CONTOH RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDWAR MURSYIDNIP.19580606 197912 1 001

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL: 17 JUNI 2002


I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap IDWAR MURSYID

2 N I P 19580606 197912 1 001

3 Pangkat dan golongan ruang PEMBINA IV.a

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir PAYAKUMBUH, 06-06-1958

5 Jenis Kelamin PRIA

6 A g a m a ISLAM

7 Status perkawinan

8 Alamat rumah

a. Jalan SURABAYA

9 b. Kelurahan SUNGAI PANAGO

10 c. Kecamatan PAYAKUMBUH BARAT

11 d. Kota PAYAKUMBUH

12 e. Propinsi SUMATERA BARTA

13 Keterangan badan

a. Tinggi ( cm ) 161 CM

14 b. Berat badan (kg ) 55 KG

15 c. Rambut LURUS

16 d. Bentuk muka OVAL

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) OLAH RAGA

*) Coret yang tidak perlu

2

Pas Photo 3 x 4

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan

STTB/Tanda Lulus/IjasahTahun

TempatNama Kepala

Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN 01 LAMPASI

- 1971 PARAMBAHAN HALIMI

2 SLTP PGAN 4 TAHUN - 1975 PAYAKUMBUH AMIRUDIN S.BA

3 SLTA PGAN 6 TAHUN - 1977 PAYAKUMBUH AMIRUDIN S.BA

4 D2 IAIN PAI 1995 PADANG DR MANSUR MALIK

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Neger

No. Nama/Kursus/LatihanLamanya

Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

Tahun

TempatKeterang

an

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.

Pangkat

Gol.ruangPeng- gajian

Berlakuterhitungmulai tgl.

GajiPokok

Surat Keputusan Peraturan

yang dijadikan dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengatur Muda

II/a 01-12-1979 16.760 Gubenur Sumatera

Barat

UP.1071/I/PDK-1979

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / PekerjaanMulaidan

Sampai

GolonganRuang

Penggajian

GajiPokok

Surat Keputusan


1 2 3 4 5 6 7 8

4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan

Tahun PerolehanNama Negara / Instansi yang

memberi1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No.

N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri No.

N a m a Tempat LahirTanggal

LahirTanggal Nikah

Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

6

2. A n a kNo.

N a m aJenis

kelaminTempat

lahirTanggal

lahirPekerjaan

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1

3. Bapak dan Ibu Kandung

No.

N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1

2

4. Bapak dan Ibu mertua

No.

N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1

2 -

5. Saudara KandungNo.

N a m aJenis

KelaminTanggal

lahir / umurPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

1

2

3

-

8

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.

Nama OrganisasiKedudukan

dalam Organisasi

Dalam Th. s/d

Th.Tempat

Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.

Nama OrganisasiKedudukan

dalam Organisasi

Dalam Th. s/d

Th.Tempat


1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawaiNo.

Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi

Dalam Th. s/d

Th.

Tempat Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

10

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

Nama KeteranganSurat Keterangan

Pejabat Nomor Tanggal1 2 3 4 5

1

2

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Payakumbuh 11 Maret 2015..........................., …………………......................

Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,

kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

11

KEPUTUSAN KEPALA BKNNOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat dan tanggal lahir :Agama :Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….Yang membuat pernyataan

……………………….


Drs. EFFI TRISMANNIP 19591212198803 1 005

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002


I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap Drs. EFFI TRISMAN

2 N I P 19591212198803 1 005

3 Pangkat dan golongan ruang PEMBINA / IV A

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir MUNGKA KAB. 50 KOTA / 12 DESEMBER 1959

5 Jenis Kelamin LAKI - LAKI

6 A g a m a ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN

8 Alamat rumah

a. Jalan IMAM BONJOL

9 b. Kelurahan PAYOLANSEK

10 c. Kecamatan PAYAKUMBUH BARAT

11 d. Kota PAYAKUMBUH

12 e. Propinsi SUMATERA BARAT

13 Keterangan badan

a. Tinggi ( cm ) 160 CM

14 b. Berat badan (kg ) 65 kg

15 c. Rambut IKAL

16 d. Bentuk muka OVAL

17 e. Warna kulit SAWO MATANG

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) SILAT

*) Coret yang tidak perlu

3

Pas Photo 3 x 4

II. PENDIDIKAN

3. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan

STTB/Tanda Lulus/Ijasah

Tahun

TempatNama Kepala

Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7

1 DASAR SDN 01 MUNGKA - 1972 MUNGKA AMIR

2 SLTP STN MESIN 1975 DANGUNG-DANGUNG

M. ADAR

3 SLTA SMAN 2 BAHASA 1979 LIMBANANG LUKMAN RASUL

SH

4 S 1 I K I P B P 1984 PADANG Drs. DJAMIL

BAKAR

4. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Neger

No. Nama/Kursus/LatihanLamanya Tgl/Bln/Thn

s/d Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

Tahun

TempatKeteranga

n

1 2 3 4 5 6

1 DIKLAT CALON

PENGAWAS

14 S/D 27 OKTOBER

1999

1999 PADANG

2 PENGAWAS SEKOLAH 09 S/D 18 DES.

2004

2004 PADANG

3 PENGAWAS SEKOLAH 08 S/D 14 DES.

2005

2005 PADANG

4 PENGUATAN PENGAWAS SEKOLAH

08 S/D 09 NOV.

2011

2011 PADANG

5 TOT ASESOR MK-PPK 01 S/D 17 DES.

2011

2011 PADANG

6 BINTEK KTI UNTUK PENGAWAS

16 S/D 19 SEPT.

2011 YOKYAKARTA

7 NCT PK-BK 14 S/D 18 JUNI

2012

2012 BOGOR

8 ASESOR AKREDITASI SEKOLAH

20 S/D 24 MAI

2012

2012 PADANG

9 PIGP DAN LESSON STUDY

3 S/D 7 SEPT.

2012

2012 BOGOR

4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

3. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. Pangkat

Gol.ruangPeng- gajian

Berlakuterhitungmulai tgl.

GajiPokok

Surat Keputusan Peraturanyang

dijadikan dasar


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

PENATA MUDA 80%

PENATA

MUDA

PNS 100%

PENATA MUDA TK I

III A

III A

III B

01 MARET 1988

01 SEPT. 1989

64.000,-

81.000,-

KANWILDIKBUD

KANWIL DIKBUD

756/IV.E /KWPK –1988

3131/IV/ KWPK –1989

15 APRIL 1988

15 AGUST. 1989

4. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No. Jabatan / PekerjaanMulaidan

Sampai

GolonganRuang

Penggajian

GajiPokok

Surat Keputusan


1 2 3 4 5 6 7 8

5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.Nama Bintang / Satya Lencana /

PenghargaanTahun Perolehan

Nama Negara / Instansi yang memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

1 MALAYSIA - SINGAPORE STUDI BANDING 12 HARI APBD KAB.

TANAH DATAR

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri

No. N a m a Tempat LahirTanggal

LahirTanggal Nikah


1 2 3 4 5 6 7

ELINDA , Amd.Keb PAYAKUMBUH 30 NOV.

1969

08 JAN.

1993

P N S

6

2. A n a k

No. N a m aJenis

kelaminTempat lahir

Tanggal lahir


1 2 3 4 5 6 7

1 ISRA MULIA ELFIANTRI P R PAYAKUMBUH

05 JAN. 1994

MAHASISWA Anak I

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1

2

Amir Zani

Zilmawati SPd, MM

1 Januari 1960

3 Agustus 1963

Wiraswasta

PNS

Ayah Kandung

Ibu Kandung

4. Bapak dan Ibu mertua

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1

2

ALM. SOGIMIN

Supi 20 Februari 1960 Ibu Rumah Tangga -

5. Saudara Kandung

No. N a m aJenis

KelaminTanggal lahir

/ umurPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

1

2

3

Anita Meliza

Defi Zurmanita

Wilda Mirna

Perempuan

Perempuan

Perempuan

28 Agustus 1990

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

-

7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No. Nama OrganisasiKedudukan

dalam OrganisasiDalam Th.

s/d Th.Tempat


1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No. Nama OrganisasiKedudukan


s/d Th.Tempat


1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawaiNo. Nama Organisasi Kedudukan


s/d Th.Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No. Nama KeteranganSurat Keterangan

Pejabat Nomor Tanggal1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Payakumbuh 11 Maret 2015..........................., …………………......................

Yang membuat,

Niza ZulianaAMd. RM( ........................................ )

PERHATIAN :

4. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.5. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang

benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.6. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

9

KEPUTUSAN KEPALA BKNNOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat dan tanggal lahir :Agama :Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

7. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

9. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….Yang membuat pernyataan

……………………….

10

CONTOH RIWAYAT HIDUP

Documents

Transcript of CONTOH RIWAYAT HIDUP