CONTOH FORMAT & SURAT PERNYATAAN PPGJ 2015.pdf

2
82 Sumber Daya Manusia Jakarta Barat Zona 1 No Komponen Dokumen yang Diverifikasi Catatan Verifikasi Guru Dinas LPMP 1 Ijazah Keabsahan Kebenaran Relevansi 2 SK Mengajar Keabsahan Kebenaran 3 SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY (dari pertama hingga terakhir) Keabsahan Kebenaran 4 Rekomendasi dinas pendidikan kab/kota Keabsahan Kebenaran 5 Rekomendasi kepala sekolah Keabsahan Kebenaran 6 Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar 7 Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. 8 KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE DUA a. SK Mutasi (bagi calon peserta sertifikasi ke dua) Keabsahan Kebenaran b. Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki Keabsahan Kebenaran 8 Format A0 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan Propinsi atau Kabupaten/Kota untuk SMA/SMK Paraf dan Tanggal Form Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

Transcript of CONTOH FORMAT & SURAT PERNYATAAN PPGJ 2015.pdf

  • 82 Sumber Daya Manusia Jakarta Barat Zona 1

    No Komponen Dokumen yang Diverifikasi Catatan VerifikasiGuru Dinas LPMP

    1 IjazahKeabsahanKebenaranRelevansi

    2 SK Mengajar KeabsahanKebenaran

    3SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SKPengangkatan GTY (dari pertama hinggaterakhir)

    KeabsahanKebenaran

    4 Rekomendasi dinas pendidikan kab/kota KeabsahanKebenaran5 Rekomendasi kepala sekolah KeabsahanKebenaran

    6Pasfoto terbaru berwarna (enam bulanterakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4cm sebanyak 4 lembar

    7Surat Pernyataan dari peserta bahwaberkas/dokumen yang diserahkan dapatdipertanggungjawabkan keabsahannya.

    8 KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KEDUAa. SK Mutasi (bagi calon pesertasertifikasi ke dua)

    KeabsahanKebenaran

    b. Foto copy sertifikat pendidik yangsudah dimiliki

    KeabsahanKebenaran

    8Format A0 yang telah ditandatangani olehkepala dinas pendidikan Propinsi atauKabupaten/Kota untuk SMA/SMK

    Paraf dan Tanggal

    Form Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

  • Sumber Daya Manusia Jakarta Barat Zona 1 83

    Contoh Format Surat Pernyataan KeabsahanBerkas/Dokumen

    SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :NIP/NIK :NUPTK :Unit Kerja :Alamat Unit Kerja :Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumenyang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, danjika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersediamenerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

    ., .. 2015Calon Peserta Sertifikasi,

    MateraiRp 6.000

    (................)NIP/NIK ..