PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATANUPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH

JL. Sumberglagah – Pacet , Mojokerto Telp (0321) 690441 Kode Pos 62372

LEMBAR DISCHARGE PLANNINGNo. Reg :

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Ruang Rawat :

Tanggal MRS :

Diagnosa MRS :

Tanggal KRS :

Diagnosa KRS :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan

† Sembuh † Pulang paksa

† Meneruskan dengan obat jalan † Lari

† Pindah ke RS lain † Meninggal

Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Sumberglagah …………….

Pasien / Keluarga Koordinator Fungsional Ruangan

( ) (

Mengetahui

Manager Sistem Rawat Inap

( )

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

-No. Reg :

Diisi sesuai dengan nomor register pasien

-Nama :

Diisi sesuai dengan nama pasien

-Jenis kelamin :

Diisi laki-laki atau perempuan

-Alamat :

Diisi sesuai dengan alamat pasien

-Ruang rawat :

Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat (Ruang bedah Teratai)

-Tanggal MRS :

Sesuai klien masuk Rumah Sakit

-Diagnosa MRS :

Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter

-Tanggal KRS :

Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter

-Diagnosa KRS :

Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang

-Diagnosa keperawatan :

Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS

-Aturan diit :

Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi

-Obat-obat yang diminum dan jumlahnya :

Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya

-Aktivitas :

Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya di rumah

-Tanggal/tempat kontrol :

Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol

-Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) :

Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang.

-Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan :

Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang

-Lain-lain :

Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan.