16/12/2014

http://booking.gedepangrango.org/booking.php 1/1

DRAFT PENDAFTARAN PENDAKIAN GUNUNG GEDE PANGRANGO

(draft ini harus ditukar dengan SIMAKSI yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang)

Data belum divalidasi

Nama KetuaKelompok:  Andreas Agus Widodo   Nama Organisasi:  KSR PMI UPT UNTIRTA

Tanggal Lahir:  13 Desember 2014 12:58:55   Alamat Organisasi:  Kampus UNTIRTA ­ Banten

Jenis Kelamin:  Ketua Kelompok   TeleponOrganisasi:  089692894034

Pekerjaan:  Andreas Agus Widodo    Nomor KartuIdentitas:  28/05/1993   Tujuan Pendakian:  Gunung Gede/Pangrango

Jenis Kartu Identitas:  Pria   Pintu Masuk:  CibodasBerlaku SampaiDengan:  Mahasiswa   Pintu Keluar:  Cibodas

Alamat Rumah:  3671012805930005   Tanggal Masuk:  26 Desember 2014Kota:  KTP   Jam Masuk:  06.00 ­ 11.00Telepon Rumah:  28/05/2019   Tanggal Keluar:  27 Desember 2014

Handphone: Jl. KH MustofaRT/RW:04/04 Desa : Poris PlawadUtara kec. Cipondoh

  Jam Keluar:  06.00 ­ 11.00

Alamat Email:  Tangerang     

Daftar anggota yang akan ikut pendakian

No. Nama TanggalLahir

JenisKelamin

Kartu Identitas/Berlaku Sampai

Dengan

TeleponRumah Pekerjaan

 1  Ima Nurmalasari  09/05/1994  Wanita  KTP 09/05/2018  ­  Mahasiswa

 2  Jekianto Simbolon  03/03/1990  Pria  KTP 03/03/2019  ­  Mahasiswa

 3  rizky baisaputra  14/04/1995  Pria  KTP 14/04/2017  ­  Mahasiswa

 4  siti nur isnaeni  05/03/1995  Wanita  KTP 05/03/2017  ­  Mahasiswa

 5  Indriani Safitri  29/06/1994  Wanita  KTP 29/06/2017  ­  Mahasiswa

 6  Yudha Aryaz  10/05/1995  Pria  KTP 10/05/2019  ­  Mahasiswa

 7  Eka Yuda Sukarya  02/11/1992  Pria  KTP 02/11/2018  ­  Mahasiswa

 8  Fauzan Anshari  04/10/1992  Pria KartuPelajar/Mahasiswa 04/10/2017

 ­  Mahasiswa