contoh SPP (standar Pelayanan Publik)

Lampiran : Peraturan Bupati SumenepNomor : 12 Tahun 2008Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK

PELAYANAN

PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokterspesialis

1. Fotokopi ijazah Dokter2. Surat keterangan berbadan Sehat

dari Dokter 3. Fotokopi surat tanda registrasi

dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku

4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.

5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik.

6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari Dokter : 100.000Dokter

spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003

2. UU No. 29 Tahun 20043. Permenkes RI No. 512/

Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1

lembar 4. Surat persetujuan atasan bila

pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain

5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI )

7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek

8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2

lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang

memperbarui ijin.

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari 50.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003


Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan


3. Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1

lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat

dari dokter5. Rekomendasi dari organisasi profesi

( PPNI )

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya.



Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan


1 2 3 4 5 6 7 8

6. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

7. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT8. Mendapat persetujuan tertios dari

atasannya ( bagi yang bekerja )9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak

2 lembar10.SIK yang lama dilampirkan bagi yang

memperbarui ijin.

4. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC.Ijazah Akademi keperawatan

(S.1 Keparawatan)3. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)4. Surat Keterangan berbadan sehat

dari dokter5. Surat Pengalaman kerja minimal 3

tahun 6. Rekomendasi dari organisasi profesi

( PPNI )7. Mendapat persetujuan tertulis dari

atasannya ( bagi yg kerja)8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT9. Mendapat persetujuan kepala

Puskesmas diwilayah tempat praktek.

10. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar

11. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin

Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya.


2. Kepmenkes RI No. 123/ Menkes


1 2 3 4 5 6 7 8

5. Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Pendidikan

Perawat Gigi 3. Foto Copy SIPG yang masih berlaku4. Surat Keterangan sehat dari dokter5. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

6. Rekomendasi dari organisasi Profesi 7. Foto Copy SK PNS atau PTT dan

SK Kontrak utk PHL9. SIP yang lama dilampirkan bagi

yang memperbarui ijin

Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi


2. Kepmenkes RI No. 1392/ Menkes/SK/XII/2001


6. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Pendidikan

Fisiotherapis yang diakui Pemerintah3. Foto Copy SIPF yang masih berlaku4. Surat Keterangan sehat dari dokter5. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

6. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI)

7. Foto Copy SK PNS atau PTT

Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF)


2. Kepmenkes RI No. 1392/ Menkes/SK/XI/2001


1 2 3 4 5 6 7 8

8. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja)

4.

9. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil. tempat praktek

7. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr.

2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar.

3. Surat Keterangan sehat dari dokter4. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.sebagai Refraksionis

5. Pas Foto Uk. 4x6 = 2 lembar

Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien


2. Kepmenkes RI No. 554/ Menkes/SK/XI/2002


8. Surat ijin Penye-lenggaraan Optical (SIPO)

1. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar

2. FC. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten

3. FC. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat, Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV.

Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas, pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan



1 2 3 4 5 6 7 8

4. Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab

5. Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan

Kabupaten Sumenep, membuat Berita acara pemeriksaan, bila telah memenuhi syarat, diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO)

6. Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan, yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. 6000,-

7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah

8 Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical

9. Daftar kelengkapan optical yg akan dipakai

10. Foto Copy SIK yang masih Berlaku11. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi

penanggung jawab/pemilik

9. Balai Pengobatan BKIA

1. FC. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan; daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang

Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin


2. Kepmenkes RI No. 920/ Menkes/Per/IX/1986


1 2 3 4 5 6 7 8

2. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.Sumenep

3. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.

4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan

5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan

Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan

pelayanan medik sejenis 6. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. SP/SIP/Ijazah dokter8. Pernyataan Paramedis 9. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan

kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan

12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar

13. Daftar tarif

surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Bapak Setda kab. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

10. Rumah Bersalin (RB )



Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) ; Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep


2. Kepmenkes RI No. 920/ Menkes/Per/IX/1986


1 2 3 4 5 6 7 8


4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan

5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan pelayanan medik sejenis

6. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. SP/SIP/Ijazah dokter

dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Bapak

8. Pernyataan Paramedis 9. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan

kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan

12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar

13. Daftar tariff

Setdakab. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.

11. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis



Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis ; Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelengga-raan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan


2. Kep. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. HK. 00.06.4.5.5797


1 2 3 4 5 6 7 8


4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan

5. UKL / UPL 6. Pernyataan dokter penanggung jawab

untuk tunduk serta patuh pada UU.yg.berlaku

7. SP/SIP/Ijazah dokter8. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Daftar Peralatan tersedia 10. Struktur Organisasi

Kabupaten Sumenep dengan persyaratan- persayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

12. Laboratorium Kesehatan Swasta




4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan

5. Memiliki Peralatan,Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart

6. Pernyataan dokter penanggung jawab

Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Apabila disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin


2. Kepmenkes RI No. 04/Menkes/SK/I/2002


1 2 3 4 5 6 7 8

7. SP/SIP/Ijazah Medis / Paramedis, Analis Medik, Akademi Analis Medik, Dr.Spesialis Pathologi Klinik.

8. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat.

9. Struktur Organisasi pelayanan lab. kesehatan

10. UKL / UPL11. Bagi PNS harus mendapat

persetujuan dari atasan langsungnya.

Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta .

13. Rumah Sakit Swasta( Khusus , umum )

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Surat Pernyataan bermetrai dari

Ketua Yayasan

Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan


2. Kepmenkes RI No.

3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur

4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Sumenep8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah

dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep.

Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Swasta. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Ketua Yayasan

920/Per/IX/19863. Keputusan Bupati Sumenep

Nomor 08 Tahun 2001

1 2 3 4 5 6 7 8

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B)

10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO)

11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto copy

ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.

mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. Pada 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan,persyaratan lengkap, ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan, maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi

14. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study Kelayakan RS.Pemerintah yg belum punya izin 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun 1992

Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B

2. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan



Kesehatan Kabupaten Sumenep

mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim tembusan Depkes RI

2. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 2007

1 2 3 4 5 6 7 8

8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep.

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B)



ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.19. Mempunyai fasilitas kemampuan

pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas

15. ~ RSU Kelas C Eselon III A

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Surat Pernyataan bermetrai dari

Ketua Yayasan3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI

Cabang Jawa Timur

RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai

30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007

1 2 3 4 5 6 7 8




9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B )


11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto

copy ijazah tenaga Medis dan

Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim tembusan Depkes RI

Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.19. Mempunyai fasilitas kemampuan

pelayanan medis sekurang-kurangnya 4 (Empat) spesialis dasar

1 2 3 4 5 6 7 8

16 ~ RSU Kelas D Eselon III B

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan







10. FC. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO)

11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.

RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim Tembusan Depkes RI


14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto

copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis

17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis

1 2 3 4 5 6 7 8

18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Jumlah TT 50 untuk RS Umum.

19. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 2 (Dua) spesialis dasar

17. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A,B,C (milik Depkes, BUMN : TNI/Polri








10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi



dari Bupati gangguan (HO)11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.

1 2 3 4 5 6 7 8

14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto


17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus


18. Rumah Sakit Khusus Kelas A,B(milik Pemda Prop/Kab/Kota




4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas




RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi


30 hari

-- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007


1 2 3 4 5 6 7 8

11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto


17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus


19. Rumah Sakit Kelas A dan B Pendidikan RS PMA, PMDN




4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas



RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

30 hari

-- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007


1 2 3 4 5 6 7 8

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B



ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus


20. Pendirian Apotik 1. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP

2. foto copy KTP dilengkapi KSK3. foto copy denah bangunan4. Surat yang menyatakan status

bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan Nama, alamat, tgL lulus, dan nomor Surat Ijin Kerja

6. Asli dan salinan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotik

1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan

2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Rapat koordinasi dg Tim4. Mengadakan peninjauan ke

Lokasi oleh Dinkes5. Membuat rekomendasi dan

mengajukan permohonan pengeluaran ijin ke Bupati

6. Ijin dikeluarkan atau ditolak

30 hari 350.000 1. PERMENKES RI NO.92/ MENKES/ PER/X/1993

2. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003

3. Kep. Bupati Sumenep No. 08 Tahun 2001

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Foto copy HO8. Foto copy NPWP9. Foto Copy SIUP10. Foto Copy TDP11. Surat Keterangan Kades/Lurah

setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain

12. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS, Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya.

13. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA

14. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB

15.

21. Pendirian TokoObat Berijin

1. Alamat dan denah tempat usaha2. Nama dan alamat pemohon3. Nama dan alamat Asisten Apoteker4. Foto Copy Ijazah, Surat Penugasan

dan SIK Asisten Apoteker5. Surat pernyataan kesediaan bekerja

Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis

1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes

2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Rapat koordinasi4. Mengadakan peninjauan ke

Lokasi oleh Dinkes5. Ijin dikeluarkan atau ditolak

30 hari 50.000 1. Kepmenkes RI No. 1331/ Menkes/SK/X/2002

2. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


1 2 3 4 5 6 7 8

6. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat

7. Foto Copy :- H.O- SK. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat- SIUP- TDP- NPWP Toko

22. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional)

1. FC KTP2. Biodata BATRA3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra

Denah lokasi praktek4. Rekm dr Assosiasi/Organisasi

profesi BATRA5. FC Sertifik Ijazah Batra setempat6. Srt Pengtr PKM7. Past Foto 4 x 6 2 lb8. Srt Ket Catatan Kepolisian9. Srt Ket Dokter 10. Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan11. Daft Alat dan Bahan yang digunakan12. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab.

Bagi Batra Klasifikasi Supranatural13. Rekomendasi Departemen Agama

Kab.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama.

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg mengisi blanko isian

2. Peninjauan lokasi BATRA3. Memenuhi syarat STPT

diterbitkan oleh Dinkes Kab4. BATRA tidak memenuhi Syarat

STPT tidak terbit, Saran perbaikan

5. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab.

6. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA

30 hari 25.000/BATRA 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


1 2 3 4 5 6 7 8

23. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisi-onal

1. Foto Copy KTP2. FC. SIUP / TDP3. Foto Copt H.O4. Foto Copy NPWP5. FC. Akte pendirian Badan Hukum

(bila berstatus Badan Hukum.6. Denah Lokasi, bangunan IKOT7. Daftar Alat yang digunakan8. Keterangan Status bangunan 9. Memiliki penanggung Jawab seorang

Apoteker dan melengkapi persyaratan :- Srt pernyataan Apoteker- Srt Ijin Atasan langsung Apth- FC. Ijazah Apt- Fc. Surat Izin Kerja / SP- Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian

2. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop. Jatim

3. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT, diterbitkan Rekomendasi di Din.Kes Kabupaten.

4. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit, saran perbaikan

5. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab.

30 hari 25.000/IKOT 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


24. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)

- FC KTP - FC Tanda Pendaftaran Ind. Kecil - Mengisi Blanko Isian

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg mengisi blanko isian

2. Pelaksanaan penyuluhan3. Peninjauan lokasi IRTP4. Memenuhi syarat, SP diterbitkan

di Dinkes Kab. dan dikuatkan Dinkes Provinsi

5. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit, Saran perbaikan.

6. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, SP diterbitkan di Dinkes

7. SP diserahkan ke IRT pemohon

30 hari 50.000/IRTP 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


3. Keputusan Kepala Badan POM RI No. HK 00.05.5.1640 Tahun 2003

1 2 3 4 5 6 7 8

25. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker

1. Foto Copy KTP 2 lembar2. Foto Copy Ijazah 2 lembar3. Foto Copy SIAA atau SIK 2 lembar 4. Surat Keterangan Berbadan Sehat

dari Dokter5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

(PAFI)6. Mengisi formulir Biodata 7. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2

lembar Ukuran 3x3 2 lembar8. SIK yang lama dilampirkan bagi yang

Memperrbaharui Izin9. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau

Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA

Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)

15 hari 50.000 1. UU No. 23 Tahun 19922. PP No. 32 Tahun 19963. PP No. 38 Tahun 20074. PERDA Kab. Sumenep No.

09 Th. 20035. Kep. Bupati Sumenep No.

08 Tahun 2001

26. Laik Higiene 1. Foto Copy KTP2. Foto Copy Sertifikat kepemilikan

Tanah atau lainnya.3. Foto Copy IMB4. Denah Lokasi5. Buku Setor PBB

Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2, apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang.

31 hari Bakteriologi :Rp 25.000,-

Kimia :Rp 125.000,-

Menkes 907/ th. 2002.Perda no. 9 th. 2003

contoh SPP (standar Pelayanan Publik)

Documents

Transcript of contoh SPP (standar Pelayanan Publik)