7/25/2019 Contoh Ic Anestesi
1/4
PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :
Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :
D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI
ANESTESI UMUM
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan !
N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$
" Tindakan #edokteran $nesteri %eneral atau anestesi umum
& Indikasi Tindakan 'ntuk (perasi :
) Tata *ara
Pasien diberi penjelasan bah+a :(bat,obatan anestesi akan dimasukan le+at infus
Pasien akan segera tertidur
Pernafasan akan di -ontrol dengan mesin atau manual
Dilakukan monitoring tanda ital selama anestesi
Tujuan#ondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk
$mnesia0 analgesia0 melumpuhkan otot0 dan sedasi.
1 Resiko
2ila terdapat prediksi intubasi sulit
%angguan hemodinamik
3enti jantung
4 #omplikasiMual0 muntah pas-a operasi$nestesi memanjang
5uara parau dan sakit ditenggorokan
6 Prognosis Tergantung kondisi pasien
7 $lternatif
8 Lain,lain
Menerangkan hal,hal diatas se-ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertan9a dan/atau berdiskusi.
Tandatangan
Dengan ini men9atakan sa9a nama :
2ah+a 3ubungan dengan pasien : Pasien 5endiri / (rangtua / $nak / Istri / 5uami /
5audara /. Pangantar ! 'mur : .. tahun0 telah menerima informasi
sebagaimana diatas 9ang sa9a beri tanda / paraf dikolom kanann9a serta diberi kesempatan
untuk bertan9a / diskusi0 dan telah memahamin9a.
Tandatangan
2ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi0 maka penerima informasi adalah +ali
atau
keluarga terdekat.
PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIEN
7/25/2019 Contoh Ic Anestesi
2/4
7/25/2019 Contoh Ic Anestesi
3/4
PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :
Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :
D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI
ANESTESI REGI+NAL - EPIDURAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan !
N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$
" Tindakan #edokteran ". $nestesi
7/25/2019 Contoh Ic Anestesi
4/4
PEMERINTAHAN KABUPATEN PEMALANG LABEL PASIENRSUD Dr. M. ASHARI Nama Pasien :
Jalan Gatot Subroto No. 41 Telp. !"#4$ %"1&14 'a(. !"#4$ %"%&&4 Tgl. Lahir :PEMALANG )"%1* No. RM :
D+KUMENTASI PEMBERIAN IN'+RMASI
ANESTESI L+KASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan !
N+. JENIS IN'+RMASI ISI IN'+RMASI TANDA ,$
" Tindakan #edokteran $nastesi Lokal atau Pembiusan Lokal
& Indikasi Tindakan
) Tata *ara Menginfiltrasi pada ujung saraf dilokasi 9ang akan diinsisi
TujuanMenghilangkan atau mengurangi sensasi n9eri dibagian
tubuh tertentu
1 Resiko, Terasa tebal atau mati rasa sementara
, $nestesi gagal karena masih n9eri
4 #omplikasi $llergi
6 Prognosis 2aik
7 $lternatif *onsul dokter $nestesi
8 Lain,lain $d 2onam
Dengan ini sa9a men9atakan bah+a sa9a Dokter
.telah menerangkan hal,hal di atas se-ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertan9a dan / atau berdiskusi.
Tandatangan
Dengan ini men9atakan sa9a nama :
bah+a 3ubungan dengan pasien : Pasien 5endiri / (rangtua / $nak / Istri / 5uami / 5audara /.
Pangantar ! 'mur : .. tahun0 telah menerima informasi sebagaimana diatas
9ang sa9a beri tanda / paraf dikolom kanann9a serta diberi kesempatan untuk bertan9a /
diskusi0 dan telah memahamin9a.
Tandatangan
2ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi0 maka penerima informasi adalah +ali
atau
keluarga terdekat.
Top Related