contoh FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN DARAH

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN DARAHNAMA PASIEN MiraNO LABNA

JENIS/SPESIESAnjingNAMA DOKTER NA

BANGSA/RASPekingnessNAMA PEMILIKNy. Evelyn Cashmir

JENIS KELAMINBetinaALAMAT PEMILIKNA

UMUR6 tahunTANGGAL PEMERIKSAAN21 Januari 2012

BERAT BADAN 6 KgJAMNA

PEMERIKSAN YANG DIMINTA

HEMATOLOGIKIMIA DARAHURINALYSIS

HemoglobinGlukosa RColour

LeukositGlukosa NTurbidity

EritrositGlukosa 2 jam PPSpesific cardity

Jenis LeukositUreumPh

LEDCreatininXProtein

PVCXUric AcidGlukose

MCVK Bilirubin

MCHCaVolume

MCHCNaCHEMISTRY PANEL

WBCXClGlucose

RBC SGOTASTX

TrombositSGPTALPX

Waktu PendarahanHOL CholesALTX

Waktu PembekuanLDL CholesT. Bilirubin

Retraksi BekuanProteinT. Protein

Platelet XBill DAlbumin

Golongan DarahBill TGlobulin

Diferensial leukositCK-MBBUNX

MonositXCK-NacCholesterol

NeutrofilXAlkali PhosphatUrea nitrogen

BasofilXGlobulinPhosphorus

EosinofilXCholesterol TotalSodium

LimfositXHB A 1 CPotassium

*) Beri tanda (X) untuk pemeriksaan yang diinginkan)