7/25/2019 Contoh Ic Anestesi

1/4

PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :

Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :

D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI

ANESTESI UMUM

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi / pemberi

persetujuan !

N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$

" Tindakan #edokteran $nesteri %eneral atau anestesi umum

& Indikasi Tindakan 'ntuk (perasi :

) Tata *ara

Pasien diberi penjelasan bah+a :(bat,obatan anestesi akan dimasukan le+at infus

Pasien akan segera tertidur

Pernafasan akan di -ontrol dengan mesin atau manual

Dilakukan monitoring tanda ital selama anestesi

Tujuan#ondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk

$mnesia0 analgesia0 melumpuhkan otot0 dan sedasi.

1 Resiko

2ila terdapat prediksi intubasi sulit

%angguan hemodinamik

3enti jantung

4 #omplikasiMual0 muntah pas-a operasi$nestesi memanjang

5uara parau dan sakit ditenggorokan

6 Prognosis Tergantung kondisi pasien

7 $lternatif

8 Lain,lain

Menerangkan hal,hal diatas se-ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertan9a dan/atau berdiskusi.

Tandatangan

Dengan ini men9atakan sa9a nama :

2ah+a 3ubungan dengan pasien : Pasien 5endiri / (rangtua / $nak / Istri / 5uami /

5audara /. Pangantar ! 'mur : .. tahun0 telah menerima informasi

sebagaimana diatas 9ang sa9a beri tanda / paraf dikolom kanann9a serta diberi kesempatan

untuk bertan9a / diskusi0 dan telah memahamin9a.

Tandatangan

2ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi0 maka penerima informasi adalah +ali

atau

keluarga terdekat.

PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIEN

7/25/2019 Contoh Ic Anestesi

2/4

7/25/2019 Contoh Ic Anestesi

3/4

PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :

Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :

D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI

ANESTESI REGI+NAL - EPIDURAL

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi / pemberi

persetujuan !

N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$

" Tindakan #edokteran ". $nestesi

7/25/2019 Contoh Ic Anestesi

4/4

PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :

Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :

D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI

ANESTESI L+KASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi / pemberi

persetujuan !

N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$

" Tindakan #edokteran $nastesi Lokal atau Pembiusan Lokal

& Indikasi Tindakan

) Tata *ara Menginfiltrasi pada ujung saraf dilokasi 9ang akan diinsisi

TujuanMenghilangkan atau mengurangi sensasi n9eri dibagian

tubuh tertentu

1 Resiko, Terasa tebal atau mati rasa sementara

, $nestesi gagal karena masih n9eri

4 #omplikasi $llergi

6 Prognosis 2aik

7 $lternatif *onsul dokter $nestesi

8 Lain,lain $d 2onam

Dengan ini sa9a men9atakan bah+a sa9a Dokter

.telah menerangkan hal,hal di atas se-ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk

bertan9a dan / atau berdiskusi.

Tandatangan

Dengan ini men9atakan sa9a nama :

bah+a 3ubungan dengan pasien : Pasien 5endiri / (rangtua / $nak / Istri / 5uami / 5audara /.

Pangantar ! 'mur : .. tahun0 telah menerima informasi sebagaimana diatas

9ang sa9a beri tanda / paraf dikolom kanann9a serta diberi kesempatan untuk bertan9a /

diskusi0 dan telah memahamin9a.

Tandatangan

2ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi0 maka penerima informasi adalah +ali

atau

keluarga terdekat.