Contoh Case 1

BAB 3

STATUS PASIEN

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

1. Identitias Pasien

Nama : Ny. H

Umur : 21 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Agama : Jawa/Islam

Status : Menikah

Alamat : Jalan Gatot Subroto Km 11,8 No. 20 Deli Serdang

Tanggal Masuk : 31 Oktober 2013 pukul 07.12 WIB

No. MR : 90.38.12

2. Anamnesis

Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan

Telaah :

- Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 1 hari terakhir. Darah

yang keluar berwarna merah kehitaman disertai gumpalan darah, frekuensi 1-2 kali

ganti pembalut per hari. Pasien melihat keluar gumpalan darah seperti jaringan atau

mata ikan. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-mulas dan nyeri

pinggang. Awalnya, pasien mengaku tidak memeriksakan dirinya ke dokter atau bidan

karena ia menganggap hal ini wajar akan tetapi karena darah yang keluar semakin deras

dan menggumpal, pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSUPM.

- Pasien mengaku dirinya tidak haid sejak bulan September 2013. Pasien melakukan

pemeriksaan tes pack urin merek Sensitif dan mendapatkan hasil yang positif. Akan

tetapi, pasien belum pernah konfirmasi hasil kehamilan ini ke dokter kandungan. Pasien

tidak pernah mengonsumsi vitamin apapun untuk kehamilannya.

- Pada tanggal 1 Oktober 2013, pasien mengaku pernah jatuh terduduk ke lantai saat

mandi di kamar mandi dan terantuk kepalanya. Selain itu, pasien baru pindah rumah dan

pasien mengangkat benda berat seperti lemari dan sejenisnya. Namun, tidak ada nyeri

perut atau keluarnya darah dari kemaluan.

- Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal, riwayat kusuk (-), riwayat campur (-),

riwayat keputihan (-), dan riwayat minum jamu-jamu (-).

- BAK (+), BAB (+), kesan normal.

Riwayat dan Kebiasaan

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak jelas

Riwayat Penyakit Terdahulu

Tekanan darah tinggi, gula, jantung, asma, dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien juga mengalami abortus pada kehamilan pertamanya. Pada

kehamilan kedua, kakak kandung pasien melahirkan dengan normal di bidan, anak sehat,

dan cukup bulan.

Riwayat Haid

HPHT : 25-08-2013

TTP : 01-06-2014

ANC : tidak pernah dilakukan

Menarche : 15 tahun

Siklus : 25-32 hari

Lama Haid : 5-7 hari, teratur

Ganti pembalut : 2-3 kali sehari

Nyeri haid : -

Riwayat Persalinan

1. Hamil ini

Riwayat Pernikahan

Pertama kali dengan suami sekarang yang berusia 25 tahun, sudah menikah 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Tidak pernah.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien saat ini tinggal dengan suaminya. Pasien adalah seorang ibu ruma tangga dan suami

pasien bekerja sebagai pegawai swasta di suatu pabrik. Biaya hidup sehari-hari diperoleh

dari gaji yang didapat suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol

maupun merokok. Akan tetapi, suami pasien sering merokok saat di rumah sekitar 5-8

batang per hari.

Riwayat Operasi

Tidak dijumpai

3. Pemeriksaan Fisik

Status Praesens

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

TD : 110/60 mmHg Ikterus : (-)

HR : 90 x/i, teratur Sianosis : (-)

RR : 20 x/i Dyspnea : (-)

Temperatur : 36,8 ºC Edema : (-)

Status Generalisata

Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor ka=ki,

ø3 mm

Hidung : Konka eutrofi, septum medial

Mulut : Kandidiasis oral (-), uvula medial,

tonsil T1/T1

Telinga : Sekret (-/-), pendengaran (+)

Toraks

Abdomen : Inspeksi : Simetris, jejas (-)Palpasi : SoepelPerkusi : TimpaniAuskultasi:

Ekstremitas : jejas (-), luka (-), edema (-)

A

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R ttb

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Normoperistaltik

Ekstremitas : Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal.

Refleks fisiologis dalam batas normal, refleks patologis

tidak dijumpai

Status Obstetrikus

Abdomen : Soepel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

Leopold I : TFU tidak teraba

Leopold II : Tidak dapat dinilai

Leopold III : Tidak dapat dinilai

Leopold IV : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Fisik

Depan Belakang

Inspeksi Simetris fusiformis, pernafasan torakoabdominal, pergerakan otot-otot nafas tambahan (-), hiperpigmentasi areola mammae (+)

Simetris fusiformis, pernafasan torakoabdominal, pergerakan otot-otot nafas tambahan (-)

Palpasi Stem fremitus kanan=kiri, kesan normal.

Stem fremitus paru kanan=kiri, kesan normal.

Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru.Batas jantung relatifAtas : ICR III sinistraKanan: LSDKiri : 2 cm LMCS, ICR V

Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi ParuSP: vesikuler pada seluruh

lapangan paruST: -JantungHR 100 x/i, reguler, intensitas kuat, M1>M2, A2>A1, P2>P1, T1>T2, murmur (-), gallop (-)

ParuSP: vesikuler pada seluruh

lapangan paruST: -

P/V : (+)

Tanda Chadwick : (+)

Status Ginekologis

Inspeksi : Massa (-), P/V (+)

Inspekulo : Portio : licin, erosi (-), lividae (+), fluksus (+) dari

kanalis servikalis, OUE terbuka.

Vagina : massa (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak

gumpalan darah di introitus vagina,

dibersihkan kesan tidak mengalir.

VT : Korpus uteri antefleksi, besar biasa, tanda Hegar (+),

tanda Piskacek (+)

Adneksa kanan-kiri sulit dinilai

Parametrium lemas

Cavum douglas tidak menonjol, nyeri (-).

Nyeri goyang serviks (-)

4. Penjajakan

Laboratorium

Darah Lengkap

Hemoglobin : 14,1 g/dl

Hematokrit : 40,4 %

Red Blood Cell : 4,65x106/mm³

Leukosit : 9300/mm³

Trombosit : 279.000/mm³

MCV : 36,9 fL

MCH : 30,2 fL

MCHC : 34,4 fL

PT : 14,3 (14,9)

INR : 1,19 (1-1,3)

Tes beta HCG urin: (+)

Ultrasonografi Transabdominal

- Kandung kemih terisi baik

- Uterus antefleksi, besar biasa ukuran 67,7 mm x 59,7 mm x 46,8 mm

- Tampak gestational sca intrauterin dengan batas tidak beraturan

- Tampak gambaran hipoekoik di kavum uteri

- Tampak fetal pole, DJJ (-)

- Cairan bebas (-)

Kesimpulan : Sisa konsepsi

5. Diagnosis

Abortus inkomplit

6. Penatalaksanaan

- Kuretase emergensi

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 2 g (profilaksis)

7. Laporan Kuretase

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi litotomi dengan infus terpasang dengan

baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih dan vulva hygiene lalu dilakukan

pemasangan doek steril kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan pemasangan sims spekula atas dan bawah

- Dilakukan pemasangan tenakulum pada arah jam 11

- Kemudian sinus spekulum atas dilepaskan

- Dilakukan sondase didapatkan uterus antefleksi panjang 7 cm

- Dilakukan kuretase dengan sendok kuret tajam dari anah jam 12 searah jarum jam

hingga terdengar suara kerokan kelapa dan keluar buih

- Didapatkan sisa jaringan sebesar 50 gram dan stoll cell 50 cc

- Tenakulum dilepas dan sims spekulo bawah dilepas

- Evaluasi perdarahan: t.a.a.

- Keadaan umum ibu post kuret: stabil

- Rencana post kuretase:

Awasi vital sign dan tanda-tanda pendarahan

Cek darah lengkap 2 jam post kuretase, jika Hb ≤8gr/dl, transfusi sesuai kebutuhan.

Pemeriksaan histopatologi jaringan kuretase

Terapi

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Contoh Case 2

BAB II

STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

II.1 IDENTITAS PASIEN

No. Reg : 257441

Identitas pribadi :

Nama penderita : Ny. N Nama Suami : Tn.K

Umur penderita : 38 tahun Umur suami : 49 tahun

Alamat : Sanankerto 03/01 Turen

Pekerjaan penderita : IRT Pekerjaan suami : Swasta (Pedagang)

Pendidikan penderita : SD (6 tahun) Pendidikan suami : SMP (tamat)

Anamnesa :

1. Masuk rumah sakit tanggal : 20 Juni 2011

2. Pasien dikirim oleh : Puskesmas Turen

3. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir 1 jam sebelum MRS, perdarahan berwarna

merah segar dan mengalir banyak, serta keluar jaringan berwarna putih.

4. Keluhan penyerta : Sakit pada perut bagian bawah dan terasa kenceng-kenceng seperti mau

melahirkan. Pasien juga sempat pingsan saat terjadi perdarahan.

5. Riwayat menstruasi : menarche umur 12 tahun, HPHT 30-03-2011

6. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 x, lamanya 8 tahun, umur pertama menikah 30

tahun.

7. Riwayat persalinan sebelumnya : Partus 1 spontan di bidan tahun 2004, tidak ada penyulit,

Partus 2 spontan dibidan tahun 2009, tidak ada penyulit.

8. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik 1 bulanan selama 2 bulan

9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : -

10. Riwayat penyakit keluarga : -

11. Riwayat Kehamilan: Hamil awal pasien mual muntah selama 1 minggu, ANC 1x di bidan

12. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, Riwayat coitus semalam sebelum

MRS (22.00)

13. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : pasien mengkonsumsi obat penambah darah dan

antimual dari bidan

Pemeriksaan fisik

A. Status present

Keadaan umum : kesadaran compos mentis

Tekanan darah : 90/60 Nadi : 68 x/menit

Suhu: 36°C Jumlah pernapasan : 20x/menit

B. Pemeriksaan umum

Kulit : normal

Kepala :

Mata : anemi (-/-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-)

Wajah : simetris

Mulut : kebersihan gigi geligi kurang stomatitis (-)

hiperemi faring (-) pembesaran tonsil (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-)

pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax :

Paru :

Inspeksi: hiperpigmentasi areola mammae (-), ASI (-)

pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal

retraksi costa -/-

Palpasi : teraba massa abnormal -/- pembesaran kelenjar axila -/-

Perkusi : sonor +/+ hipersonor -/- pekak -/-

Auskultasi : vesikuler +/+ suara nafas menurun -/-

wheezing -/- ronki -/-

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : thrill -/-

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : denyut jantung S1 S2

Abdomen :

Inspeksi : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-

Palpasi : pembesaran organ -/- nyeri tekan -/-

teraba massa abnormal -/-

Perkusi : timpani

Auskultasi : suara bising usus +/+ metallic sound -/-

Ekstremitas : odem -/-

C. Status obstetri

Pemeriksaan luar

Leopold I : Tinggi fundus uteri : 2 jari di atas symphisis pubis

Leopold II : -

Leopold III : -

Leopold IV : -

Bunyi jantung janin : -

Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : -

Pemeriksaan Dalam

Pengeluaran pervaginam : -

Vulva / vagina : Blood (+)

Pembukaan : 2 cm teraba jaringan

Penipisan portio : -

Ketuban : -

Bagian terdahulu : -

Bagian tersamping terdahulu : -

Bagian terendah : -

Hodge : -

Molase : -

Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : -

Ringkasan :

Anamnesa : Perdarahan dari jalan lahir 1 jam sebelum MRS, perdarahan berwarna merah segar

dan mengalir banyak. Pasien juga mengeluh sakit pada perut bagian bawah dan terasa kenceng-

kenceng seperti mau melahirkan. Pasien juga sempat pingsan saat terjadi perdarahan.

Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 90/60, nadi :

68x/menit, suhu: 36°C, jumlah pernapasan : 20x/menit

Pemeriksaan obstetric luar :

Leopold I : Tinggi fundus uteri : 2 jari di atas symphisis pubis

Leopold II : -

Leopold III : -

Leopold IV : -

Pemeriksaan obstetric dalam : Vulva / vagina : Blood, Pembukaan: 2 cm teraba jaringan

Diagnose : GIII P2002 Ab000 UK 12-14 minggu dengan Abortus Inkomplit

Rencana tindakan :

1. Infus RL

2. Antibiotik

3. Kuretase

Contoh Case 3

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 15 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. R

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Widoro 40/12 Sragen

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 7 tahun

HPMT : 2 April 2013

HPL : 9 Januari2014

UK : 19+2 minggu

Tanggal Masuk : 15Agustus 2013

No.CM : 01212502

Berat badan : 65 Kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G2P1A0, 25 tahun, usia kehamilan 19+2 minggu dengan

keterangan mendadak perut mules sejak pagi hari. Keluar darah mrongkol-mrongkol

diikuti keluarnya jaringan. Riwayat jatuh disangkal, riwayat minum jamu/ obat-obatan

disangkal. Pasien merasa hamil 5 bulan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat kebiasaaan merokok : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

Pasien telah memiliki satu orang anak. Anak pertama laki-laki telah berumur 6 tahun,

berat badan ketika dilahirkan 2300 gram, lahir secara spontan.

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 18 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

KB suntik (1 tahun)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan cukup

Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Respirasi Rate : 18 x/menit

Suhu : 36,80C

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (N/N), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), TFU tak teraba, massa tak teraba

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, portio livide utuh, OUE terbuka, darah

(+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livide utuh,

OUE terbuka, darah (+)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba, 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 90

kesan : panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal15Agustus 2013 :

Hemoglobin : 11,4 gr/dl

Hematokrit : 37 %

Antal Eritrosit : 3,91 x 103/uL

Antal Leukosit : 8,0 x 103/uL

Antal Trombosit : 181 x 103/uL

Golongan Darah : O

GDS : 65 mg/dL

Ureum : 17 mg/dL

Creatinin : 0,4 mg/dL

Na+ : 135 mmol/L

K+ : 3,9 mmol/L

Ion klorida : 106

HbS Ag : negatif

Protein : 6,6

Albumin : 3,89

PT : 11,4

APTT : 30,5

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 15Agustus 2013 :

Tampak vesica urinaria terisi cukup, tampak uterus membesar, tampak gambaran massa

amorf

Kesan: menyokong gambaran abortus inkomplit

D. KESIMPULAN

Seorang G2P1A0, 25 tahun, UK 19+2minggu dengan keluar darah dari jalan lahir, riwayat

obstetri baik, riwayat fertilitas baik. Pemeriksaan penunjang : Lab darah dalam batas normal. USG:

menyokong gambaran abortus inkomplit.

E. DIAGNOSA AWAL

Abortus inkomplit

F. PROGNOSA

Dubia ad malam

G. TERAPI

1. Mondok bangsal

2. Kuretase

Contoh Case 4

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA

A. Data Subyektif

Anamnase tanggal : 28-07-2008 jam : 11.15oleh : Sovi Vebri U

1. Identifikasi Klien

Nama klien : Ny “M” Nama suami : Tn “P”

Umur : 29 tahun Umur : 35 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Penghasilan : - Penghasilan : -

Alamat : Sembayat–Manyar Gresik Alamat:Sembayat – Manyar Gresik

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan hamil 2,5 bulan, keluar darah menggumpal dari kemaluan

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan hamil anak ke-2, pernah periksa ke bidan 1x dan test kehamilan juga di

bidan pada tanggal 14 Mei 2008 hasilnya positif. Pada tanggal 28-07-2008 jam 08.00 WIB

perut terasa mules dan nyeri di daerah perut bagian bawah di atas kemaluan. Mulai keluar

darah dari kemaluan banyak menggumpal tanggal 28-07-2008 jam dan bidan mengatakan

bahwa ibu keguguran tuntas

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Suami ke

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

UK Penyulit Penolong Jenis persalinan

Tempat Penyulit BB/PB Jenis kelamin

H/M Meneteki KB

1 1 9bln - Bidan Spt-B BPS - 2900/49 ♂ 4 th 1 th Suntk

5. Pola kehidupan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Klien menyatakan makan 3x sehari, porsi sedang, dengan nasi, lauk pauk, sayur, kadang-

kadang buah, dan minum air putih 7-8 gelas/hari

b. Eliminasi

Klien mengatakan sebelum hamil BAB lancar setiap hari, selama hamil ini BAB 2 hari

sekali, BAK lancar tidak ada keluhan dan tidak terasa nyeri, warna kuning jernih

c. Aktivitas

Klien mengatakan sehari bekerja sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel,

mencuci, memasak dan waktunya banyak dihabiskan di rumah

d. Istirahat atau Tidur

Klien mengatakan tidur siang 1 jam (12.00-13.00) dan tidur malam 7 jam –

(22.00-05.00) nyenyak

HAMIL INI

e. Seksualitas

Klien mengatakan sebelum hamil 1 minggu 3x, selama hamil ini tidak pernah melakukan

coitus

6. Riwayat perkawinan

Klien mengatakan kawin 1x, saat usia 24 th dan sekarang usia perkawinannya sudah 5

tahun

7. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti : DM, Asma,

TBC, dan lain-lain

8. Perilaku Kesehatan :

Klien tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras

9. Kebersihan:

Klien mengatakan mandi 2xsehari, dan ganti celana dalam 2xsehari

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Kesadaran : composmentik

KU : agak lemah, ekspresi, wajah tegang, gelisah

TB/BB : 154 cm/48kg

TTV : - TD : 110/70 mmHg

- S : 36ºC

- N : 84 x/menit

- RR : 22 x/ menit

BB sebelum hamil : 46 kg

LILA : 23 cm

2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

a. Rambut : nampak bersih, tidak ada ketombe, hitam, lurus

b. Muka

- Cloasma gravidarum : tidak ada

- Conjungtiva : tidak anemi

- Sklera : tidak ikterus

c. Mulut

- Stomatitis : tidak ada

- Gigi : tidak ada caries

d. Leher

- Pembesaran vena jugularis : tidak ada

e. Payudara

- Bentuk : simetris

- Areola : Hyperpegmentasi

- Puting susu : menonjol

f. Perut

- Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan

- Strie : Albican

- Linea : Alba

- Luka perut : tidak ada luka bekas SC

g. Vulua

- Warna : kebiruan

- Keluaran : perdarahan 1 softex penuh

- Varises : tidak ada

- Odem : Tidak ada

h. Anus

Hemoroid : tidak ada

i. Ekstremitas atas dan bawah

Varises : tidak ada

Odem : tidak ada

Palpasi

a. Leher

- Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

- Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

b. Payudara : tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

keluaran

c. Perut : fundus uteri pertengahan antara simphisis dan pusat terdapat nyeri perut

bagian bawah

Perkusi

Reflek patella Ka/Ki : +/+

Auskultasi

Tidak dilakukan pemeriksaan DJJ

3. Pemeriksaan penunjang

PPT : tanggal 28 Juli 2008

3.2 ANALISA DATA /DIAGNOSA

Tgl/Jam Analisa data Diagnosa

28-07-2008

11.15 WIB

DS : - Klien mengatakan hamil ke-2, umur

kehamilan 2,5 bln, keluar darah dari

kemaluan banyak menggumpal

- Klien mengatakan mules dan nyeri perut

bagian bawah diatas kemaluan

- Klien mengatakan takut dan cemas

akan di lakukan curretage

G2P10001 dengan abortus

inkomplitus

Mules dan nyeri

Takut dan cemas sehubungan

DO : Keadaan umum agak lemah

TTV : - TD : 110/70 mmHg

S : 36ºC

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

- Ekspresi wajah tampak menyeringai

- Ibu tampak cemas dan gelisah

dengan tindakan curretage

3.3 DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Terjadi Anemia

3.4 TINDAKAN SEGERA

Segera dilakukan curretage

Kolaborasi dengan dokter

3.5 INTERVENSI

Diagnosa atau masalah : G2P10001 dengan abortus inkomplitus

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan dalam waktu 2-4 jam diharapkan perdarahan dapat

teratasi

Kriteria

1.Keadaan umum ibu baik

2.TTV dalam batas normal

- Tekanan darah : 100-140/60-90 mm Hg

- Pernafasan : 18-24x/mnt

- Nadi : 69-100x/mnt

- Suhu badan : 36-370C

3.Perdarahan berhenti

Diagnosa/Masalah Intervensi Rasional

G2P10001 dengan abortus inkomplitus

1. Lakukan observasi keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui keadaan klien terutama saat terjadi perdarahan sehingga dapat segera mengetahui tanda-tanda syok dan dapat ditangani secara dini

2. Lakukan observasi TTV 2. TTV dalam batas normal menandakan keadaan umum klien baik untuk memastikan tidak terjadi syok

3. Beri penyuluhan tentang maksud, tujuan dilakukan curretage, sebab dan akibat bila tidak dilakukan curratege serta proses pelaksanaan curretage

3. Dengan memberikan penyuluhan klien dan keluarga diharapkan mengerti dan mau melaksanakan aa yang diintervensikan

4. Siapkan surat persetujuan untuk tindakan medis (curretage)

4. Bukti tertulis klien dan keluarga menyetujui tindakan medis yang akan dilakukan

5. Observasi perdarahan 5. Deteksi dini adanya syok hemorogik/hipovolemik

6. Kolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan curretage

6. Melakukan fungsi dependen sisa konsepsi mengganggu kontraksi uterus sehingga menimbulkan perdarahan

7. Siapkan alat-alat untuk curretage dan juga kesterilannya

7. Agar proses curretage berjalan dengan lancar sehingga komplikasi dapat di hindari dari infeksi tidak terjadi

8. Bantu pelaksanaan curretage secara aseptic dan septic

8. Untuk mempermudah dan mempercepat proses curretage

9. Lakukan observasi TTV Post Curretage

- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk terapi

9. Tanda vital dalam batas normal menandakan KU klien baik untuk memastikan terjadinya syok

Masalah I

Mules & Nyeri perut bagian bawah

10.Jelaskan pada klien penyebab mules dan nyeri perut

10.Klien mengerti dan memahami keadan yang kadang dialaminya

11. Anjurkan klien mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi

11. Dengan teknik relaksasi otot dan pernafasan akan mengurangi rasa nyeri

12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obat mengurangi rasa sakit

12. Analgesik dapat mempengaruhi syarat yang dapat menyebabkan rasa nyeri hilang

Masalah II

Takut sehubungan dengan tindakan

curretage

13. Anjurkan klien untuk berdoa dan beri dorongan moril

13.Dapat membantu ketenangan jiwa klien

14. Dampingi klein dan dengarkan keluhan serta bantu keperluannya

14. Menunjukkan perhatian petugas terhadap keberadaan klien

3.6 Implementasi

Tanggal Diagnosa Jam Pelaksanaan/Implementasi

28-07-2008 G2P10001 dengan abortus inkompletus

11.15 1. Melakukan observasi KU klien keadaan umum agak lemah

11.20 2. Melaksanakan observasi TTV

TD : 110/70 mmHg

S : 36ºC

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

11.30 3. Memberikan penyuluhan tentang maksud, tujuan dilakukan curretage sebab dan akibat bila tidak dilakukan curretage, serta proses pelaksanaan curretage

11.40 4. Melakukan informed consent klien menyetujui tindakan curretage dengan pembiusan

11.50 5. Melakukan observasi perdarahan-perdarahan pervaginaan hanya sedikit

11.55 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pelaksanaan tindakan curretage

12.00 7. melakukan persiapan alat-alat untuk curretage dengan menjaga strelitas

12.10 8. Membantu pelaksanaan curretage secara septic dan aseptic untuk mempermudah dan mempercepat proses curretage

12.15 9. Melakukan observasi TTV

TD : 110/70 mmHg

S : 36ºC

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

* Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk terapi

antibiotik : amoxillin 3x500 mg

analgesik : asmefenamat 3x500 mg

uterotonika : metergin 3x1selama 1 minggu

Masalah I:

Mules dan nyeri perut bagian bawah

12.20 10. Menjelaskan pada klien penyebab mules dan nyeri

12.25 11. Menganjurkan klien cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi otot, ambil nafas dalam, sewaktu ada nyeri

12.35 12. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat mengurangi rasa nyeri

Masalah II:

Takut sehubungan dengan tindakan curretage

12.45 13. Memberikan dorongan moril pada klien dan menganjurkan untuk berdoa pada tuhan

12.50 14. Mendampingi klien dan mendengarkan keluhan klien serta membantu keperluan pelaksanaan curretage

3.7 Evaluasi

Tanggal : 28-07-2008 Jam : 16.00 WIB

S : Klien mengatakan nyeri agak berkurang, sudah tidak cemas lagi karena pelaksanaan curretage

sudah dilalui

O : KU : baik

TTV : TD : 110/70 mmHg

S : 36ºC

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

Perdarahan 35 cc

Klien melakukan mobilisasi : miring kanan, miring kiri setelah itu kalau mampu dianjurkan untuk

berjalan

A : 4 jam post partum curretage abortus incompletus

P : Lanjutkan pemberian terapi obat

Amoxillin 3x500 mg

As. Mefenamat 3x500 mg

Metergin 3x1

Memberikan HE tentang :

* Menjaga kesehatan dengan makan dan minum sesuai kebutuhan

* Banyak minum air putih

* Melakukan coitus selama tidak ada keluhan

* Personal hygiene

* Bila ada keluhan seperti perdarahan ibu harus segera memeriksakan kondisinya ke RS

* Kontrol 1 minggu lagi atau sewaktu-waktuada keluhan