CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

KOP SURATSURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama:.2. NIP:.3. Pangkat/golongan ruang:.4. Jabatan:.

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama:Fulan2. NIP:1986dst3. Golongan Ruang:III/a4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :a. Pejabat yang mengangkat:Bupati Seruyanb. Nomor:813.3/9/BID.II/BKD/IV/2015c. Tanggal:27 April 2015d. Tanggal mulai berlakunyaPengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil: 01 Maret 2015

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juni 2015

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Kuala Pembuang, Mei 2015 Yang membuat pernyataan,

Pimpinan SKPD

Nama...........................................NIP.............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHJl. Akhmad Yani No. 1 Kuala Pembuang (74212) Kalimantan Tengah Telepon (0538) 2022213 Faximile 2022213SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama: H. HARTONO, SH2. NIP: 19620203 198703 1 0133. Pangkat/golongan ruang: Pembina / (IV/a)4. Jabatan: Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Seruyan

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama: ASEP SETIA ANUGERAH, S.Pd2. NIP: 19860615 200701 1 0013. Golongan Ruang: III/a4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :e. Pejabat yang mengangkat:Bupati Seruyanf. Nomor:813.2/02/BID.II/BKD/II/2014g. Tanggal:28 Pebruari 2014h. Tanggal mulai berlakunyaPengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil: 01 Februari 2014

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2014

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Kuala Pembuang, April 2014 Yang membuat pernyataan,

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

H. HARTONO, SH NIP. 19620203 198703 1 013