Current Hepatitis B Assay

download Current Hepatitis B Assay

of 11

Transcript of Current Hepatitis B Assay

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    1/11

    1

    1

    qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty

    opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg

    klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb

    nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwe

    yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa

    dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjkl

    cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

    wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu

    pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh

    klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer

    uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

    ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrt

    uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

    ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx

    Current Daily Practice in

    Hepatitis B Management

    Roche Fair 2010

    31 Mei 1 Juni 2010

    Lia Meliani

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    2/11

    2

    I. Current Hepatitis B Assay : Method and Result Interpretation (Dr. Farida Oesman, SpPK(K)) Prevalensi HBsAg di Indonesia >8% prevalensi tinggi. Virus hepatitis B (VHB) mengandung DNA yang bersifat partially double stranded circular

    yang artinya DNA sirkular yang tidak menutup sempurna.

    Genotip VHB : A H; Genotip VHB di Indonesia : B dan C. VHB bersifat non sitopatik yang berarti kerusakan hepatosit tidak disebabkan oleh virus

    secara langsung tapi akibat respon imun yaitu aktivitas sitokin antivirus (IFN , TNF ) dan

    antibodi spesifik.

    Marker VHB :1. Biokimia : AST & ALT; GGT & ALP; Albumin; PT2. Serologi :

    a. Antibody : Anti HBc, Anti HBc IgM, Anti HBe, Anti HBsb. Antigen : HBsAg, HBeAg

    3. Virologi : HBV DNA (serum, intrahepatik) Urutan munculnya marker :

    1. HBV DNA2. HBsAg (penanda infeksi)3. HBeAg (replikasi virus aktif)4. Anti HBc IgM (infeksi akut)5. Anti HBc IgG6. Anti HBe (serokonversi dari HBeAg, prognosis baik ke arah recovery)7. Anti HBs (serokonversi dari HBsAg, recoveryatau imunitas)

    Pemeriksaan VHB diperlukan untuk tujuan berikut :

    Diagnosis : menentukan infeksi akut atau kronis berkaitan dengan kapan memulai terapi Monitoring : mengetahui respon terapi antivirus, atau resistensi obat pada infeksi VHB

    kronik

    Skrining : menentukan perlu tidaknya vaksinasi dan skrining donor darah Pengelompokkan pemeriksaan VHB berdasarkan tujuan

    Tujuan Markers

    Diagnosis infeksi akut HBsAg Anti HBc IgM

    Monitoring HBV DNA HBeAg/ Anti HBe

    HBsAg kuantitatif (dapat menggantikan HBV DNA) Anti HBs

    Pre Vaksinasi Anti HBc total Anti HBs

    Post Vaksinasi Anti HBsSkrining bank darah HBsAg

    Anti HBc total

    Total Anti HBc epidemiologi , untuk mengetahui

    a akah asien ernah terinfeksi atau tidak

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    3/11

    3

    HBV DNA Pemeriksaan anti HBc total untuk skrining bank darah dianjurkan pada daerah low endemic. Fase Infeksi VHB

    Phase ALT HBV DNA HBeAg HBsAg Liver Histology

    Immunetolerance

    Normal

    MildElevated

    High level (+) (+) Min activity scant fibrosis

    HBeAg (+) ElevatedPersistent

    High level (+) (+) active variable amount of

    fibrosis

    HBeAg (-) ElevatedFluctuating

    Moderate

    level

    Fluctuating

    (-) (+) active variable amount of

    fibrosis

    Inactivecarrier state

    Normal Low level (-) (+) Inactive min fibrosis

    Recovery Normal Notdetectable

    (-) (-) Inactive scant fibrosis

    Pemeriksaan HBsAg diperlukan untuk mengetahui apakah seseorang terinfeksi VHB atautidak baik infeksi akut maupun kronis. Hasil HBsAg negatif dapat dilanjutkan dengan

    pemeriksaan anti HBc total. Jika hasil anti HBc total (+) dengan HBV DNA (+)(isolated anti

    HBc) maka kemungkinan occult infection (low titer HBsAg) atau HBsAg mutant.

    HBsAg

    POSITIF NEGATIF

    INFEKSI AKUT

    INFELKSI KRONIK

    ANTI HBc TOTAL (+)

    OCCULT INFECTION

    HBsAg MUTANT

    HBV DNA (+)

    ISOLATED ANTI HBc

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    4/11

    4

    Hasil anti HBc positif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang anti HBc danmengekslude window perioddengan pemeriksaan anti HBc IgM.

    Mutasi VHB terjadi akibat immune pressure, bisa karena escape dari respon imun biasa(natural), vaksin atau obat-obatan.

    Infeksi HBV setelah imunisasi

    ISOLATED ANTI HBc

    RETEST ANTI HBc & EXLUDE WINDOW PERIOD BY ANTI HBc IgM

    HBV DNAPOSITIF NEGATIF

    Low level chronic

    infection (occult

    infection)

    Resolved infection?

    ANTI HBs

    DIAGNOSTIC

    IMMUNIZATION

    Follow up HBV DNA

    at 6 month interval

    or if increase ALT

    S GENE SEQUENCING

    FOR DETECTION OF

    HBsAg MUTANT

    POSITIF NEGATIF

    POSITIF

    NEGATIF

    Resolved infection

    Resolved infection

    HBsAg MUTANT

    Change in epitope structure of surface Ag

    ONE or MORE

    AMINO ACID

    SUBSTITUTIONDELETION INSERTION

    a DETERMINANT

    BETWEEN AA 124-148

    COMMON AT AA 141-145

    THE MOST COMMON AT AA 145

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    5/11

    5

    Reaktivasi infeksi HBV pada pasien dengan daya tahan tubuh lemah (severeimmunosupression)

    Kegagalan imunisasi dengan immunoglobulin spesifik Infeksi HBV yang menetap dengan kadar rendah Resistensi antiviral

    Mutasi virus hepatitis B dapat terlihat melalui pemeriksaan laboratorium sbb : Mutasi pada pre-S/ S gene

    HBsAg (+), anti HBs (+) HBsAg (-), anti HBc (+), HBV DNA (+) HBsAg (-), HBeAg (+) Hasil bertentangan antara pemeriksaan HBsAg yang berbeda

    Mutasi pada pre-core/ core HBeAg (-) , anti HBe (+), HBV DNA (+)

    Untuk meningkatkan kemampuan deteksi HBsAg mutant maka digunakan multiplemonoclonal antibody(capture antibody) danpolyclonal antibody(detection antibody).

    Tujuan terapi dikategorikan menjadi : Respon biokimia penurunan ALT sampai ke rentang normal Respon virologik HBV DNA tidak terdeteksi, HBeAg loss, anti HBe (+), HBsAg loss, anti

    HBs (+)

    Respon histologik (gold standard) penurunan 2 poin pada indeks aktivitas histology Terapi HBV :

    Anti viral cth : analog nukleosida (inhibitor polimerase DNA inhibisi replikasi virus)pemantauan dengan HBV DNA

    Imunomodulator cth : interferon alpha (immune modulating meningkatkan klirensvirus) pemantauan dengan HBsAg kuantitatif

    HBsAg berkorelasi dengan cccDNA dan HBV DNA intrahepatik oleh karena itu pemeriksaanHBsAg kuantitatif dapat digunakan untuk memprediksi respon terapi.

    Peningkatan konsentrasi HBsAg menunjukkan adanya resistensi obat Penurunan konsentrasi HBsAg menunjukkan Sustained Virologic Response (SVR)

    II. Diagnosis and Management of Hepatitis B in Daily Practice (Dr. Irsan Hasan, SpPD, KGEH) Adanya cccDNA menyebabkan infeksi hepatitis B sulit disembuhkan. Protein X berperan terhadap munculnya kanker hati meskipun tidak ada fibrosis atau sirosis

    sebelumnya.

    Perjalanan penyakit hepatitis B kronik : Pada tahun 1980an, dikenal hanya 2 fase yaitu fase hepatitis aktif (HBeAg (+), ALT tinggi,

    HBV DNA (+)) dan fase healthy carrier(anti HBe (+), ALT normal, HBV DNA (-))

    Pada tahun 1990an, dikenal 3 fase penyakit yaitu immune tolerance (HBeAg (+), ALTnormal, HBV DNA tinggi), immune clearance (HBeAg (+/-), ALT fluktuatif, HBV DNA

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    6/11

    6

    menurun seiring serokonversi HBeAg), dan intergration (anti HBe (+),ALT normal , HBV

    DNA (-))

    Pada tahun 2000an, mulai dikenal adanya 4 fase dalam perjalanan penyakit hepatitis Byaitu :

    Immune tolerance (HBeAg (+), HBV DNA tinggi (109-1010 kopi/ml, ALT normal) Immune clearance (HBeAg (+), HBV DNA fluktuatif (107-108 kopi/ml), ALT fluktutatif) Inactive carrier state (Anti HBe (+), HBV DNA 105 kopi/ml), ALT fluktuatif)

    Waktu pengobatan yang tepat adalah saat fase immune clearance dan fase reactivation. Keberhasilan terapi diukur dari :

    Respon biokimiawi (ALT normal) Respon virologik (HBV DNA (-), HBeAg (-)) Respon histologik (HAI menurun 2 poin) Respon komplit (Respon biokimiawi dan respon virologik dengan hasil HBsAg (-))

    AASLD CHB Practice Guideline : update 2009HBsAg (+)

    HBeAg (+)

    HBV DNA >

    20.000 IU/ml

    ALT < 1 x ULN

    Q ALT : 3-6 bulan

    Q HBeAg : 6-12 bulan

    ALT = 1-2 x ULN

    Q ALT : 3-6 bulan

    Q HBeAg : 6 bulanJika hasil tetap pertimbangkan

    biopsi atau jika usia > 40

    ALT > 2 x ULN

    Q ALT, HBeAg : 3-6 bulan

    Jika hasil tetap lakukanterapi

    Biopsi optional

    HBsAg (+)

    HBeAg (-)

    ALT < 1 x ULNHBV DNA < 2000 IU/ml

    ALT = 1-2 x ULNHBV DNA 2000-20.000 IU/ml

    ALT 2 x ULNHBV DNA 20.000 IU/ml

    Q ALT : 3 bulan sekali (x3)

    lalu 6-12 bulan sekali jika

    ALT < 1 x ULN

    Q ALT dan HBV DNA 3 bulan

    sekali

    Pertimbangkan biopsi jika

    hasil tetap

    Lakukan terapi jika hasil

    tetap

    Biopsi optional

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    7/11

    7

    Lama pengobatan antiviral (analog nukleosida) tidak dapat diprediksi. Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (+) terapi dapat dihentikan jika terjadi

    serokonversi HBeAg dan hasil pemeriksaan HBV DNA negatif berturut-turut dengan interval

    6 bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi

    dihentikan.

    Menurut APASL 2008, pada pasien dengan HBeAg (-) terapi dipertimbangkan untukdihentikan jika hasil pemeriksaan HBV DNA 3 kali berturut - turut negatif dengan interval 6

    bulan. Pemantauan tetap dilakukan setiap 3 bulan (ALT, HBV DNA) setelah terapi dihentikan.

    Dari hasil penelitian di Indonesia diketahui bahwa pada usia 35 tahun sudah mulai terjadifibrosis sehingga perlu dipertimbangkan penyesuaian usia untuk biopsi di Indonesia.

    Jika saat terapi terjadi peningkatan HBV DNA 1 log 10 kemungkinan terjadi resistensi. Keberhasilan terapi atau respon terapi yang baik dapat diketahui dengan melakukan

    pemeriksaan HBV DNA pada minggu ke-12 dan ke-24. Pada minggu ke-12 dikatakan respon

    terapi baik jika terjadi penurunan sampai > 1 log 10 dari jumlah HBV DNA di awal. Pada

    minggu ke-24 hasil pemeriksaan HBV DNA dibagi menjadi 3 kategori :

    Complete virologic response (VR) (HBV DNA

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    8/11

    8

    Gen P Gen X

    Mutasi dapat terjadi pada gen S pada ORF yaitu pada a determinant. a determinantterletak antara aa 100 160 pada HBsAg dan bersifat homolog untuk semua VHB. a

    determinant mengandung 2 loop dengan ikatan sulfida antara asam amino cys dan cys. Jika

    terjadi mutasi, cys akan disubstitusi sehingga konformasi berubah akibatnya HBsAg sulit

    dideteksi.

    Akibat terjadinya mutasi : HBV escape mutant

    Virus lari dari anti-HBs Dapat menyebabkan infeksi VHB kronis

    Infeksi VHB occult Tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan HBsAg (low titer)

    Penyebaran VHB dapat dicegah salah satunya dengan skrining donor darah dengan benar.1. Pemeriksaan serologi (Virus : HBsAg, HBeAg, (HBcAg); Antibodi : Anti HBs, Anti HBe, Anti

    HBc)

    2. Pemeriksaan molekular (HBV DNA)Pemeriksaan utama dalam skrining donor darah adalah HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs.

    Masalah dalam skrining donor darah di Indonesia : Pemeriksaan HBsAg (kemungkinan adanya mutasi, low titer HBsAg hasil negatif palsu) Pemeriksaan Anti-HBc (Untuk high endemic kemungkinan anti HBc positif, darah akan

    dibuang; kemungkinan hasil positif palsu diperlukan lebih dari 1 format pemeriksaan

    yang berbeda)

    Pemeriksaan Anti-HBs (kemungkinan anti HBs (+) HBV DNA (+))

    Biaya pemeriksaan anti-HBc dan anti-HBs yang tinggi Biaya pembuangan darah yang mahal

    Yang perlu menjadi perhatian saat ini : Mutasi VHB Infeksi occultKemungkinan tersebut memberikan pengaruh terhadap keamanan suplai darah.

    Pemeriksaan HBsAg tidak cukup untuk memastikan keamanan suplai darah

    Skrining darah yang tepat dapat dilakukan dengan pemeriksaan molekular VHB karena

    sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dan praktis akan tetapi harga harus terjangkau.

    IV. Recent Updates in Hepatitis B Managament (Dr. David Handojo Muljono, SpPD, PhD) Virus hepatitis B adalah masalah kesehatan yang sudah mendunia :

    Lebih dari 2 milyar penduduk dunia terinfeksi VHB 4 juta orang terinfeksi VHB akut setiap tahunnya

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    9/11

    9

    350 400 juta pengidap infeksi VHB berkembang menjadi infeksi kronis (25% meninggalakibat infeksi kronis, sirosis atau kanker hati; hampir 75% pengidap infeksi kronis adalah

    penduduk Asia)

    Merupakan penyebab kanker ke-2 setelah tembakau (penyebab 60-80% kasus kankerhati)

    HBV bersifat 100 kali lebih infeksius daripada HIV Indonesia merupakan daerah moderate highly endemic. Prevalensi HBsAg (+) : 10% (3.4-

    20.3%) individu sehat, 37-76% dari penderita sirosis, 37-68% dari penderita kanker hati.

    Perjalanan infeksi VHB :

    Infeksi VHB merupakan silent disease, 60% tetap normal sedangkan 40% dapat berkembangmenjadi sirosis bahkan kanker hati

    HBsAg dan HBV DNA yang rendah terjadi pada fase inactive carrier. Infeksi VHB tidak dapat sepenuhnya disembuhkan karena adanya cccDNA yang menetap

    dalam sel hati. Oleh karena itu upaya dilakukan untuk menunda atau membalikkan arah

    komplikasi. Strateginya :

    Upayakan mencapai inactive HBV carrier Supresi HBV DNA sampai tidak terdeteksiTarget ideal : serokonversi HBsAg

    Tujuan terapi : Tujuan jangka pendek (untuk mendapatkan respon awal)

    Serokonversi HBeAg dan atau supresi HBV DNA Normalisasi ALT Mencegah dekompensasi hati

    Paparan saat anak-

    anak atau usia

    dewasa

    80% inapparent disease

    20% hepatitis akut

    1% he atitis fulminant

    90-99%

    recovery

    risiko sangat

    rendah

    Sirosis HCCInfeksi VHB

    Neonatal Inapparent disease 95% carriers

    1-12% / tahun 0.5% / tahun

    1-12% / tahun

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    10/11

    10

    Tujuan jangka panjang Mencegah dekompensasi hati Mengurangi atau mencegah terjadinya sirosis atau kanker hati Meningkatkan survival

    Kriteria terapi infeksi VHB :HBeAg (+) HBeAg (-)

    HBV DNA

    (IU/ml)

    ALT HBV DNA

    (IU/ml)

    ALT

    EASL 2009 > 2000 > ULN# > 2000 > ULN

    APASL 2008 20.000 > 2 x ULN 2000 > 2 x ULN

    AASLD 2009 > 20.000 > 2 X ULN atau

    (+) biopsi

    20.000* > 2 X ULN atau

    (+) biopsi#

    Referensi laboratorium

    30 U/L untuk pria dan 19 U/L untuk wanita 3

    * Pasien >40 tahun, terapi dimulai jika nilai

    2000 IU/ml Terapi infeksi VHB :

    Pegylated Interferon (imunomodulator dan antiviral) Analog nukleosida (antiviral) Kombinasi (potensi sinergi)

    Penurunan HBV DNA menunjukkan penurunan replikasi DNA. Penurunan HBsAgmenunjukkan penurunan transkripsi cccDNA atau translasi mRNA.

    Kegunaan pemeriksaan HBV DNA : Gold standardpemeriksaan diagnostik pada infeksi VHB Berkorelasi dengan kemungkinan perkembangan ke arah sirosis dan kanker hati Untuk mengoptimalkan terapi antivirus :

    Menentukan batas awal sebelum memulai terapi Pemantauan respon terapi analog nukleosida Penentu efikasi antivirus Pemeriksaan awal untuk mengetahui resistensi dan breakthrough

    HBV DNA IU tidak menunjukkan jumlah actual dari partikel virus dalam sampel. Konversi IU/ml menjadi kopi /ml :

    Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) 1 IU/ml = 5.2 kopi/ml Cobas Amplicor HBV Monitor 1 IU/ml = 5.6 kopi/ml Cobas Taqman 48 HBV 1 IU/ml = 5.8 kopi/ml

    Pemeriksaan HBV DNA tidak selalu dapat digunakan untuk mengidentifikasi fase infeksisehingga diperlukan pemeriksaan tambahan lainnya.

    Marker HBV yang baru : Serologi : HBsAg kuantitatif Molekular : Genotipe HBV, antiviral resistance mutants, cccDNAHBsAg serum berkorelasi dengan jumlah cccDNA dalam jaringan hati.

  • 7/22/2019 Current Hepatitis B Assay

    11/11

    11

    Konsentrasi HBsAg yang rendah berkaitan dengan fase immune control (inactive). Kegunaan pemeriksaan HBsAg kuantitatif :

    Pada terapi dengan Peg-IFN dapat membedakan antara responder dan relapser(pemeriksaan HBV DNA pada terapi Peg-IFN dapat mengetahui responder tapi tidak

    dapat mengetahui relapse)

    Pada terapi dengan analog nukleosida penurunan dini HBsAg kuantitatifmenunjukkan kemungkinan HBsAg klirens untuk jangka panjang

    Kecurigaan terhadap HBsAg mutant didasari pada hasil pemeriksaan HBV DNA positif dan : reaktivitas isolated anti-HBc Hasil bertentangan antar pemeriksaan HBsAg HBsAg (-), anti HBs (+) HBsAg (+), anti HBs (+) Reaktivitas isolated anti HBs (tanpa imunisasi) HBsAg seroclearance dan bukan viral clearance dengan terapi antivirus

    Pemeriksaan HBsAg mutant (capture/detection) : Monoclonal/monoclonal Monoclonal/polyclonal dual monoclonal/polyclonal polyclonal/polyclonal

    Pemeriksaan HBV DNA dan HBsAg kuantitatif dapat mengoptimasi penanganan infeksi VHB.

    ***