VER/FD------/RSBPORONG Halaman 1

Dari 2 halaman

Porong, Nopember 2013 PRO JUSTITIA Nomor : VER/FD------/RSBPORONG Lampiran : 2 (dua) lembar Perihal : V i s u m e t R e p e r t u m H a s i l P e m e r i k s a a n L u k a a.n. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, XXXXXXX, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Pasuruan Sektor Gempol dengan Nomor Polisi ----- tertanggal dua puluh satu Nopember tahun dua ribu tiga belas perihal permintaan pemeriksaan luka An. XXXXXXXXX, maka pada hari Kamis tanggal dua puluh satu Nopember tahun dua ribu tiga belas, pukul dua puluh tiga lebih dua puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------- Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : Perempuan. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Usia : 23 tahun. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Pekerjaan : Swasta. ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Orang ini tercatat sebagai pasien dengan nomor registrasi XXXXXXX. --------------------------------------------------- --------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------ 1. Orang ini mengaku diseret dan tangan kirinya dicengkeram erat oleh suaminya pada tanggal dua puluh

satu Nopember dua ribu tiga belas pukul sembilan belas Waktu Indonesia Barat di tempat tinggalnya, Desa Ngerong, Gempol, Pasuruan. Di dalam kamar, oleh suaminya, orang ini ditampar pipi kanannya satu kali sampai terjatuh di kasur serta didorong dan terjatuh mengenai lemari. Sepuluh bulan yang lalu, orang ini juga pernah dipukul suaminya. ------------------------------------------------------------------------------------

2. Orang ini datang dengan keadaan umum baik. Kesadaran sadar penuh. ----------------------------------------- 3. Tanda-tanda vital: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tekanan darah seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi tujuh puluh delapan kali per menit. Suhu tubuh tiga puluh enam derajat Celsius. Frekuensi pernafasan delapan belas kali per menit. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

/4. Pada pemeriksaan...

VER/FD------/RSBPORONG Halaman 2

Dari 2 halaman

4. Pada pemeriksaan ditemukan: ------------------------------------------------------------------------------------------------- a. Pada lengan atas kiri sisi depan, sepuluh sentimeter di atas siku, terdapat memar berbentuk bulat,

warna kebiruan, batas tidak tegas, diameter tiga sentimeter. ----------------------------------------------------- b. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, sejajar jari tengah dan satu sentimeter di atas pergelangan

tangan, terdapat luka lecet berbentuk garis, warna kemerahan, arah luka dari kiri atas ke kanan bawah dengan panjang lima millimeter kali satu millimeter. -------------------------------------------------------

c. Pada punggung tangan kiri, sejajar dengan jari telunjuk dan satu sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat memar, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran dua setengah sentimeter kali satu setengah sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------

d. Pada lengan bawah kiri sisi dalam, lima sentimeter di atas pergelangan tangan, terdapat dua buah luka memar bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran dua setengah sentimeter kali satu sentimeter dan satu setengah sentimeter kali satu sentimeter. ---------------------------------------------------

e. Pada lengan bawah kanan sisi belakang, sejajar jari telunjuk dan satu setengah sentimeter di atas pergelangan tangan, terdapat memar berbentuk bulat, warna kemerahan, diameter lima millimeter. --

f. Pada lengan bawah kanan sisi belakang, sejajar jari tengah dan lima sentimeter di atas pergelangan tangan, terdapat luka memar, berbentuk bulat, warna kemerahan, diameter satu setengah sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Orang ini mendapat antibiotik dengan merek Lapimox dan antinyeri dengan merek Lapistam. Keduanya diminum tiga kali sehari selama tiga hari. --------------------------------------------------------------------

6. Orang ini kemudian dipulangkan. --------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan seorang perempuan yang mengaku berumur dua puluh tiga tahun ini ditemukan memar pada lengan kanan, lengan kiri, punggung tangan kiri dan luka lecet pada lengan bawah kiri akibat kekerasan tumpul. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Luka luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau mata pencaharian sehari-hari. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikianlah Visum et Repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur - jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang - Undang Hukum Acara Pidana. -----

Dokter tersebut di atas,

D r . X X X X X X X X X No.Reg STR.

Lampiran VER/FD------/RSBPORONG

Halaman 1 Dari 1 halaman