Surat Keterangan

RUKUN TETANGGAKELURAHAN PALMERAH KECAMATAN PALMERAHKOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARATJalan .

SURAT KETERANGAN SERBAGUNA

No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama:___________________________________________________ [ L / P ]Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________

Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa : ______________Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai MatiPekerjaan:_________________________________________________________

Golongan Darah:A / B / AB / O

Pendidikan Terakhir: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /No. Kartu Keluarga:_________________________________________________________

No. KTP:_________________________________________________________

Alamat:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____, Kelurahan Palmerah, Kecamatan Palmerah, Jakarta Barat, 11840Adalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah, dan bermaksud untuk: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Demikian Surat Keterangan Serba Guna ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan/berwajib memaklumi dan memberi bantuan.

Mengetahui:

Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________

Ketua RT ____ RW _______________________

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama:_____________________________________________________ [ L / P ]

2. Tempat & Tanggal lahir:____________________________________________________________

3. Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] __________________Suku Bangsa : ________________

4. Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________5. Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

6. Pekerjaan:____________________________________________________________

7. Pendidikan Terakhir:Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /8. Alamat Asal:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

Kelurahan:Jakarta

Kecamatan:Jakarta

Kota:Jakarta Barat9. No. Kartu Keluarga / KTP:____________________________________________________________

Pindah alamat ke:____________________________________________________________

Desa/Kel.:_______________________________________________

Kecamatan:_______________________________________________

Kota /Kota:_______________________________________________

Alasan pindah:____________________________________________________________

Mulai Pindah (Tgl/Bln/Thn):____________________________________________________________

Pengikut:

No.NamaL/PTmpt. & Tgl. LahirSts. PerkawinanHub. Keluarga

Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat, agar yang berkepentingan dapat membantu seperlunya.

Mengetahui:

Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH

No.: ____ / SPN-NA.____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa:1. Calon Suami/Isteri

Nama Lengkap:_______________________________________________ [ L / P ]

Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________

Pekerjaan:______________________________________________________

Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa : ______________

Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai MatiAlamat:______________________________________________________

2. Orang Tua/Bapak

Nama Lengkap:______________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________

Pekerjaan:______________________________________________________

Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Alamat:______________________________________________________

3. Orang Tua/Ibu

Nama Lengkap:______________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________

Pekerjaan:______________________________________________________

Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Alamat:______________________________________________________

Akan melaksanakan pernikahan pada:

Hari/Tanggal/Jam:______________________________________________________

Tempat Pelaksanaan:______________________________________________________

Mas Kawin:______________________________________________________

Demikian Surat Pengantar Untuk Menikah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:

Jakarta ________________

Ketua RW _______________________Ketua RT ____ RW ____

___________________Pemohon

___________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa:Nama:___________________________________________________ [ L / P ]

Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________

Nomor KTP:_________________________________________________________Pekerjaan:_________________________________________________________Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / _________________Alamat:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Jakarta BaratTELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal:_________________________________________________________

Waktu:_________________________________________________________

Pada usia:_________________________________________________________

Tempat:_________________________________________________________

_________________________________________________________Perkiraan penyebab:_________________________________________________________Dimakamkan di:_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:

Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

No.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________

Dengan ini kami sebagai tetangga dari Saudara yang tersebut namanya di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika:

Nama:___________________________________________________ [ L / P ]

Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________

No. Kartu Keluarga:_________________________________________________________

No. KTP:_________________________________________________________

Alamat:_________________________________________________________

No Telp & HP:_________________________________________________________

Mendirikan/memperluas:

Nama Perusahaan:_________________________________________________________

Alamat Perusahaan:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Jakarta BaratJenis Perusahaan:_________________________________________________________

Tenaga Kerja:Laki-laki : ____ orang, Perempuan: ____ orang.

Nama & Jumlah Mesin: _________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Yang Menyatakan:

NoNamaAlamatTandatangan

1Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

2Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

3Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

4Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

5Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Mengetahui:

Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

FORMULIR BIODATA WARGA

Identitas JiwaNama lengkap & J. kel.:________________________________________________ [ L / P ]

Golongan Darah:A / B / AB / O / Tidak/belum tahu

Hub dengan kepala kel.:Kepala rumah tangga / Isteri/suami / Anak kandung /

Anak adopsi/tiri / Menantu / Cucu / Orang tua/mertua / Famili lain / Pembantu/sopir/tk kebun / Lainnya: __________________________

Tempat & Tgl Lahir

:______________________________________, ___ / ___ / ______

Nomor HP

:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________

Warga negara & suku :WNI / WNA: _________ & ________________________________

Status perkawinan:Belum kawin / Kawin / Cerai hidup / Cerai mati

Status Sekolah:Tidak/belum pernah sekolah / Masih sekolah / Tidak sekolah lagi

Ijazah terakhr:Belum ada / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /

Status kerja & bid. usaha:Tidak bekerja / Bekerja: ___________________________________

Kedudukan:Usaha sendiri / Buruh / Pekerja bebas / Pekerja tidak dibayar

Informasi lainnya:_______________________________________________________

(Sekolah informal/kursus

_______________________________________________________

/paud/kober/dll.)

_______________________________________________________

Identitas Tempat Tinggal*Alamat rumah*:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____No telp rumah:(022) __________________________________________________

Kepemilikan*:Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya: __________________________

Masa habis kontrak** :_______________________________________________________

Nama & no HP pemilik**:_______________________________________________________

Catatan:

Tandai (lingkari/garis bawahi) yang dipilih Setiap jiwa dalam Rumah Tangga wajib mengisi Formulir ini *) Hanya untuk kepala keluarga

**) Bagi yang berstatus kepemilikan kontrak/sewa