipe HBV, antiviral resistance mutants, cccDNAHBsAg serum berkorelasi dengan jumlah cccDNA dalam jaringan hati.


11/11

11

Konsentrasi HBsAg yang rendah berkaitan dengan fase immune control (inactive). Kegunaan pemeriksaan HBsAg kuantitatif :

Pada terapi dengan Peg-IFN dapat membedakan antara responder dan relapser(pemeriksaan HBV DNA pada terapi Peg-IFN dapat mengetahui responder tapi tidak

dapat mengetahui relapse)

Pada terapi dengan analog nukleosida penurunan dini HBsAg kuantitatifmenunjukkan kemungkinan HBsAg klirens untuk jangka panjang

Kecurigaan terhadap HBsAg mutant didasari pada hasil pemeriksaan HBV DNA positif dan : reaktivitas isolated anti-HBc Hasil bertentangan antar pemeriksaan HBsAg HBsAg (-), anti HBs (+) HBsAg (+), anti HBs (+) Reaktivitas isolated anti HBs (tanpa imunisasi) HBsAg seroclearance dan bukan viral clearance dengan terapi antivirus

Pemeriksaan HBsAg mutant (capture/detection) : Monoclonal/monoclonal Monoclonal/polyclonal dual monoclonal/polyclonal polyclonal/polyclonal

Pemeriksaan HBV DNA dan HBsAg kuantitatif dapat mengoptimasi penanganan infeksi VHB.

***

Current Hepatitis B Assay

Documents

Transcript of Current Hepatitis B Assay