SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulfi AzwanTempat, Tanggal Lahir  : Medan, 15 Mei 1985Warganegara : IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. Marelan VI Psr. II Timur Gang Amal Kel. Rengas Pulau Kec. Medan

Marelan                                                 Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK  (satu) kepada:

Nama : Cici RamitaTempat, Tanggal Lahir  : Medan, 06 September 1993Warganegara : IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Matitah Psr. V Martubung              Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.                           

Bahwa sejak hari Senin tanggal 04 Mei 2015 Saudari Cici Ramita (Pihak II) sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi  tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari Cici Ramita (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya. Mengenai hak asuh anak kami dari pihak I bersediah untuk mengasuhnya. Dan tidak akan membatasi Pihak II untuk bertemu dengan anak kami.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Yang Dijatuhi Talak

CICI RAMITA

Medan, 04 Mei 2015Yang Menyatakan Talak

ZULFI AZWAN

Saksi – saksi :

1. M. Syahfi’i ( ) 1. ( )

2. Saniman, DS ( ) 2. ( )

3. Sunarli ( ) 3. ( )