RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUN JL. MAYJEND SUNGKONO NO. 38 40

TELP 0351 464822, 462212 FAX 0351 464009 MADIUN 63129

Surat Penugasan Dokter / Dokter Gigi (CLINICAL APPOINTMENT) Nomor : 225/SP-RSI/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Sudijo, M. Kes Jabatan : Direktur RSI Siti Aisyah Madiun Alamat : Jl. Mayjend Sungkono No. 38 Madiun

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Siti Aisyah Madiun memberikan kewenangan melakukan tindakan medis di RSI Siti Aisyah Madiun kepada :

dr. Bambang Widiwanto, MS, SpOT

Tempat & Tgl Lahir : Surabaya, 18 Juni 1972 Alamat rumah : Mess Rumkit Lanud Iswahyudi Maospati Magetan No STR : 35.1.1.103.2.10.018717 No SIP : 503/2235/401.103/DS.209.1/2011 Berlaku Sampai Dengan : 12 Oktober 2013

Berdasarkan Rekomendasi Ketua Komite Medis penugasan melalui Sub Komite Kredential tanggal 28 Februari 2011.

Yang bersangkutan di beri kewenangan melakukan tindakan medis sebagai berikut :

1. Mewawancara pasien 2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental 3. Menentukan pemeriksaan penunjang 4. Menegakkan diagnosa 5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan 6. Melakukan tindakan kedokteran 7. Menulis resep obat dan alat kesehatan 8. Menerbitkan surat keterangan dokter

Dan lampiran yang telah disetujui Sub Komite Kredential RSI Siti Aisyah Madiun sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Penugasan ini di buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Madiun Pada tanggal : 12 Oktober 2011 RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUN DIREKTUR, Tembusan : 1. Ketua Komite Medis 2. Yang Bersangkutan dr. H. Sudijo, M. Kes.

Lampiran Surat Penugasan Direktur No 225 / SP-RSI / X / 2011 Tanggal 12 Oktober 2011 Nama : dr. Bambang Widiwanto, MS, SpOT Pelatihan : - Workshop Orthopaedic Traumatology, Oktober 2010 Kewenangan Klinis 1. PENYAKIT ORTHOPAEDI

a. Fraktur dan Cidera sendi Fraktur (Patah Tulang) Fraktur Terbuka Dislokasi Akromio Clavicular Fraktur Klavikula Fraktur Scapula Dislokasi Bahu (Anterior) Fraktur Proksimal Humerus Fraktur Kollum Humeri Fraktur Batang Humerus Fraktur Suprakondiler Humerus Fraktur Olekranon Fraktur Antebrachii (Radius Ulna) Fraktur Monteggia Fraktur Ulna Fraktur Galeazzi Fraktur Styloid Radius (Chauffeurs Fracture) Fraktur Colles Fraktur Smith Fraktur Barton (Fraktur Subluksasi Carpus) Fraktur Skafoid Fraktur Lunatum Fraktur Karpalia Instabilitas Karpalia Fraktur Basis Metakarpal Fraktur Phalang Traumatik Amputasi Dislokasi Sendi Panggul Fraktur Kollum Femoris Fraktur Trokanter Femur Fraktur Subtrokanter Femur Fraktur Batang Femur Fraktur Kondiler Femur Fraktur Patella Ruptur Ligamentum Krusiatum Fraktur Tibial Plateau Dislokasi Sendi Lutut Ruptur Meniskus Fraktur Tibial Spine & Emnensia Interkondiler Fraktur Batang Tibia Fraktur Pilon Tibia Fraktur Ankle (Pergelangan kaki) Fraktur Talus Fraktur Kalkaneus Fraktur Metatarsal Fraktur Midtarsalia (Choparts Fracture) Fraktur Tarsometatarsal (Lisfrancs) Fraktur Vertebral Servikal Fraktur Vertebra Torakolumbal

b. Cedera Jaringan Lunak Cidera Pembuluh Darah Tepi Cidera Saraf Tepi Ruptur Tendon Flexor Ruptur Tendon Ekstensor

c. Infeksi Arthritis Septik Akut Osteomielitis Hematogenik Akut (DHA) Necrotizing Fascitis Pyogenic Tenosynovitis Osteomielitis Khronis Athritis Tuberkulosa Spondilitis Tuberkulosa

d. Tumor 1. Tumor Tulang Jinak

Osteochondroma Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC) Giant Cell Tumors Non Ossifying Fibroma Fibrous Dysplasia Overuse or Repetitive Strain Syndrome Osteoid Osteoma Osteoblastoma Chondroblastoma Eksostosis (Osteochondroma) Periosteal Chondroma Enchondroma Chondromyxoid Fibroma

2. Tumor Tulang Ganas Osteosarcoma Kondrosarcoma Malignant Fibrohistiocytoma Sarkoma Ewing Multiple Meloma Retinaculum Cell Sarcoma (Non Hodgkins Lymphoma)

3. Tumor Tulang Metastasis Metastase Bone Tumor

e. Penyakit Rhematik Arthritis Rheumatoid Ankylosing Spondylitis Crystal Deposition Disorders

f. Degeneratif Osteoarthritis Haemophilic arthropathy Penyakit Sendi Neuropatik (Neuropathic Joint Disease)

g. Kelainan Metabolik and Endokrin Osteoporosis

h. Pediatri Cerebral Palsy Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) Flat Foot (Pes Planus)

i. Komplikasi Sindroma Kompartemen

2. ORTHOPAEDI REGIONAL

a. Bahu Rotator Cuff Syndrome Impingement Syndrome

(Supraspinatus Tendinitis) Acute Calcific Tendinitis Bicipital Tenditis Ruptur Tendon Biseps Kapsulitas Adhesiva (Frozen Shoulder) Anterior Instability Posterior Instability Baseball Pitchers Elbow

b. Siku Avulsi Tendon Biseps Distal Bursitis Olekranii Gouty Arthrotis Osteoarthritis Siku Stiffness of The Elbow / Posttraumatic Stiffness Golfers Elbow (Epokondilitis Medialis) Arthritis Neuropatik Sendi Siku Arthritis Rhematoid Sendi Siku Tuberkulosis Sendi Siku

c. Pergelangan Tangan Arthritis Rheumatoid Pergelangan Tangan Osteoarthritis Sendi Pergelangan Tangan Tuberkulosis Sendi Pergelangan Tangan Tenosinovitis De Quervains Kista Ganglion Pergelangan Tangan Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Kienbocks Disease Radial Clubhand Madelungs Deformity Osteoarthritis Sendi Karpometacarpal

d. Tangan Kontraktur Dupuytren Jari Picu (Trigger Finger) Arthritis Rheumatoid Infeksi Akut pada Tangan Cedera Terbuka pada Tangan

e. Leher Prolaps Akut Diskus Intervertebrallis Servikal Spondilosis Servikalis Spondilitis Cervikal (Non spesifik / Piogenik) Spondilosis Servikal dengan Mielopati (Cervikal Spondylomyelopathy) Torticollis Ossifiction of The Posterior Longitudinal Ligament (OPLL)

f. Punggung Scolliosis Idiofatik Deformitas Kifosis Infeksi Spinal Piogenik Infeksi Spinal Tuberkulosis Segmental Instabilitis dan Facet Joint Dysfunction Degenerasi dan Prolaps Diskus Lumbal Spondylolisthesis Lumbal

g. Panggul

Dislokasi Panggul Kongenital Displasia Asetabulum dan Subluksasi Pinggul Dislokasi Pinggul Didapat (Aquired) The Irritable Hip Penyakit Perthes Slipped Capital Femoral Epiphysis Arthritis Piogenik Panggul Tuberkulosis Panggul

h. Lutut Bursitis Prepatellar (Housemaids Knee) Bursitis Intrapatellar (Clergymans Knee) Kista Popliteal Septik Arthritis Septic Akut Lutut Synovitis Traumatik Lutut Synovitis Aseptik Nontraumatik Tuberculosis Genu Rheumatoid Arthritis Lutut Osteoarthritis Genu Osteonecrosis Genu Penyakit Charcot Arthritis Hemofilik Genu Genu Varum and Valgus Ruptur Meniskus Degenerasi Meniskus Discoid Lateral Meniskus Kista Meniskus Dislokasi Patella Rekuren Patello Femoral Overload (Patellar Pain Syndrome;

Condromalacia of Patella) Osteochondrosis Dissecans Synovial Chondromatosis Plica Syndroma Osgood Schlatters Disease (Apophysitis Tibial Tubercle)

i. Foot dan Ankle Hallux Valgus Hallux Rigidus Claw Toes Hammer Toe Mallet Toe Rheumatoid Arthritis Khaki Diabetik Ruptur Tendon Achilles

Ditetapkan di : Madiun

Pada tanggal : 12 Oktober 2011 RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUN DIREKTUR, dr. H. Sudijo, M. Kes.