BAB I LAPORAN KASUSA. IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Umur Alamat Kebangsaan Agama Status perkawinan MRS B. ANAMNESIS Autoanamnesa (05-12-2011) Keluhan Utama Kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tidak bisa berjalan Keluhan Tambahan Kaki kanan robek, pingsan Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan kaki kanan tidak bias digerakkan dan tidak bisa berjalan. Selain itu ada luka dikepala bagian kiri dekat mata dan luka robek yang telah dijahit pada kaki yang tidak bisa digerakkan. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan antara motor dengan mobil dengan kecepatan tinggi dan dalam posisi berlawanan. Pasien menyatakan tidak ingat kejadiannya, dan tidak tahu apa yang terjadi. Keluarganya mengatakan pasien pingsan setelah kejadian dan ketika sadar telah berada di RSUD Tulang Bawang.Di rumah sakit tersebut pasien telah diinfus, diberi obat suntik penghilang rasa sakit & kakinya telah dijahit dan diperban. Setelah itu pasien segera dirujuk ke RSUAM. : Tn S : Laki-laki : 36 tahun : Tulang bawang : Indonesia : Islam : Menikah : 13 November 2011

1

Riwayat Keluarga Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderira penyakit tekanan darah tinggi, asma atau kencing manis.

Riwayat Masa Lampau a. Penyakit terdahulu b. Trauma terdahulu c. Operasi d. Sistem Saraf e. Sistem Kardiovaskular f. Sistem Gastrointestinal g. Sistem Urinarius h. Sistem Genitalis ::::::::-

i. Sistem Muskuloskeletal : C. STATUS PRESENT Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Keadaan Gizi Kulit Pemeriksaan Fisik TANDA VITAL Nadi Tekanan darah Suhu Respirasi : 90x/menit : 100/80 mmHg : 36,7oC : 20x/menit : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Baik : Turgor : Baik

KEPALA DAN MUKA Bentuk dan Ukuran Mata Konjungtiva Sklera : merah muda : Putih : Bulat , hematom di occipital

2

Reflek Cahaya Pupil Telinga Hidung Tenggorokan Mulut

: +/+ : isokor : Liang lapang, Membran timpani intak, serumen (-) : mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum : T1-T1 : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada pendarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemis

LEHER Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran Kelenjar gondok JVP DADA (THORAX) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba. : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-) : Hemitorak simetris : fremitus taktil dan vocal simetris : sonor pada kedua lapangan paru (+/+) : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) : tidak ada pembesaran : tidak meningkat

PERUT (ABDOMEN) Inspeksi Palpasi : Datar, simetris : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,ballottement (-)

3

Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior

: tympani diseluruh kuadran abdomen, Shifting Dullness(-) : bising usus (+) normal

: Clubbing finger (-), sianosis (-), oedem (-) : dextra : status lokalis Sinistra : tidak ada kelainan

GENITALIA : Laki-laki, tidak ada kelainan Status Lokalis Regio Femoralis Dextra Inspeksi : Tidak terpasang bidai ,Oedem (+), ada jahitan pada 1/3 distal sebesar 4cm, hecting baik, dan terdapat

pemendekan, Rotasi ( - ), Angulasi ( - ) Palpasi Move NVD : Nyeri tekan ( + ) Nyeri sumbu (+), Krepitasi (-) : Nyeri aktif (+), nyeri pasif (+) : Kelima jari Kaki : dapat digerakkan Sensibilitas : raba dan tekan tidak dapat dipastikan A. Dorsalis Pedis : Pulsasi (+) baik

Regio Cruris Dextra Inspeksi : Tidak terpasang bidai ,Oedem (+), ada jahitan pada 1/3 tengah sebesar 2cm, hecting baik, dan tidak terdapat pemendekan, Rotasi ( - ), Angulasi ( - ) Palpasi Move : Nyeri tekan ( + ) Nyeri sumbu (+), Krepitasi (+) : Nyeri aktif (+), nyeri pasif (+) 4

-

NVD

: Kelima jari Kaki : dapat digerakkan Sensibilitas : raba dan tekan tidak dapat dipastikan A. Dorsalis Pedis : Pulsasi (+) baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 13-11-2011 Hb LED Leukosit : 11,8 g/dl : 5 mm/jam : 12.900 mm3 :0% :0% :1% : 91 % :6% :2% : 5 : 12 : 111 : 77 : 18 mg/dl : 0,9 mg/dl : 134 mg/dl : 137 mmol/l : 3,9 mmol/l : 7,8 mg/dl : 108 mmol/l ( 9-15 ) (6-25 U/L) (6-35 U/L) ( 12-14 ) ( 0-10 ) ( 4.500-10.700 ) ( 0-3 ) ( 0-1 ) ( 2-6 ) ( 50-70 ) ( 20-40 ) ( 2-8 ) ( 1-7 )

Hitung jenis : Eosinofil Basofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit Masa Perdarahan Masa Pembekuan SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Natrium Kalium Kalsium Klorida 05-12-2011 Hb : 11,2 g/dl ( 12-14 ) 5

Ht LED Leukosit

: 35% : 30 mm/jam : 4.400 mm3 :0% :0% :0% : 67 % : 25 % :8%

(40-54%) ( 0-10 ) ( 4.500-10.700 ) ( 0-3 ) ( 0-1 ) ( 2-6 ) ( 50-70 ) ( 20-40 ) ( 2-8 )

Hitung jenis : Eosinofil Basofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit Pemeriksaan Radiologis 13-11-2011 rontgen femur dextra (AP dan lateral)

6

13-11-2011 rontgen cruris dextra (AP dan lateral)

30-11-2011 rontgen cruris dextra (AP dan lateral)

7

E. DIAGNOSIS KERJA Fraktur os femur 1/3 tengah komplit displaced simpel transversal ad axim ad latum cum contractionum dextra Fraktur os tibia 1/3 proksimal komplit displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra Fraktur os fibula 1/3 proksimal komplit displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra

F. PENATALAKSANAAN 1. Umum a. Memantau jalan nafas, pernafasan, sirkulasi pasien serta tanda vital lainnya. b. c. d. a. b. a. b. c. d. IVFD RL 20 tetes/menit Dauwer kateter Perawatan luka Antibiotik, Ampicillin inj. 1 gr/8 jam/ IV Analgetik, Pronalges 1gr/12jam/IV Debridemen Fiksasi Eksterna ORIF ( Open Reduction and Interna Fixation) Imobilisasi

2. Medikamentosa

3. Operatif

4. Pemeriksaan lanjutan Rontgen ulang post. operatif G. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi Anatomi Femur

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat

9

(pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis

10

Anatomi cruris

Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tibia dan fibula terbentuk secara bersama-sama melalui artikulasi tibiofibular di bagian proksimal, persendian sinovial terbentuk dengan sangat kuat pada anterior dan posterior atau ligamen. Pada bagian distal, tibia dan fibula dihubungkan oleh sindesmosis tibiofibular, tersusun dari anterior dan posterior ligament tibiofibular dan membran interosseous. 11

Corpus tibia memiliki tiga perbatasan dan tiga permukaan. Batas puncak anterior yang yang paling menonjol dari ketiganya, dimulai dari atas tuberositas, dan berakhir di bawah margin anterior malleolus medialis. Batas medial halus dan bulat di atas dan bawahnya, tetapi lebih menonjol di tengah, dimulai pada bagian belakang kondilus medial dan berakhir pada batas posterior medial malleolus. Bagian atasnya memberikan tambahan ke ligamentum kolateral tibialis dari sendi lutut, dan penyisipan ke beberapa serat poplitea, dari pertengahannya beberapa serat soleus dan flexor digitorum longus berasal. Batas lateral tipis dan menonjol terutama bagian tengahnya dan memberikan keterikatan pada membran interoseus. Dimulai pada bagian depan artikularis fibula dan bifurkasio dibawahnya, yang membentuk batas-batas permukaan untuk ikatan dari ligamentum interosseous yang menghubungkan tibia dan fibula. 6 Tulang dan otot tungkai bawah ini dikelilingi oleh fascia cruris. Membran interosseous dan jaringan fibrosa dari fascia cruris memisahkan tungkai bawah menjadi empat ruang yang berbatas tegas. 2,6

12

Susunan otot-otot tungkai bawah: a) Otot-otot ventral i. ii. iii. iv. M. tibialis anterior M. extensor digitorum longus M. peronaeus tertius M. extensor hallucis longus

13

b) Otot-otot dorsal i. ii. iii. iv. v. vi. vii. i. ii. M. gastrocnemius M. soleus M. plantaris M. popliteus M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus M. tibialis posterior M. peronaeus longus M. peronaeus brevis

c) Otot-otot lateral

Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris: 1.otot ekstensor 2.otot abductor 3.otot triceps surae 4.otot fleksor Keempat grup otot tersebut membentuk 3 kompartemen Grup I Grup II Grup III+IV :memebentuk kompartemen anterior :membentuk kompartemen lateral :membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen superficial dan kompartemen dalam.

14

Aliran darah berasal dari arteri poplitea yang bercabang dan membentuk arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior setelah keduanya keluar melalui fossa poplitea. Arteri tibialis anterior masuk melalui ruang anterior yang berada di bawah level dari caput fibula dan berjalan menurun sepanjang membran interosseous. Arteri ini mudah terkena cedera pada kasus fraktur tibial proksimal. 6 Tibia plateau medial dan lateral merupakan fascies artikularis dari kondilus tibia medial dan kondilus tibia lateral. Kedua fascies artikularis ini dihubungkan oleh eminensia interkondilaris, yang berfungsi sebagai 15

penyempurna dari ligamen anterior. Lapisan luar dari setiap plateau dibungkus oleh meniscus cartilaginous. Meniscus pada kondilus medial lebih tebal dan kuat dibandingkan dengan kondilus lateral, dan umumnya fraktur terjadi pada bagian lateral. Pada ujung proksimal bagian atasnya besar dan meluas menjadi dua eminensia, yaitu kondilus medial dan lateral. Permukaan artikular superior memperlihatkan dua permukaan artikular halus. Bagian tengah permukaan ini berartikulasi dengan kondilus dari tulang paha, sedangkan bagian perifer mereka mendukung meniskus dari sendi lutut. 6

16

B.

Definisi dan Penyebab Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi baik yang bersifat total maupun yang parsial. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).

C.

Proses Terjadinya Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma dapat bersifat: Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung bila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula.

17

Tekanan pada tulang dapat berupa: Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat oblik atau spiral Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya pada badan vertebra talus atau fraktur buckle pada anak-anak Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menraik sebagian tulang D. Klasifikasi Fraktur Klasifikasi Etiologis: Fraktur traumatik: terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologis: terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang Fraktur stres: terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu Klasifikasi Klinis: Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat:

18

o Derajat I :

Terdapat hubungan dengan dunia luar, timbul luka kecil (1 cm), biasa disebabkan benturan dari luar Luka lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak(otot,saraf,pembuluh darah)

Adapun derajat III dibagi lagi menjadi: A. B. Adekuat penutupan kulit dari tulang fraktur. Fraktur Kerusakan soft tissue yang hebat dengan stripping berhubungan dengan ukuran dari luka. periosteal dan bone exposed. Biasanya berhubungan dengan kontaminasi yang massif. C. Fraktur terbuka yang berhubungan dengan kerusakan arteri yang memerlukan repair. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, union, nonunion, infeksi tulang. Klasifikasi Radiologis Klasifikasi ini berdasarkan atas: 1. Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral

2. Konfigurasi

19

-

Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patella Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus Fraktur epifisis

3. Menurut ekstensi Fraktur total Fraktur tidak total Fraktur buckle atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya E. Bersampingan Angulasi Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi

Gambaran Klinis Fraktur 1. Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan

20

ketidak mampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain. 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan: Syok, anemia atau perdarahan Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen 3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokal a. Inspeksi (look) Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan

21

Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi

b.

Palpasi (feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan: Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

c.

Pergerakan (move) Periksa pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

d.

Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. 22

e.

Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pegobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua: Dua posisi proyeksi: dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu musalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian

f.

Pemeriksaan radiologis lainnya Pemeriksaan khusus dengan: Tomografi, misalnya fraktur vertebra atau kondilus tibia

23

CT-scan MRI Radioisotop scanning F. Prinsip dan Metode Penanganan Fraktur 1. Penatalaksanaan awal Sebelum dilakukan pengobatan definitf pada satu fraktur, maka diperlukan: Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri. Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam lainnya. 2. Resusitasi

Prinsip umum pengobatan fraktur Ada empat prinsip pengobatan fraktur: Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan Reduction; reduksi fraktur apabila perlu

24

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : Alignment yang sempurna Aposisi yang sempurna

- Retention; imobilisasi fraktur - Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin 3. Metode Pengobatan Fraktur Tertutup Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam: a. Konservatif Terdiri atas: 1) Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut misalnya dengna cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. 2) Imobilisasi dengan bidai eksterna Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan plaster of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastik atau metal. Indikasi: digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan 3) Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilissi eksterna, mempergunakan gips Indikasi: Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertama Imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada fraktur

25

Diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser dan diharapkan dapat direduksi dengan cara tertutup dan dapat dipertahankan. Fraktur yang tidak stabil atau bersifat kominutif akan bergerak di dalam gips sehingga diperlukan pemeriksaan radiologis yang berulang-ulang Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat

4) Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang 5) Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Indikasi: Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif misalnya pada fraktur batang femur, fraktur vertebra servikalis Bilamana terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, over-riding, dan rotasi yang dapat menimbulkan malunion, nonunion atau delayed union. Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, fraktur spiral atau kominutif pada tulang panjang Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil Fraktur femur pada anak-anak (traksi Bryant=traksi Gallow) 26

Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat desertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya fraktur suprakondiler humerus Jarang pada fraktur metakarpal Sekali-kali pada fraktur colles atau fraktur pada orang tua dimana reduksi tertutup dan imobilisasi eksterna tidak memungkinkan

b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wire c. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi interna: Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patela Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett Fraktur terbuka Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua Eksisi fragmen yang kecil Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tua Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri Fraktur multiple

27

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya fraktur femur.

Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna Fraktur terbuka grade II dan grade III Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes mellitus Komplikasi reduksi terbuka: Infeksi (osteomielitis) Kerusakan pembuluh darah dan saraf Kekakuan sendi bagian proksimal dan distal Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi delayed union atau nonunion Emboli lemak d. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis 4. Terapi pada fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit: Pembidaian Menghentikan perdarahan dengan perban tekan Menghentikan perdarahan dengan perban klem.

28

Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka: - Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan. - Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam) - penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin. Tindakan reposisi terbuka: 1) Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik. 2) Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test. 3) Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. 4) Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi. 5) Tutup luka dengan doek steril 6) Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya 7) Desinfeksi anggota gerak 8) Drapping 9) Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan

29

diikuti reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik. 10) Fiksasi: a. b. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable fracture) minimal dengan Kischner wire Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2 c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular) d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral. Untuk grade 3 kalau perlu: Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi. e. G. Prognosis Prognosis dari fraktur tibia dan fibula untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Buat x-ray setelah tindakan

30

Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.

H.

Komplikasi Fraktur Tibia Fibula 1. Komplikasi Dini Infeksi Fraktur terbuka selalu menghadapi resiko; perforasi yang kecil sekalipun harus diterapi dengan seksama dan debridemen harus dilakukan sebelumm luka ditutup. Laserasi yang besar membutuhkan eksisi yang lebar dan luka harus dibiarkan terbuka sampai resiko infeksi telah lewat Cedera Vaskular Fraktur pada setengah bagian proksimal tibia dapat merusak arteri popliteus. Keadaan ini merupakan kedaruratan tingkat pertama, memerlukan eksplorasi dan perbaikan Sindroma Kompartemen Fraktur sepertiga bagian proksimal cenderung menyebabkan pendarahan dan perluasan jaringan lunak dalam kompartemen fasial kaki, sehingga menyebabkan ischemia otot. Gips yang ketat pada kaki yang bengkak dapat mempunyai efek yang sama. Dekompresi lewat operasi pada semua kompartemen perlu dilakukan. Fraktur itu kemudian diterapi seperti fraktur terbuka tingkat III dan memerlukan fikstator luar dan penundaan penutupan luka. 2. Komplikasi Lanjut. - Malunion

31

Sedikit pemendekan (sampai 1,5 cm) biasanya tidak banyak membawa akibat, tetapi rotasi dan deformitas angulasi, selain buruk, mengakibatkan cacat karena lutut dan pergelangan kaki tidak dapat bergerak dalam bidang yang sama. Dalam jangka panjang deformitas dapat menyebabkan predisposisi untuk osteoartritis pada lutut atau pergelangan kaki. Angulasi harus dicegah di semua stadium, angulasi bila lebih dari 7 derajat pada bidang manapun tak dapat diterima; penjajaran rotasi harus sempurna. Angulasi kebelakang (akibat fraktur dibiarkan melengkung kebawah disaat memasang gips) sering terjadi, jika disertai pergelangan ekuinus yang kaku, akan berbahaya, karena kalau pasien mencoba memaksa mengangkat kaki saat berjalan tibia cenderung mengalami fraktur ulang. Hal ini dapat terjadi secara pelan-pelan dan mengakibatkan non union. Deformitas belakangan, jika tamppak jelas, harus dikoreksi dengan osteotomi tibia. - Delayed union Penyatuan akan lambat jika fraktur terbuka (terutama jika disertai infeksi) jika pergesearan awal banyak, jika tibia mengalami fraktur pada dua tempat, atau jika fraktur bersifat kominutif. Penyatuan dapat dipercepat dengan pembebanan tetapi kalau kelambatan tampak terlalu lama, pencangkokan Kalau tulang fraktur dan fibula fiksasi telah intramedullary diindikasikan.

menyambung dan tibia dibebat secara terpisah, maka 2,5 cm fibula dapat di eksisi dan cangkokan tulang peluncur dipasang pada fraktur tibia. - Nonunion Sekali nonunion terjadi, pasien harus memakai bebat permanen atau fraktur harus di operasi. Non union hipertrofi dapat diterapi dengan pemasangan paku intramedulla atau pemasangan plate kompresi. Selain itu non union atrofi memerlukan pencangkokan

32

tulang. Kalau fibula telah menyatu, segmen yang kecil harus di eksisi untuk memungkinkan kompresi pada fragmen tibia.

- Kekakuan sendi Sering diakibatkan oleh kelalaian dalam terapi jaringan lunak; tetapi bila pembebatan yang lama diperlukan, dan terutama bila terdapat sepsis, kekauan mungkin tak dapat dihindari. Keterbatasam gerakan pada pergelangan kaki dan kaki dapat berlanjut dalam 6-12 bulan setelah gips dilepas, meskipun telah dilakukan latihan aktif. - Osteoporosis Osteoporosis pada fragmen distal dan kadang-kadang juga tulang tarsal, demikian sering menyertai semua bentuk terapi sehingga dianggap sebagai penyerta yang normal pada fraktur tibia. Pembebanan aksial pada tibia diperlukan dan penahanan berat harus dilakukan secepat mungkin. Setelah fiksasi luar yang lama, perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah fraktur tekanan distal. - Algodistrofi Pada fraktur sepertiga bagian distal, alfodistrofi sering terjadi. Harus dilakukan latihan sepanjang masa terapi.

33

BAB III ANALISIS KASUS Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita laki- laki berusia 36 tahun beralamat di Tulang bawang datang berobat ke RSUAM dengan keluhan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tidak bisa berjalan. Selain itu ada luka dikepala bagian kiri dekat mata dan luka robek yang telah dijahit pada kaki yang tidak bisa digerakkan . Sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan antara motor dengan mobil dengan kecepatan tinggi dan dalam posisi berlawanan. Pasien menyatakan tidak ingat kejadiannya, dan tidak tahu apa yang terjadi. Keluarganya mengatakan pasien pingsan setelah kejadian dan ketika sadar telah berada di RSUD Tulang Bawang. Di rumah sakit tersebut pasien telah diinfus, diberi obat suntik penghilang rasa sakit & kakinya telah dijahit dan diperban.Setelah itu pasien segera dirujuk ke RSUAM. Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan tekanan darah, pernafasan, nadi, dan suhu dalam batas normal, hal ini dapat menunjukkan bahwa kondisi ABC penderita baik. Dari hasil pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan regio femoralis dextra dan regio cruris dextra tampak adanya deformitas pada kedua regio, juga terdapat krepitasi di 1/3 proximal regio cruris dextra, penderita kesulitan menggerakkan secara aktif dan pasif sendi lutut. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis dengan hasil rontgen regio femoralis dextra dan regio cruris dextra AP/Lateral menunjukkan adanya multiple fraktur yaitu Fraktur os femur 1/3 tengah komplit displaced simpel transversal ad axim ad latum cum contractionum dextra, Fraktur os tibia1/3 proksimal komplit

34

displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra, Fraktur os fibula1/3 proksimal komplit displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan Fraktur os femur 1/3 tengah komplit displaced simpel transversal ad axim ad latum cum contractionum dextra, Fraktur os tibia1/3 proksimal komplit displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra, Fraktur os fibula1/3 proksimal komplit displaced kominutif ad axim ad latum cum contractionum dextra. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam bonam. direncanakan terapi konservatif , dilanjutkan dengan operatif. Prognosis pasien ini

35

DAFTAR PUSTAKA

1.

Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 1995.

2.

Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

3. Doherty M. Gerard. Current Diagnosis and Treatment Surgery.13th Edition. New York: Mc Grow Hill. 2009 4. Keany E. James. Femur Fracture. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment 5. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. 2000. 6. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. 2003. 7. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995 8. Ruedi. P. Thomas. AO Principles of Fractures Management. New York: AO Publishing. 2000 9. Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998

10. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.

36