Current Hepatitis B Assay
-
Upload
ade-wahyoe -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of Current Hepatitis B Assay
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
1/11
1
1
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb
nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa
dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrt
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
Current Daily Practice in
Hepatitis B Management
Roche Fair 2010
31 Mei 1 Juni 2010
Lia Meliani
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
2/11
2
I. Current Hepatitis B Assay : Method and Result Interpretation (Dr. Farida Oesman, SpPK(K)) Prevalensi HBsAg di Indonesia >8% prevalensi tinggi. Virus hepatitis B (VHB) mengandung DNA yang bersifat partially double stranded circular
yang artinya DNA sirkular yang tidak menutup sempurna.
Genotip VHB : A H; Genotip VHB di Indonesia : B dan C. VHB bersifat non sitopatik yang berarti kerusakan hepatosit tidak disebabkan oleh virus
secara langsung tapi akibat respon imun yaitu aktivitas sitokin antivirus (IFN , TNF ) dan
antibodi spesifik.
Marker VHB :1. Biokimia : AST & ALT; GGT & ALP; Albumin; PT2. Serologi :
a. Antibody : Anti HBc, Anti HBc IgM, Anti HBe, Anti HBsb. Antigen : HBsAg, HBeAg
3. Virologi : HBV DNA (serum, intrahepatik) Urutan munculnya marker :
1. HBV DNA2. HBsAg (penanda infeksi)3. HBeAg (replikasi virus aktif)4. Anti HBc IgM (infeksi akut)5. Anti HBc IgG6. Anti HBe (serokonversi dari HBeAg, prognosis baik ke arah recovery)7. Anti HBs (serokonversi dari HBsAg, recoveryatau imunitas)
Pemeriksaan VHB diperlukan untuk tujuan berikut :
Diagnosis : menentukan infeksi akut atau kronis berkaitan dengan kapan memulai terapi Monitoring : mengetahui respon terapi antivirus, atau resistensi obat pada infeksi VHB
kronik
Skrining : menentukan perlu tidaknya vaksinasi dan skrining donor darah Pengelompokkan pemeriksaan VHB berdasarkan tujuan
Tujuan Markers
Diagnosis infeksi akut HBsAg Anti HBc IgM
Monitoring HBV DNA HBeAg/ Anti HBe
HBsAg kuantitatif (dapat menggantikan HBV DNA) Anti HBs
Pre Vaksinasi Anti HBc total Anti HBs
Post Vaksinasi Anti HBsSkrining bank darah HBsAg
Anti HBc total
Total Anti HBc epidemiologi , untuk mengetahui
a akah asien ernah terinfeksi atau tidak
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
3/11
3
HBV DNA Pemeriksaan anti HBc total untuk skrining bank darah dianjurkan pada daerah low endemic. Fase Infeksi VHB
Phase ALT HBV DNA HBeAg HBsAg Liver Histology
Immunetolerance
Normal
MildElevated
High level (+) (+) Min activity scant fibrosis
HBeAg (+) ElevatedPersistent
High level (+) (+) active variable amount of
fibrosis
HBeAg (-) ElevatedFluctuating
Moderate
level
Fluctuating
(-) (+) active variable amount of
fibrosis
Inactivecarrier state
Normal Low level (-) (+) Inactive min fibrosis
Recovery Normal Notdetectable
(-) (-) Inactive scant fibrosis
Pemeriksaan HBsAg diperlukan untuk mengetahui apakah seseorang terinfeksi VHB atautidak baik infeksi akut maupun kronis. Hasil HBsAg negatif dapat dilanjutkan dengan
pemeriksaan anti HBc total. Jika hasil anti HBc total (+) dengan HBV DNA (+)(isolated anti
HBc) maka kemungkinan occult infection (low titer HBsAg) atau HBsAg mutant.
HBsAg
POSITIF NEGATIF
INFEKSI AKUT
INFELKSI KRONIK
ANTI HBc TOTAL (+)
OCCULT INFECTION
HBsAg MUTANT
HBV DNA (+)
ISOLATED ANTI HBc
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
4/11
4
Hasil anti HBc positif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang anti HBc danmengekslude window perioddengan pemeriksaan anti HBc IgM.
Mutasi VHB terjadi akibat immune pressure, bisa karena escape dari respon imun biasa(natural), vaksin atau obat-obatan.
Infeksi HBV setelah imunisasi
ISOLATED ANTI HBc
RETEST ANTI HBc & EXLUDE WINDOW PERIOD BY ANTI HBc IgM
HBV DNAPOSITIF NEGATIF
Low level chronic
infection (occult
infection)
Resolved infection?
ANTI HBs
DIAGNOSTIC
IMMUNIZATION
Follow up HBV DNA
at 6 month interval
or if increase ALT
S GENE SEQUENCING
FOR DETECTION OF
HBsAg MUTANT
POSITIF NEGATIF
POSITIF
NEGATIF
Resolved infection
Resolved infection
HBsAg MUTANT
Change in epitope structure of surface Ag
ONE or MORE
AMINO ACID
SUBSTITUTIONDELETION INSERTION
a DETERMINANT
BETWEEN AA 124-148
COMMON AT AA 141-145
THE MOST COMMON AT AA 145
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
5/11
5
Reaktivasi infeksi HBV pada pasien dengan daya tahan tubuh lemah (severeimmunosupression)
Kegagalan imunisasi dengan immunoglobulin spesifik Infeksi HBV yang menetap dengan kadar rendah Resistensi antiviral
Mutasi virus hepatitis B dapat terlihat melalui pemeriksaan laboratorium sbb : Mutasi pada pre-S/ S gene
HBsAg (+), anti HBs (+) HBsAg (-), anti HBc (+), HBV DNA (+) HBsAg (-), HBeAg (+) Hasil bertentangan antara pemeriksaan HBsAg yang berbeda
Mutasi pada pre-core/ core HBeAg (-) , anti HBe (+), HBV DNA (+)
Untuk meningkatkan kemampuan deteksi HBsAg mutant maka digunakan multiplemonoclonal antibody(capture antibody) danpolyclonal antibody(detection antibody).
Tujuan terapi dikategorikan menjadi : Respon biokimia penurunan ALT sampai ke rentang normal Respon virologik HBV DNA tidak terdeteksi, HBeAg loss, anti HBe (+), HBsAg loss, anti
HBs (+)
Respon histologik (gold standard) penurunan 2 poin pada indeks aktivitas histology Terapi HBV :
Anti viral cth : analog nukleosida (inhibitor polimerase DNA inhibisi replikasi virus)pemantauan dengan HBV DNA
Imunomodulator cth : interferon alpha (immune modulating meningkatkan klirensvirus) pemantauan dengan HBsAg kuantitatif
HBsAg berkorelasi dengan cccDNA dan HBV DNA intrahepatik oleh karena itu pemeriksaanHBsAg kuantitatif dapat digunakan untuk memprediksi respon terapi.
Peningkatan konsentrasi HBsAg menunjukkan adanya resistensi obat Penurunan konsentrasi HBsAg menunjukkan Sustained Virologic Response (SVR)
II. Diagnosis and Management of Hepatitis B in Daily Practice (Dr. Irsan Hasan, SpPD, KGEH) Adanya cccDNA menyebabkan infeksi hepatitis B sulit disembuhkan. Protein X berperan terhadap munculnya kanker hati meskipun tidak ada fibrosis atau sirosis
sebelumnya.
Perjalanan penyakit hepatitis B kronik : Pada tahun 1980an, dikenal hanya 2 fase yaitu fase hepatitis aktif (HBeAg (+), ALT tinggi,
HBV DNA (+)) dan fase healthy carrier(anti HBe (+), ALT normal, HBV DNA (-))
Pada tahun 1990an, dikenal 3 fase penyakit yaitu immune tolerance (HBeAg (+), ALTnormal, HBV DNA tinggi), immune clearance (HBeAg (+/-), ALT fluktuatif, HBV DNA
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
6/11
6
menurun seiring serokonversi HBeAg), dan intergration (anti HBe (+),ALT normal , HBV
DNA (-))
Pada tahun 2000an, mulai dikenal adanya 4 fase dalam perjalanan penyakit hepatitis Byaitu :
Immune tolerance (HBeAg (+), HBV DNA tinggi (109-1010 kopi/ml, ALT normal) Immune clearance (HBeAg (+), HBV DNA fluktuatif (107-108 kopi/ml), ALT fluktutatif) Inactive carrier state (Anti HBe (+), HBV DNA 105 kopi/ml), ALT fluktuatif)
Waktu pengobatan yang tepat adalah saat fase immune clearance dan fase reactivation. Keberhasilan terapi diukur dari :
Respon biokimiawi (ALT normal) Respon virologik (HBV DNA (-), HBeAg (-)) Respon histologik (HAI menurun 2 poin) Respon komplit (Respon biokimiawi dan respon virologik dengan hasil HBsAg (-))
AASLD CHB Practice Guideline : update 2009HBsAg (+)
HBeAg (+)
HBV DNA >
20.000 IU/ml
ALT < 1 x ULN
Q ALT : 3-6 bulan
Q HBeAg : 6-12 bulan
ALT = 1-2 x ULN
Q ALT : 3-6 bulan
Q HBeAg : 6 bulanJika hasil tetap pertimbangkan
biopsi atau jika usia > 40
ALT > 2 x ULN
Q ALT, HBeAg : 3-6 bulan
Jika hasil tetap lakukanterapi
Biopsi optional
HBsAg (+)
HBeAg (-)
ALT < 1 x ULNHBV DNA < 2000 IU/ml
ALT = 1-2 x ULNHBV DNA 2000-20.000 IU/ml
ALT 2 x ULNHBV DNA 20.000 IU/ml
Q ALT : 3 bulan sekali (x3)
lalu 6-12 bulan sekali jika
ALT < 1 x ULN
Q ALT dan HBV DNA 3 bulan
sekali
Pertimbangkan biopsi jika
hasil tetap
Lakukan terapi jika hasil
tetap
Biopsi optional
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
7/11
7
Lama pengobatan antiviral (analog nukleosida) tidak dapat diprediksi. Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (+) terapi dapat dihentikan jika terjadi
serokonversi HBeAg dan hasil pemeriksaan HBV DNA negatif berturut-turut dengan interval
6 bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi
dihentikan.
Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (-) terapi dipertimbangkan untukdihentikan jika hasil pemeriksaan HBV DNA 3 kali berturut - turut negatif dengan interval 6
bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi dihentikan.
Dari hasil penelitian di Indonesia diketahui bahwa pada usia 35 tahun sudah mulai terjadifibrosis sehingga perlu dipertimbangkan penyesuaian usia untuk biopsi di Indonesia.
Jika saat terapi terjadi peningkatan HBV DNA 1 log 10 kemungkinan terjadi resistensi. Keberhasilan terapi atau respon terapi yang baik dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan HBV DNA pada minggu ke-12 dan ke-24. Pada minggu ke-12 dikatakan respon
terapi baik jika terjadi penurunan sampai > 1 log 10 dari jumlah HBV DNA di awal. Pada
minggu ke-24 hasil pemeriksaan HBV DNA dibagi menjadi 3 kategori :
Complete virologic response (VR) (HBV DNA
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
8/11
8
Gen P Gen X
Mutasi dapat terjadi pada gen S pada ORF yaitu pada a determinant. a determinantterletak antara aa 100 160 pada HBsAg dan bersifat homolog untuk semua VHB. a
determinant mengandung 2 loop dengan ikatan sulfida antara asam amino cys dan cys. Jika
terjadi mutasi, cys akan disubstitusi sehingga konformasi berubah akibatnya HBsAg sulit
dideteksi.
Akibat terjadinya mutasi : HBV escape mutant
Virus lari dari anti-HBs Dapat menyebabkan infeksi VHB kronis
Infeksi VHB occult Tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan HBsAg (low titer)
Penyebaran VHB dapat dicegah salah satunya dengan skrining donor darah dengan benar.1. Pemeriksaan serologi (Virus : HBsAg, HBeAg, (HBcAg); Antibodi : Anti HBs, Anti HBe, Anti
HBc)
2. Pemeriksaan molekular (HBV DNA)Pemeriksaan utama dalam skrining donor darah adalah HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs.
Masalah dalam skrining donor darah di Indonesia : Pemeriksaan HBsAg (kemungkinan adanya mutasi, low titer HBsAg hasil negatif palsu) Pemeriksaan Anti-HBc (Untuk high endemic kemungkinan anti HBc positif, darah akan
dibuang; kemungkinan hasil positif palsu diperlukan lebih dari 1 format pemeriksaan
yang berbeda)
Pemeriksaan Anti-HBs (kemungkinan anti HBs (+) HBV DNA (+))
Biaya pemeriksaan anti-HBc dan anti-HBs yang tinggi Biaya pembuangan darah yang mahal
Yang perlu menjadi perhatian saat ini : Mutasi VHB Infeksi occultKemungkinan tersebut memberikan pengaruh terhadap keamanan suplai darah.
Pemeriksaan HBsAg tidak cukup untuk memastikan keamanan suplai darah
Skrining darah yang tepat dapat dilakukan dengan pemeriksaan molekular VHB karena
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dan praktis akan tetapi harga harus terjangkau.
IV. Recent Updates in Hepatitis B Managament (Dr. David Handojo Muljono, SpPD, PhD) Virus hepatitis B adalah masalah kesehatan yang sudah mendunia :
Lebih dari 2 milyar penduduk dunia terinfeksi VHB 4 juta orang terinfeksi VHB akut setiap tahunnya
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
9/11
9
350 400 juta pengidap infeksi VHB berkembang menjadi infeksi kronis (25% meninggalakibat infeksi kronis, sirosis atau kanker hati; hampir 75% pengidap infeksi kronis adalah
penduduk Asia)
Merupakan penyebab kanker ke-2 setelah tembakau (penyebab 60-80% kasus kankerhati)
HBV bersifat 100 kali lebih infeksius daripada HIV Indonesia merupakan daerah moderate highly endemic. Prevalensi HBsAg (+) : 10% (3.4-
20.3%) individu sehat, 37-76% dari penderita sirosis, 37-68% dari penderita kanker hati.
Perjalanan infeksi VHB :
Infeksi VHB merupakan silent disease, 60% tetap normal sedangkan 40% dapat berkembangmenjadi sirosis bahkan kanker hati
HBsAg dan HBV DNA yang rendah terjadi pada fase inactive carrier. Infeksi VHB tidak dapat sepenuhnya disembuhkan karena adanya cccDNA yang menetap
dalam sel hati. Oleh karena itu upaya dilakukan untuk menunda atau membalikkan arah
komplikasi. Strateginya :
Upayakan mencapai inactive HBV carrier Supresi HBV DNA sampai tidak terdeteksiTarget ideal : serokonversi HBsAg
Tujuan terapi : Tujuan jangka pendek (untuk mendapatkan respon awal)
Serokonversi HBeAg dan atau supresi HBV DNA Normalisasi ALT Mencegah dekompensasi hati
Paparan saat anak-
anak atau usia
dewasa
80% inapparent disease
20% hepatitis akut
1% he atitis fulminant
90-99%
recovery
risiko sangat
rendah
Sirosis HCCInfeksi VHB
Neonatal Inapparent disease 95% carriers
1-12% / tahun 0.5% / tahun
1-12% / tahun
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
10/11
10
Tujuan jangka panjang Mencegah dekompensasi hati Mengurangi atau mencegah terjadinya sirosis atau kanker hati Meningkatkan survival
Kriteria terapi infeksi VHB :HBeAg (+) HBeAg (-)
HBV DNA
(IU/ml)
ALT HBV DNA
(IU/ml)
ALT
EASL 2009 > 2000 > ULN# > 2000 > ULN
APASL 2008 20.000 > 2 x ULN 2000 > 2 x ULN
AASLD 2009 > 20.000 > 2 X ULN atau
(+) biopsi
20.000* > 2 X ULN atau
(+) biopsi#
Referensi laboratorium
30 U/L untuk pria dan 19 U/L untuk wanita 3
* Pasien >40 tahun, terapi dimulai jika nilai
2000 IU/ml Terapi infeksi VHB :
Pegylated Interferon (imunomodulator dan antiviral) Analog nukleosida (antiviral) Kombinasi (potensi sinergi)
Penurunan HBV DNA menunjukkan penurunan replikasi DNA. Penurunan HBsAgmenunjukkan penurunan transkripsi cccDNA atau translasi mRNA.
Kegunaan pemeriksaan HBV DNA : Gold standardpemeriksaan diagnostik pada infeksi VHB Berkorelasi dengan kemungkinan perkembangan ke arah sirosis dan kanker hati Untuk mengoptimalkan terapi antivirus :
Menentukan batas awal sebelum memulai terapi Pemantauan respon terapi analog nukleosida Penentu efikasi antivirus Pemeriksaan awal untuk mengetahui resistensi dan breakthrough
HBV DNA IU tidak menunjukkan jumlah actual dari partikel virus dalam sampel. Konversi IU/ml menjadi kopi /ml :
Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 1 IU/ml = 5.2 kopi/ml Cobas Amplicor HBV Monitor 1 IU/ml = 5.6 kopi/ml Cobas Taqman 48 HBV 1 IU/ml = 5.8 kopi/ml
Pemeriksaan HBV DNA tidak selalu dapat digunakan untuk mengidentifikasi fase infeksisehingga diperlukan pemeriksaan tambahan lainnya.
Marker HBV yang baru : Serologi : HBsAg kuantitatif Molekular : Genotipe HBV, antiviral resistance mutants, cccDNAHBsAg serum berkorelasi dengan jumlah cccDNA dalam jaringan hati.
-
7/22/2019 Current Hepatitis B Assay
11/11
11
Konsentrasi HBsAg yang rendah berkaitan dengan fase immune control (inactive). Kegunaan pemeriksaan HBsAg kuantitatif :
Pada terapi dengan Peg-IFN dapat membedakan antara responder dan relapser(pemeriksaan HBV DNA pada terapi Peg-IFN dapat mengetahui responder tapi tidak
dapat mengetahui relapse)
Pada terapi dengan analog nukleosida penurunan dini HBsAg kuantitatifmenunjukkan kemungkinan HBsAg klirens untuk jangka panjang
Kecurigaan terhadap HBsAg mutant didasari pada hasil pemeriksaan HBV DNA positif dan : reaktivitas isolated anti-HBc Hasil bertentangan antar pemeriksaan HBsAg HBsAg (-), anti HBs (+) HBsAg (+), anti HBs (+) Reaktivitas isolated anti HBs (tanpa imunisasi) HBsAg seroclearance dan bukan viral clearance dengan terapi antivirus
Pemeriksaan HBsAg mutant (capture/detection) : Monoclonal/monoclonal Monoclonal/polyclonal dual monoclonal/polyclonal polyclonal/polyclonal
Pemeriksaan HBV DNA dan HBsAg kuantitatif dapat mengoptimasi penanganan infeksi VHB.
***