Contoh Simaksi

16/12/2014 http://booking.gedepangrango.org/booking.php 1/1 DRAFT PENDAFTARAN PENDAKIAN GUNUNG GEDE PANGRANGO (draft ini harus ditukar dengan SIMAKSI yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang) Data belum divalidasi Nama Ketua Kelompok: Andreas Agus Widodo Nama Organisasi: KSR PMI UPT UNTIRTA Tanggal Lahir: 13 Desember 2014 12:58:55 Alamat Organisasi: Kampus UNTIRTA Banten Jenis Kelamin: Ketua Kelompok Telepon Organisasi: 089692894034 Pekerjaan: Andreas Agus Widodo Nomor Kartu Identitas: 28/05/1993 Tujuan Pendakian: Gunung Gede/Pangrango Jenis Kartu Identitas: Pria Pintu Masuk: Cibodas Berlaku Sampai Dengan: Mahasiswa Pintu Keluar: Cibodas Alamat Rumah: 3671012805930005 Tanggal Masuk: 26 Desember 2014 Kota: KTP Jam Masuk: 06.00 11.00 Telepon Rumah: 28/05/2019 Tanggal Keluar: 27 Desember 2014 Handphone: Jl. KH MustofaRT/RW: 04/04 Desa : Poris Plawad Utara kec. Cipondoh Jam Keluar: 06.00 11.00 Alamat Email: Tangerang Daftar anggota yang akan ikut pendakian No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kartu Identitas/ Berlaku Sampai Dengan Telepon Rumah Pekerjaan 1 Ima Nurmalasari 09/05/1994 Wanita KTP 09/05/2018 Mahasiswa 2 Jekianto Simbolon 03/03/1990 Pria KTP 03/03/2019 Mahasiswa 3 rizky baisaputra 14/04/1995 Pria KTP 14/04/2017 Mahasiswa 4 siti nur isnaeni 05/03/1995 Wanita KTP 05/03/2017 Mahasiswa 5 Indriani Safitri 29/06/1994 Wanita KTP 29/06/2017 Mahasiswa 6 Yudha Aryaz 10/05/1995 Pria KTP 10/05/2019 Mahasiswa 7 Eka Yuda Sukarya 02/11/1992 Pria KTP 02/11/2018 Mahasiswa 8 Fauzan Anshari 04/10/1992 Pria Kartu Pelajar/Mahasiswa 04/10/2017 Mahasiswa

Upload
andreas-coas
Category

Documents
view
293
download
19

Embed Size (px):

description

Transcript of Contoh Simaksi

16/12/2014

http://booking.gedepangrango.org/booking.php 1/1

DRAFT PENDAFTARAN PENDAKIAN GUNUNG GEDE PANGRANGO

(draft ini harus ditukar dengan SIMAKSI yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang)

Data belum divalidasi

Nama KetuaKelompok: Andreas Agus Widodo Nama Organisasi: KSR PMI UPT UNTIRTA

Tanggal Lahir: 13 Desember 2014 12:58:55 Alamat Organisasi: Kampus UNTIRTA Banten

Jenis Kelamin: Ketua Kelompok TeleponOrganisasi: 089692894034

Pekerjaan: Andreas Agus Widodo Nomor KartuIdentitas: 28/05/1993 Tujuan Pendakian: Gunung Gede/Pangrango

Jenis Kartu Identitas: Pria Pintu Masuk: CibodasBerlaku SampaiDengan: Mahasiswa Pintu Keluar: Cibodas

Alamat Rumah: 3671012805930005 Tanggal Masuk: 26 Desember 2014Kota: KTP Jam Masuk: 06.00 11.00Telepon Rumah: 28/05/2019 Tanggal Keluar: 27 Desember 2014

Handphone: Jl. KH MustofaRT/RW:04/04 Desa : Poris PlawadUtara kec. Cipondoh

Jam Keluar: 06.00 11.00

Alamat Email: Tangerang

Daftar anggota yang akan ikut pendakian

No. Nama TanggalLahir

JenisKelamin

Kartu Identitas/Berlaku Sampai

Dengan

TeleponRumah Pekerjaan

1 Ima Nurmalasari 09/05/1994 Wanita KTP 09/05/2018 Mahasiswa

2 Jekianto Simbolon 03/03/1990 Pria KTP 03/03/2019 Mahasiswa

3 rizky baisaputra 14/04/1995 Pria KTP 14/04/2017 Mahasiswa