CASE REPORT

CASE REPORT

Oleh:

Ilmi Tri IndiartoC11050197Dyan Ananda C11050201

Preceptor:H. R. M. Haryadi Karyono, dr., SpKJTanggal: 13 Juni 2006

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2006Identitas PasienNama:Ine SumiatiUmur:32 tahun

Jenis kelamin:Wanita

Suku bangsa:Sunda

Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir:SDAgama:IslamStatus marital:Menikah

I. RIWAYAT PSIKIATRIa. Keluhan Utama

Menampar orang dan tidak mau makan nasib. Riwayat Penyakit Sekarang1 minggu smrs, os tidak mau tidur, mimpi buruk (-). Saat tidak tidur, os mondar-mandir di rumah dan keluar rumah.Os tidak mau makan nasi karena dari nasi tercium bau busuk seperti bau belatung sehingga os tidak nafsu makan nasi, os makan jajanan kecil seperti Top, Beng-beng, dll yang os sebut sebagai makanan bergizi.Os melihat malaikat Malik dan malaikat Ridwan berupa cahaya terang. Os mendengar suara malaikat Malik dan malaikat Ridwan yang menasehati os dengan ramah supaya masuk surga dan doa para nabi, adam dan hawa terkabul dan menerima wahyu AlQuran di gua Hiro.Os menyebut dirinya jenius dan berotak hiu (berotak tajam) karena ada malaikat yang ada di dalam kepalanya.Os merasa sehat dan bahagia lahir batin.

2 hari smrs, os menampar tetangganya karena tidak sholat dan tidak menghormati Allah. Os juga mendorong anaknya yang berusia 7 tahun (menurut laporan anaknya).c. Riwayat Medis dan Psikiatrik lalu

1. Gangguan mental dan emosi :

Sekitar 20 tahun yang lalu (os berumur lebih dari 10 tahun), os mendengar suara memanggil nama os ketika tidur, os menyebut itu suara adiknya yang sudah meninggal, isinya menasehati os supaya tidak masuk neraka.

Sejak 11 tahun yang lalu, os mengaku mulai melihat dan mendengar malaikat Malik dan Ridwan. Sebelumnya, suami os pergi ke Jakarta untuk kerja. Os mengaku kesepian di rumah walau sudah ada 2 orang anak waktu itu. Os mengaku mendapat transfer uang dari suami, namun tidak mau menyebutkan nominalnya. Os mulai bicara sendiri. Dianjurkan oleh Bapak RT dan Bapak Haji setempat dibawa ke Rumah Sakit, yang diantar oleh suami os.

Os mempunyai riwayat rawat inap di Psikiatri RSHS sejak itu, namun tidak didapatkan keterangan detail dari status os.Os mengaku sewaktu di RS, os berhenti mendengar dan melihat malaikat, namun setelah keluar, kambuh lagi dan keluar-masuk RS terus.2. Gangguan psikosomatis : tidak ada3. Kondisi medis : tidak ada4. Gangguan neurologis : tidak ada

d. Riwayat Keluarga

Struktur keluarga yang tinggal serumah saat penderita berumur 10 tahun:NamaJenis kelaminUmurHubunganSifat

Tn. XL?Ayah kandungBaik

Ny. YP?Ibu kandungBaik

NurdinL12 tahunKakak kandungBaik, pendiam

IneP10 tahun OsCeria, terbuka

ZP9 tahun Adik kandungBaik, cantik (meninggal 22 tahun yang lalu)

UcuL8 tahun Adik kandungPendiam

MamanL?Adik kandungBaik, sopan

Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini:NamaJenis kelaminUmurHubunganSifat

SiswantoL37 tahunSuamiBaik

IneP32 tahunOsCeria, terbuka

SusiP14 tahunAnak kandungCantik, baik

IndriP12 tahunAnak kandungPendiam

AlfiP7 tahun Anak kandungKanak-kanak

Suasana perkawinan ayah dan ibu harmonis, jarang bertengkar. Tak ada hubungan darah antara ayah dan ibu kandung os. Keluarga os tak ada yang memiliki gangguan jiwa. Ibu lebih dominan dalam mengasuh anak. Status sosio ekonomi keluarga kurang.

Status sosio kultural keluarga Sunda. Os dekat dengan ibu dan ayah.

Suasana perkawinan os dan suami harmonis. Suami sempat meninggalkan os ke luar kota untuk bekerja namun tetap memberikan biaya per bulan

Os menyebutkan pekerjaan suami adalah kontraktor bangunan dengan gaji 2-3 juta per bulan. Kemudian os menambahkan, suami mempunyai cek senilai 150 juta diperoleh dari usaha menjual emas batangan dan minyak japoron. Hubungan os dengan anak-anaknya dekat.

e. Riwayat Pribadi

1. Kanak-kanak awala. Prenatal, kehamilan, kelahiran Kehamilan dikehendaki

Kehamilan dan persalinan normal

Ibu dalam keadaan sehat

b. Kebiasaan makan dan minum

ASI selama 2 tahun sambil digendongc. Perkembangan awal

Tumbuh kembang sesuai usia

d. Gejala gangguan perilaku Tidak ada2. Masa kanak-kanak pertengahan dan akhir

Kesehatan os sering sakit panas badan yang menyebabkan rambut rontok, diobati dengan cacing dan sembuh. Tumbuh kembang baik. Prestasi SD os mengaku jenius selalu rangking 1. Ceria, terbuka, banyak teman

Hubungan dengan saudara baik

Toilet training diajarkan oleh ibu3. Masa pubertas Kesehatan fisik baik

Os tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP dengan alasan ingin mencari uang dengan bekerja

Os mulai tertarik lawan jenis sejak SMU

Os taat beribadah

4. Masa dewasa Kesehatan fisik baik

Os bekerja di konveksi garmen Master Indo sampai menikah Os menikah di usia 19 tahun

Os mempunyai 3 orang anak perempuan

Os taat beribadah

f. Riwayat Pekerjaan Os bekerja di konveksi garmen Master Indo bagian seri pengambilan barang setelah lulus SD dan sampai menikah dengan gaji pada saat itu Rp. 20.000,-/dua minggu Os dapat bekerja dengan baik, mempunyai banyak teman dan masih bersilaturahmi sampai sekarang. Setelah menikah, os berhenti bekerja dan hanya menjadi ibu rumah tangga.g. Riwayat Perkawinan

Os pertama kali berpacaran pada usia 17 tahun, diajak tidur, lalu menolak Berpacaran kedua kali dengan Muhamad Umar, ABRI.Os mengaku mengirim surat kepada Muhamad Umar sejak tahun 2003 sampai dengan sekarang tanpa sepengetahuan suami os. Berpacaran ketiga kali dan menikah (suami os sekarang) Pernah keguguran pada kehamilan pertama usia 3 bulan.h. Lain-lain

Os tidak pernah memiliki pengalaman militer, pengadilan, polisi maupun penjarai. Kepribadian sebelum sakit

Os adalah orang yang ceria, aktif bicara, terbukaj. Kehidupan Psikoseksual

Os mulai akil baliq sejak SMA Os mulai tertarik pada lawan jenis ketika SMA

Os mengetahui seks dari membaca koran atau majalah

k. Kehidupan Emosional

Os adalah orang yang ceria, percaya diril. Konsep dan konsekuensi terhadap:

Moral:baik Agama:taat beribadah Sosial:baikm. Hubungan sosial

Baik.II. STATUS PSIKIATRIKUSa. Penampilan

Identifikasi pribadiOs dijumpai bersama teman-temannya di ruang perawatan Psikiatri. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, perhatian bagus. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Bertujuan dan tampak biasa, psikomotor tidak terganggu Gambaran umum

Kondisi fisik tampak sehat, kulit sawo matang. Os mengenakan kaus lengan pendek dan celana jeans selutut.b. Bicara

Penderita bicara spontanMenjawab dengan suara normal

c. Mood dan Afek

Mood:tidak tergangguAfek:appropiate affectd. Pikiran dan Persepsi

Bentuk pikiran: pikiran autistik Jalan pikiran: tidak terganggu Isi pikiran: waham kebesaran, waham pengaruh Gangguan persepsi: halusinasi lihat, halusinasi dengar, halusinasi cium Mimpi dan fantasi: tidak adae. Sensori

Kesadaran:compos mentis Roman muka:biasa Perhatian:cukup Kontak:ada Rapport:cukup adekuat

Orientasi:W.T.O tidak terganggu Insight of illness:kurang Tingkah laku:normoaktif Bicara:relevan Decorum:Sopan santun:baik

Kebersihan:baik

Cara berpakaian:baikIII. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTa. Pemeriksaan Fisik : dalam batas normalb. Pemeriksaan LaboratoriumHb11,8 mg%Leukosit6000/mm3Trombosit215.000 mg/dlSGOT15 U/LSGPT12 U/LUreum18 mg/dlKreatinin0,8 mg/dlGlukosa puasa92 mg/dlIV. RINGKASAN PENEMUANa. Pemeriksaan Fisik : dalam batas normalb. Pemeriksaan Psikis

Status Psikiatrikus

Kesadaran:compos mentis

Roman muka:biasa

Perhatian:cukup

Kontak:ada

Rapport:cukup adekuat

Orientasi:W.T.O tidak terganggu

Persepsi:halusinasi lihat, dengar, ciumPikiran:pikiran autistik, waham kebesaranInsight of illness:kurang

Tingkah laku:normoaktif

Bicara:relevan

Decorum:Sopan santun:baik

Kebersihan:baik

Cara berpakaian:baikV. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I:Skizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis II:tidak adaAksis III:tidak adaAksis IV:masalah psikososial dan lingkunganAksis V:GAF saat pemeriksaan: 70 -61VI. PROGNOSISQuo ad vitam:ad bonamQuo ad functionam:dubia ad malamVII. FORMULASI PSIKODINAMIKA Penderita berumur 32 tahun, agama Islam, suku Sunda, anak kedua dari lima bersaudara, sosio ekonomi rendah (F. Predisposisi) masa kanak-kanak, os mengaku jenius sewaktu SD dan tidak mau melanjutkan ke tingkat SMP dengan alasan ingin mencari uang sendiri 15 tahun yang lalu, beberapa bulan setelah os menikah, os hamil dan keguguran pada usia kandungan 3 bulan 11 tahun yang lalu, os ditinggal suaminya kerja di Jakarta, os tinggal di rumah dengan 2 orang anak, mengaku masih dibiayai suami (F. Predisposisi) Os mulai melihat dan mendengar malaikat Malik dan Ridwan menyuruh taat beribadah supaya masuk surga, os kadang berbicara sendiri Sejak itu os masuk-keluar rawat inap psikiatri RSHS 1 minggu smrs, os tidak mau tidur, mondar-mandir di rumah dan keluar rumah. Os tidak mau makan nasi karena dari nasi tercium bau busuk seperti bau belatung 2 hr smrs, os menampar tetangganya karena tidak sholat dan tidak menghormati Allah. Os juga mendorong anaknya yang berusia 7 tahunVIII. RENCANA TERAPI Psikofarmaka: Haloperidol 2x5 mg

Triheksifenidil 2x2 mg

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1 tablet Psikoterapi: psikoterapi suportif individu

Konseling Keluarga IX. PEMBAHASANa. Diagnosis Pasien digolongkan pada psikotik fungsional karena terdapat gangguan proses berfikir yang menonjol tanpa ada kelainan status fisik, tanpa gangguan kesadaran dan tanpa gangguan orientasi Terdapat gejala kriteria untuk skizofrenia yaitu adanya thought insertion, waham pengaruh dan waham kebesaran, terdapat halusinasi lihat, dengar dan cium Terdapat gejala-gejala paranoid yang menonjol seperti : Merasa dirinya tinggi, punya misi khusus

Suara-suara halusinasi yang memberi perintah untuk menasehati orang lain

Terdapat halusinasi pembauan

Tidak terlihat gejala afektif dan gejala katatonik

b. Terapi

Haloperidol sebagai anti psikosisnya. Triheksifenidil merupakan antimuskarinik yang digunakan untuk mengurangi gejala negatif dan efek samping

Klorpromazin digunakan pada malam hari untuk efek sedasinya disamping berfungsi sebagai konvensional antipsikotik

c. Prognosis Prognosa quo ad vitam adalah ad bonam karena saat ini tidak tampak pertanda yang mengancam jiwa penderita, walaupun komplikasi dapat terjadi akibat pemaparan zat yang digunakan dalam jangka waktu lama (karena kronisitas penggunaan) Prognosa quo ad functionam adalah dubia ad malam karena onsetnya pada usia muda, sudah keluar masuk rumah sakit