STATUS BED SITE TEACHING

CASE REPORT SESSION

Sidik Tulang

Oleh :

Wulan Dwi Sakinah 1301-1213-0666Gabriella Graziani 1301-1213-0548Muhammad Kautsar1301-1213-0528

Perseptor : Dr. A. Hussein S.K., dr., SpKN(K)., MHKes., FANMB

Bagian Ilmu Kedokteran NuklirFakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranRumah Sakit Hasan SadikinBandung2015IDENTITAS UMUMNama: Ny. JJenis Kelamin: PerempuanUsia: 46 tahunAlamat : LampungPekerjaan: IRTTanggal Pemeriksaan: 14 Januari 2015

KELUHAN UTAMANyeri pada tulang iga

ANAMNESA KHUSUS

Pasien dikonsulkan dari poli bedah onkologi RSHS karena mengeluh adanya nyeri tulang iga dari bagian depan sampai belakang sejak 3 bulan SMRS. Pasien didiagnosis dengan kanker payudara kanan. Pasien telah melakukan kemoterapi sebanyak 3x. Tidak pernah dilakukan radioterapi. Riwayat timbul benjolan di KGB ketiak kanan 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri lutut (-), tulang punggung (-), kepala (-), tulang dada kiri dan kanan (+). Riwayat trauma (+) 3 tahun yang lalu, sinusitis (-), gigi berlubang (-).

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 84x/ menitRespirasi: 22x/ menitSuhu: afebris

Pemeriksaan Umum (Status Interna) Kepala Mata: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Hidung, telinga, mulut : dalam batas normal Leher KGB tidak membesar JVP tidak meningkat Thorax: Bentuk dan gerak simetris Paru :VF : sonor, kiri=kanan VBS kiri=kananVR kiri=kanan wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung : Bunyi jantung murni reguler, S1 (+), S2 (+), S3 (-), S4 (-), murmur (-), gallop (-) Abdomen : Datar, lembut Hepar/lien tidak teraba BU (+) normalExtremitas : KGB aksila tidak membesar KGB inguinal tidak membesar

DIAGNOSA KLINISSuspek Bone Metastase ec Ca Mammae dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANGFNAB tidak dibawa.Rontgen Thorax tidak dibawa.USG

ECHOCARDIOGRAFI ( 9 September 2014 di RS Hermina Sukabumi)

IMMUNOHISTOKIMIA ( 9 Oktober 2014)ER : NegatifPR : NegatifHer2Neu : Positif (+2)

SIDIK TULANGDeskripsi :Pasien dengan diagnosis karsinoma mammae dekstra.Pencitraan dilakukan secara statik 3 jam pasca-penyuntikan radiofarmaka.Dari pencitraan, tampak penangkapan radioaktivitas yang meningkat patologis (multiple hot-spots) pada os parietal bilateral, os frontal, os temporal kiri, os costa VIII kanan depan, os vertebra cervical II, os vertebra thorakal VIII, IX, X, costovertebra junction lumbal I, sacroilliaca junction kiri, acetabulum kanan.

DIAGNOSA KERJABone Metastase ec IDCM dextra T4bN1Mx

PROGNOSAQuo ad vitam : Dubia Ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

TEORIBONE SCANBone scan atau sidik tulang merupakan suatu pemeriksaan yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan mengikuti perjalanan penyakit. Sidik tulang merupakan pemeriksaan terpilih untuk deteksi dini metastasis tumor ke tulang. Prinsip bone scan adalah melalui osteoblast mapping. Radiofarmaka yang disuntikkan secara intravena akan berikatan dengan ion organik dan reaksinya dengan berbagai bentuk organik pada tulang. Oleh karena itu, bone scan merupakan pemeriksaan yang sangat sensitive, namun kurang spesifik.Hasil positif bisa didapatkan 3-18 bulan lebih awal dibanding pemeriksaan radiologi.Indikasi: Metastasis pada tulang Tumor tulang primer Osteomyelitis Nekrosis aseptic Trauma Penyakit metabolic pada tulang Sport injuryRadiofarmaka yang digunakan adalah TC99m-MDP (Methyelenediphosphonat) 15-20mCi disuntikkan secara intravena, pada vena mediana cubiti.Persiapan: tidak perlu puasa. Hidrasi baik minimal 500cc antara waktu injeksi dan delayed imaging dan minum banyak dalam 24 jam setelah administrasi radiofarmakaPeralatan: kamera gamma plannar dilengkapi data prosesor, kolimator LEHR (low energy high resolution), puncak energi 140KeV, window wide20%.Tatalaksana:Metode 3 fase (digunakan untuk membedakan abnormalitas soft tissue dengan tulang, dan terkadang berguna untuk membantu membedakan lesi jinak dan ganas.1. Vaskular: merupakan fase dinamik. Posisi pencitraan anterior/posterior. Pencitraan dimulai bersamaan dengan saat penyutikkan radiofarmaka secara bolus. 2. Blood pool: merupakan fase static. Segera setelah fase pertama selesai. Posisi pencitraan anterior dan posterior. 3. Delayed: merupakan pemeriksaan statis yang dilakukan 3 jam post penyuntikan radiofarmaka. Sebelum memasuki ruang pemeriksaan penderita dianjurkan utuk BAK dengan hati-hati untuk menghindari kontaminasi.Pada fase ini dilakkan whole body scan dari posisi anterior dan posterior dilanjutkan dengan pemeriksaan spot pada bagian-bagian yang mencurigakan. Posisi pencitraan anterior dan posterior. Bila diperlukan bisa juga dengan posisi oblique.

Hasil penilaian: Normalnya, distribusi radioaktivitas pada tulang tampak simetris. Penangkaan radioaktivitas relatif tinggi pada persendian (growth plate) terutama pada anak Pada proses metastasis ke tulang, akan tampak penangkapan radioaktivitas patologis yang khas, yaitu multiple hot spots.Bila proses metastasis sangat luas, akan tampak gambaran superscan, yaitu multiple hotspots namun tidak tampak radioaktivitas pada ginjal. Tumor ganas dibedakan dari tumor jinak pada fase blood pool. {ada tumor ganas akan tampak gambaran peningkatan vaskularisasi yang meningkat (hiperemik), sedangkan tumor jinak menunjukan gambaran vaskularisasi yang kurang (hipoperfusi).Kecuali osteoid osteoma. Sidik tulang juga berguna untuk penyakit osteomyelitis dan arthritis septic, karena dapat memberi hasil positif beberapa hari hingga minggu sebelum tampak pada pemeriksaan radiologi. Pada nekrosis aseptic stadium awal, akan tampak penurunan radioaktivitas pada kaput femoris, pada stadium lanjut akan menngkat akibat revaskularisasi. Pada penyakit metabolic tulang, seperti paget disease, penangkapan radioaktivitas akan meningkat secara difus, khususnya pada tulang panjang.

CA MAMMAE

Kanker payudara merupakan jenis keganasan tersering dan penyebab kematian tersering kedua akibat keganasan pada wanita.

Klasfikasi berdasarkan TNMA. T = ukuran tumor primerUkuran T secara klinis, radiologist dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam sentimeter (cm), nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.Tx: tumor primer tak dapat dinilaiT0: tidak terdapat tumor primerTis: karsinoma in-situTis (DCIS): ductal ca in-situTis (LCIS): lobular ca in-situTis (Paget): penyakit paget pada puting tanpa adanya tumorT1: tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurangT1mic: mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurangT1a: ukuran 0,1-0,5 cmTib: ukuran 0,5-1 cmT1b: ukuran 1-2 cmT2: tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2-5 cm.T3: tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm.T4: ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau kulit ( termasuk iga, otot interkostalis dan seratus anterior kecuali otot pektoralis).T4a: ekstensi ke dinding dadaT4b: edema, ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada satu payudaraT4c: mencakup kedua hal di atasT4d: mastitis karsinomatosa

B. N = kelenjar getah bening regionalKlinis:Nx: KGB regional tak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)N0: tidak terdapat metastasis KGBN1: metastasis ke KGB ipsilateral yang mobilN2: metastasis ke KGB ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB aksilaN2a: metastasis ke KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lainN2b: metastasis ke KGB mamari interna secara klinis dan tidak tedapat metastasis ke KGB aksila.N3: metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan/tanpa metastasis KGB aksila; atau klinis terdapat metastasis ke KGB mamari interna ipsilateral dan metastasis ke KGB aksilaN3a: metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateralN3b: metastasis ke KGB mamari interna dan KGB aksilaN3c: metastasis ke KGB supraklavikula

C. M = metastasis jauhMx: metastasis jauh belum dapat dinilaiM0: tidak terdapat metastasis jauhM1: terdapat metastasis jauh

D. Grup stadiumStadium 0: TisN0M0Stadium I:T1N0M0Stadium IIA: T0/T1N1M0T2N0M0Stadium IIB:T2N1M0T3N0M0Stadium IIIA:T0/T1/T2N2M0T3N1/N2M0Stadium IIIB:T4N0/N1/N2M0Stadium IIIC:tiap TN3M0Stadium IV:tiap Ttiap NM1

DIAGNOSISA. Anamnesis KU: benjolan, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, retraksi putting dan sejak kapan, krusta pada areola, kelainan kulit, perubahan warna kulit, benjolan di ketiak, edema lengan Keluhan yang berkaitan dengan metastasis: nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat. Faktor resiko: punya anak/tidak, usia melahirkan anak pertama >30 tahun, riwayat menyusui anak 5cm, CT scan Indikasi bone scanning lainnya: adanya metastasis ke KGB, terdapat metastasis jauh M1, terdapat gejala metastasis di tulangD. Pemeriksaan FNABBila ada kecurigaan ganas dari klinis dan radiologiE. Pemeriksaan histopatologiPemeriksaan diambil melalui core biopsy, biopsy eksisional untuk tumor berukuran 3cm sebelum operasi definitive untuk tumor definitive atau tumor inoperable, specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB, pemeriksaan immunohistokimia (ER, PR,p53)F. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit) Pemeriksaan kimiawi dan faal ginjal Tes fungsi hati Evaluasi kalsium dan fosfat TATALAKSANATatalaksana disesuaikan dengan stadium kanker. Modalitas terapi pada kanker payudara yang digunakan adalah operasi, radiasi, kemoterapi, terapi hormonal, dan terapi biologis. Jenis operasi yang dilakukan adalah BCS(Breast conserving surgery), mastektomi sederhana, mastektomi radikal, dan modifikasi mastektomi radikal.1. OperasiJenis operasi yang dapat digunakan untuk terapi kanker payudara adalah: BCS (Breast Conserving Surgery)Merupakan tindakan operasi yang dapat dilakukan apabila penderita masih ingin mempertahankan payudaranya.BCS merupakan pilihan apabila tumor tidak multipel,tidak terletak di sentral, mamografi tidak memperlihatkan adanya tanda keganasan lain yang difus : penderita belum pernah mendapatkan terapi radiasi di dada, dapat kontrol teratur, dan tersedia sarana radio terapi yang memadai. Mastektomi SimpelMerupakan tindakan operasi yang bertujuan mengangkat seluruh jaringan payudara, termasuk juga seluruh axillary tail dan fascia m. Pectoralis. Mastektomi radikal modifikasiAdalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payudara dan KGB axila, namun hanya mengikutsertakan fascia m. Pectoralis dan meninggalkan m. Pectoralis mayor dan minor. Mastektomi radikalJenis operasi ini bertujuan untuk mengangkat seluruh jaringan payudara, KGB axila, dan juga m. Pectoralis.2. RadiasiTindakan radiasi dapat berupa terapi yang bersifat primer, adjuvant, maupun paliatif.3. KemoterapiKenoterapi dalam penatalaksanaan kanker payudara haruslah kombinasi. Adapun kombinasi yang sering dipakai antara lain: CMF (Cyclophospamide, Adriamycin, 5 Fluoro Uracil) CEF (Cyclophospamide, Epirubicin, 5 Fluoro Uracil) CAF (Cyclophospamide, Adriamycin , 5 Fluoro Uracil) Taxane + Doxorubicin Capecetabin4. HormonalIndikasi pemberian terapi hormonal adalah bila terjadi metastasis jauh atau sudah pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek paliatifnya lebih lama dan efek sampingnya lebih kurang. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Penderita yang diharapkan memberi respon yang baik dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor. Terapi hormonal ini diberikan sebagai adjuvant pada pasien paskamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat. Terapi hormonal dapat terdiri dari : Ablative : bilateral ovarektomi Additive: Tamoxifen Optional: aromatase inhibitor, GnRH5. Terapi Biologis ( Molecular targetting therapy)Adapun terapi yang dilakukan terbagi atas :a. Kanker payudara stadium 0Dilakukan BCS atau mastektomi simpelb. Kanker payudara stadium dini atau operabelDilakukan tindakan pembedahan ( BCS, mastektomi radikal, atau mastektomi radikal modifikasi), yang disertai dengan pemberian terapi adjuvant (baik berupa radiasi, kemoterapi, maupun terapi hormonal)c. Kanker Payudara lokal lanjut Operabel : Mastektomi simpel + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal Inoperabel: 1. Radiasi kuratif + Terapi hormonal2. Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal3. Kemoterapi Neoadjuvant + Operasi + Kemoterapi + Radiasi + Terapi hormonald. Kanker Payudara Lanjut metastase Jauh Terapi primer berupa terapi sistemik (kemoterapi dan terapi hormonal) Terapi Tokoregional (radiasi dan pembedahan) apabila diperlukan.

PROGNOSISPrognosis didasari oleh status KGB regional, sedangkan survival rate dalam 5 tahun berdasarkan ukuran tumor dan jumlah KGB aksila yang terlibat.