1

1. Pengertian rekam medis

CONTOH ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS

DAFTAR ISI : S.K Direktur Penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : Pendahuluan

2. Kegunaan rekam medis 3. Sifat rekam medis 4. Tujuan penyelenggaraan rekam medis 5. Isi rekam medis

BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor rekam medis 2. Pemberian identitas pasien dewasa 3. Perawatan dan pemberian identitas bayi baru lahir dengan persalinan

normal 4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat

BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

1. Penulisan nama 2. Indeks Utama Pasien ( KIUP ) 3. Penyimpanan KIUP

BAB IV : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis 2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 3. Penyimpanan rekam medis aktif 4. Kode warna dan penomoran

BAB V : PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN R.M

1. Peminjaman berkas rekam medis 2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan 3. Pemasangan lembar perunut ( oiu guide ) 4. Pengiriman berkas rekam medis 5. Pengembalian berkas rekam medis 6. Peraturan dan tata tertib pengamanan berkas rekam medis 7. Pemeliharaan berkas rekam medis 8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis

2

BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan 2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan : a. pasien baru, b. Pasien

lama tanpa perjanjian, c. Pasien lama dengan perjanjian 3. Prosedur penerimaan pasien di UGD 4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap 5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang 6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit 7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien 8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

BAB VII : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan rekam medis 2. Penulisan simbol, singkatan dan tanda khusus 3. Ringkasan selama dirawat 4. Ketentuan dan prosedur Informed Consent 5. Laporan kecelakaan 6. Otopsi ( walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri ) 7. Pembuatan Visum et Repertum 8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi 9. Riwayat penyakit pasien 10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll. 11. Laporan anestesi, operasi, tindakan lain 12. Catatan observasi pasien 13. Catatan perkembangan pasien 14. Penulisan diagnosis 15. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan

tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien 16. Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap,

benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan BAB VIII : SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala 2. Laporan eksternal berkala 3. Laporan khusus sewaktu

BAB IX : SUB KOMITE REKAM MEDIS

1. Keputusan pembentukan Sub Komite Rekam Medis 2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab Sub Komite RM 3. Keanggotaan 4. Uraian tugas 5. Struktur organisasi