,......_ c m ..... m ..c Q) Cl) Q) ~ Cl) m n, c ·-

·- Cl) z Cl c m ·:; m 0 .... a... n, - ~

I I-

I w ~ I

I

:E <(- 0:: Cl e ::::> o1-

I 0:: Cl) a. Cl) <( I- Cl) ::::> I

0:: ..., I W::::> I >t-1 z- e = ::: (.!) Cl) z I ::::> <( !:::>- I- Cl) z -

z 0:: <(_ ~J: -~ c<( c a::: Zw Wt- c,

<( <( I Cl) ...,

<( 0:: I :!: ~

I I

<( I ..., 0:: ..J w<t ~ Cl) !::: <( z ::::>

..J 0 e

~I I

I

<( :!!:: <( z

0 .....- N (")

""'" I.!) co r-- eo 0) 0

z .....-

z ~ Cl Cl z w a,

r-- z .....- <( 0 N I-

<( c c, ::J w ..c m o : eo I- 0::: c w . .....-

:o m o, ·N ~ 2 . - "O : r-- :.0 <( : .....-

0::: - 0 c <.'.)Cf.) N (I) o, oz~ c: 0::: > 2 m c, 0 w ...... 0::: m <( a, Cl a...

I- z ~ Q) o ffi <( <( .... Q)

Cf.) ~ z o, E W I :::>

C... WI m z Cf.) ~ .... 0) ow 0 _J :::t:::: !.... n, <( Cf.) m o <( t:: zz Q) ::s Cl Cl) (I)

CL ::> c o: 0 ::> m I- o <( c 2 m 0::: ::J 0 Cl) u.. ::> ...... m E .... 0 LL

N

c m .... a. E m

_J

NIP .

Pembina Kepegawaian, . , .

Demikian Surat lzin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran pada Program Studi Diii di Perguruan Tinggi

________ , dengan persyaratan : 1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara; 2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja; 3. Bersedia untuk tidak menuntuk kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali

jika formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan; 4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang

menggunakan jam kerja

dengan ini mengizinkan kepada: Nam a NIP Pangkat/Gol Jabatan lnstansi

Nam a Jabatan lntansi

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan dibawah ini:

SURAT IZIN BELAJAR Nomor: .

LOGO - KOP SURAT

Lampiran 3. Format Surat lzin Belajar dari Pejabat Pembina Kepegawaian

( )

NIP.

Saya yang menyatakan,

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang memperoleh bantuan biaya pendidikan/kuliah dari instansi/unit lain 2. Bersedia mencari pendanaan dari sumber lain diluar dari bantuan biaya pendidikan

yang diperoleh dari Kemenkes

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAVA PENDi Di KAN

Lampiran 4. Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Memperoleh Bantuan Biaya

Pendidikan/kuliah dari instansi/unit lain

( )

NIP.

Saya yang menyatakan,

... , .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program Percepatan Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan kembali pada jabatan .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . . .. . .. . . di lnstansi

1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Lampiran 5. Surat Pernyataan Calon Peserta