CONTOH SURAT VISUM ET REPERTUM (VER)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

PUSKESMAS CISAYONGJl. Raya Cisayong No. 124 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153

Nomor             :Perihal             : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan --------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

            Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Asep Hermana, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Cisayong tanggal …………. tahun dua ribu tujuh, No. Polisi : ………………… yang ditandangani oleh Semiyono, AKP. NRP : 64110105, makapada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh mulai pukul kosong satu lewat limabelas menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut : -----------------------------------------------------           Nama                       : Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan--------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir      : 22 tahun----------------------- ----------------------------------------------------Agama                     : Islam -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan                : belum bekerja------------------------------------------------------------------------Alamat                     : Kp. Langkob RT. 05 RW. 02 Ds. Sukajadi, Kec. Cisayong

HASIL PEMERIKSAANPEMERIKSAAN1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik --------------------------------------2. Pada tubuh korban ditemukan :a. Luka memar pada kepala di atas telinga kanan dengan ukuran 3 x 3 cm dan sekitar bola mata kiri terdapat pembekuan darah atau kebiru-biruan -----------------b. Luka lecet pada bawah bibir sebelah kanan disertai pembekuan darah dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm.c. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium -------------------------------d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan --------------------------------------------e. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ------------------------------------

- Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ----------------------------------------------------------- Paracetamol 2 x 500 mg (10 tablet) ----------------------------------------------------------

- Vitamin B. Kompleks 2 x 1 tab (10 tablet) ---------------------------------------------------- Dexamethason 2 x 1 tab ( 10 tablet ) ---------------------------------------------------------

KESIMPULANTelah Diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh dua tahun. Pada pemeriksan ditemukan luka memar dan luka lecet pada wajah korban akibat kekerasan benda tumpul dan mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan sehari-hari. -----------

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. --------------------------------------------------------------------------

Tasikmalaya, 11 Oktober 2007Dokter Pemeriksa

dr. Asep HermanaNip. 140 366 802