IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. IUmur : 25 tahun Umur : 35 tahunAlamat : Leuwigoong Pendidikan : SDPendidikan : SD Pekerjaan : BuruhPekerjaan : IRTMedrek : 6772xxMRS : 29-06-2014Jam : 06.15 WIBKRS : 03-07-2014

ANAMNESIS

Dikirim Oleh : Datang sendiri

Ket : -

Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesa Khusus :

G3 P2 A0, pasien merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar darah banyak dari jalan lahir sejak ± 3 jam SMRS, darah yang keluar bewarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri pada perut. Perdarahan hingga membasahi 3 pembalut dalam sehari. Keluhan mules-mules yang terasa semakin sering dan kuat disangkal oleh pasien. Keluar air banyak dari jalan lahir maupun lendir disangkal oleh pasien. Gerakan janin masih dirasakan oleh ibu, pertama kali dirasakan 5 bulan yang lalu.

RIWAYAT OBSTETRI

Kehamilan Tempat PenolongCara

KehamilanCara

PersalinanBB

LahirJenis

KelaminUsia

Hidup/Mati

1 Rumah Paraji Aterm Spontan 3200 ♂ 6 th H2 Rumah Paraji Aterm Spontan 3100 ♀ 4 th H3 Hamil Saat Ini ------------------------------------------------------------------------

KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah : Pertama kali ♀ 19 tahun, SD, IRT

♂ 29 tahun, SD, Buruh

Haid Terakhir tgl : 22/10/2013

1

Siklus haid : TeraturLama haid : 7 hariBanyaknya darah : BiasaMenarche usia : 13 tahunNyeri haid : Tidak

Kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan sejak tahun 2011 – 2013Alasan berhenti KB : Ingin punya anak

Periksasebelumnya : Puskesmas dan BidanJumlah Kunjungan : 9x, terakhir 1 minggu yang lalu

Keluhan selama kehamilan : Tidak adaRiwayat penyakit terdahulu : Tidak ada

STATUS PRAESENSE

Keadaan Umum : CMTensi : 100/70 mmHgNadi : 80 x/mntPernafasan : 24 x/mntSuhu : 36,50CKepala : CA -/-, SI -/-Tiroid & KGB : Tidak ada kelainan Jantung : BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)Paru : VBS kanan=kiri ,Wh(-/-), Rh(-/-)Refleks : Fisiologis (+)BB : Tak ditimbangTB : Tak diukurAbdomen : Cembung lembutHati dan Limpa : Sulit di nilaiEdema : -/-Varices : -/-

STATUS GINEKOLOGIK

PEMERIKSAAN LUAR

2

TFU/ LP : 30/ 85

Letak Anak :Lintang, kepala di sebelah kiri perut ibu

HISBJATBBA

:::

-140 x/menit, Reguler2295 gram

INSPEKULO (tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN DALAM (tidak dilakukan)

LABORATORIUM Tanggal 29/06/14

PEMERIKSAAN USG

Hamil, tunggal, letak lintang. Plasenta terletak di segmen bawah uterus, menutupi seluruh ostium uteri internum.

DIAGNOSISG3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP + Letak Lintang

RENCANA PENGELOLAAN- Observasi KU, TTV, HIS, BJA, Perdarahan- Cek lab darah- Pasang infuse dan folley kateter- Rencana USG- Rencana partus dengan section sesarea atas indikasi PPT + Letak lintang, rencana

insersi IUD- Inform consent

3

v/v : -Portio : -Pembukaan : -Ketuban : -Bag. Terendah

: -

1.HematologiDarah RutinHemoglobin: 8,2 g/dLHematokrit: 25%

Lekosit:

7.120/mm3

Trombosit: 173.000mm3

Eritrosit: 2.80 juta/mm3

LAPORAN OPERASI

o Nama : Ny. Ao Usia : 25 Tahuno No.CM : 6772xxo Tanggal Operasi : 30 – 06 – 14o Jam Operasi Mulai : 11.15 WIBo Jam Operasi Selesai : 12.15 WIBo Lama Operasi : 1 jamo Operator : dr. Elsao Asisten 1 : DM. Nursyifao Instrumen : Ns. Ninao Ahli anastesi : dr. Hj. Hayati, Sp. An.o Asisten anastesi : Ns. Fitrio Jenis Anastesi : NUo Diagnosa Pra-Bedah : G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP e/c PPT + Letak

Lintango Indikasi : PPT + Letak lintango Diagnosa Pasca Bedah: P3 A0 Partus prematurus dengan sectio sesarea a/i PAP e/c

PPT + Letak lintango Jenis Operasi : SCTP + IUD

Laporan Operasi Lengkap

- Dilakukan tindakan a dan atiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya- Dilakukan insisi Pfanennstil ±10 cm- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang- Kandung kemih di sisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen- SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke

kiri dan ke kanan- Jam 09.45 : lahir bayi ♀ dengan menarik kaki

BB : 2800 gram PB : 43 cm APGAR : 1-3

Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik- Jam 14.13 : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat

B : 380 gram Ukuran : 18cm x 17cm x 1,5cm- SBR dijahit 2 lapis dengan lapisan pertama dijahit jelujur, setelah lapisan pertama

tertutup semua, diinsersikan IUD Cooper T.- Lalu lapisan kedua dijahit jelujur, perdarahan dirawat.- Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum

kandung kencing.- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah - Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler- Perdarahan selama operasi ± 400 cc- Diuresis selama operasi ± 200 cc

4

Instruksi Pasca Bedah- Observasi : KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan- Infus : RL 500ml : D5% 2:1 20 gtt/ menit - Puasa : s/d Bising usus positif- Antibiotik : Cefotaxime 1 gr / 12 jam iv

Metronidazole 500mg/ 8 jam iv- Lain-lain : Kaltrofen supp 100mg/12 jam- Cek Hb post op, transfusi jika Hb ≤8 gr/dL- Mobilisasi bertahap

FOLLOW UP 30/06/2014 S/ Pusing

O/ KU : CM TD : 90/60 mmHg R : 20x/m N : 72 x/mnt S : 37,3o C

Mata : CA (+/+), SI (-/-)Abdomen : Cembung, lembutTFU : 33cmBJA : 144 x/menitPendarahan : (-)BAB/BAK : - / +

A/ G3 P2 A0 Gravida 35-36mg dengan PAP + Letak Lintang

- Observasi KU, TTV, HIS, BJA

- R/ SC hari ini- Sedia darah- Inform consent- Nifedipin 3x20mg (bila

perlu)

01/07/2014

POD I

S/ O/ KU : CM TD : 100/60 mmHg R : 24x/m N : 80 x/mnt S : 36,5o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)ASI : +/+Abdomen : Datar, lembutTFU : SepusatLO : tertutup perbanLokia : RubraBAB/BAK : - / +

A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP e/c PPT + Letak lintang

- Cefotaxime 2x1gr (iv)- Metronidazole 3x500mg

(iv)- Kaltroppen Supp

2x100mg- Aff kateter- Mobilisasi bertahap- Test feeding

5

HASIL LABORATORIUM Tanggal 01/07/14

02/07/2014

POD II

S/ O/ KU : CM TD : 100/7mmHg R : 24x/m N : 88 x/mnt S : 36,5o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)ASI : +/+Abdomen : Datar, lembutTFU : SepusatLO : tertutup perbanLokia : RubraBAB/BAK : - / +

A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP e/c PPT + Letak lintang

- Cefadroxyl 2x500mg (po)- Metronidazole 3x500mg

(po)- Asam Mefenamat

3x500mg (po)- Aff infus- Mobilisasi bertahap

03/07/2014

POD III

S/ O/ KU : CM TD : 110/80 mmHg R : 20x/m N : 76 x/mnt S : 36,8o C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)ASI : +/+Abdomen : Datar, lembutTFU : 2 jari di bawah pusatLO : kering terawatLokia : RubraBAB/BAK : - / +

A/ P3 A0 Partus Prematurus dengan SC a/i PAP e/c PPT + Letak lintang

- Cefadroxyl 2x500mg (po)- Metronidazole 3x500mg

(po)- Asam Mefenamat

3x500mg (po)- GV

6

HematologiDarah RutinHemoglobin: 8,4 g/dLHematokrit: 24%

Lekosit:

16,730/mm3

Trombosit: 171.000mm3

Eritrosit: 2,78 juta/mm3