Cedera Kepala Berat dan Fraktur Cruris

cedera kepala Fraktur cruris

Menurut Brain Injury Assosiation of America suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

terputusnya kontinuitas tulang, ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikenai tekanan yang lebih besar dari yang dapat ditahannya (Brunner & Suddart).

Berdasarkan mekanisme

Cedera kepala tumpul

Cedera tembus

Berdasarkan morfologiFraktur tengkorak

Lesi intrakranial

Berdasarkan tingkat keparahan

ringan

sedang

berat

ETIOLOGI

Kecelakaan sepeda motor

Jatuh

Pukulan keras

Luka tembakan

Cedera primer Cedera sekunder

Luka primer termasuk transfer eksternal dari energi kinetik ke berbagai komponen stuktur otak (misal neuron, sinaps saraf, sel glial, akson, dan pembuluh darah cerebral). Desakan zat biokimia bertanggung jawab terhadap luka otak primer dapat diklasifikasikan secara umum sebagai concussive/compressive dan akselerasi/deselerasi (Luka primer terkategori selanjutnya sebagai fokal (misal luka memar, hematoma) atau difusse.

cedera otak primer dapat mengganggu secara serius terhadap keseimbangan antara kebutuhan dan supply oksigen di CNS. ketidakseimbangan ini dapat menimbulkan iskemia cerebral, yang merupakan kunci patofisiologi pemicu luka sekunder.

Umum : derajat kesadaran dalam rentang bangun sampai tidak berespon

Gejala : amnesia pasca trauma (lebih dari 1 jam), pusing, sakit kepala sedang - berat, kelemahan anggota badan, atau paresthesia

Tanda: CSF otorrhea atau rhinorhea dan kejang. Kemunduran status mental yang cepat menandakan adanya lesi yang meluas dalam tengkorak

Tes laboratorium : ABGs (Arterial Blood Gas) mengindikasikan hipoksia (penurunan PaO2) atau hypercapnia yang menandakan gangguan ventilasi/pernafasan

Tes diagnosa lain : CT scan kepala Untuk menentukan tingkat keparahan cedera

kepala, digunakan Glasgow Coma Scale and Score (GCS)

Penampakan Skala respon Notasi scoreMembuka mata Spontan

Untuk bicaraUntuk nyeriTidak ada

4321

Respon verbal TerorientasiPercakapan membingungkanKata (tidak tepat)Suara (dapat dimengerti)Tidak ada

54321

Respon motorik Taat perintahMelokalisasi nyeriPelenturan (normal)(abnormal)MengulurkanTidak ada

654321

Total score coma 3/15-15/15

Riwayat trauma kapitis Sakit kepala/pusing, muntah, tidak sadar, amnesia,

kesadaran menurun Defisit neurologis fokal:

◦ Lateralisasi : pupil anisokor, refleks cahaya menurun/hemiparesis/plegi

◦ Kejang Gradasi cedera kepala:

◦ Tingkat I : sadar penuh (dapat disertai sakit kepala, muntah, atau amnesia)

◦ Tingkat II : tidak sadar tetapi masih dapat melaksanakan perintah sederhana, atau sadar penuh tetapi terdapat defisit neurologis

◦ Tingkat III: tidak sadar dan tidak dapat melaksanakan perintah sederhana

◦ Tingkat IV: mati otak

Rontgen tengkorak

Angiografi karotis/vertebralis

CT scan MRI dan EEG

Melancarkan jalan nafas (airway), menjaga pernafasan dan ventilasi (breathing) dan peredaran darah (circulation) selama periode awal resusitasi dan evaluasi

Menjaga keseimbangan antara CD O2 (cerebral oxygen delivery) dan CM O2 (cerebral oxygen consumption)

Mencegah kejadian cedera neuronal sekunder

Mencegah dan atau mengobati komplikasi medis yang berhubungan

Suportif ABC

Pengendalian peningkatan tekanan intrakranial◦Manitol◦Furosemid◦Hiperventilasi dengan mempertahankan

PaCO2 25-30 mmHg

A airway (jalan nafas)B breathing (pernafasan)C circulation (sirkulasi/peredaran darah)

Koreksi gangguan elektroleit asam basa

Antikonvulsan bila perlu

Antibiotik profilaksis

Nutrisi

Umum GCS Tanda-tanda vital (TD; HR; RR; suhu Output urine. Resiko peningkatan intracranial pressure (ICP) Saturasi oksigen arteri ICP (intracranial pressure) CCP (central perfusion pressure)Tes laboratorium Konsentrasi etanol dan skrining obat dalam urin ABG (arterial blood gas) CBC (complete blood count) Serum elektrolit (Na, K, Cl) Mineral (Mg, Ca, P)Prosedur radiologiCT scan (misal penurunan Glasgow Coma Scale)

Form pemantauan pasienNama : Slamet Setiawan Umur : 38th BB : - TB:-

No RM: Alergi obat : -

Ruang : IMC Arofah Tanggal masuk : 7 Feb 2010

Dokter : dr. Andi dr. Kun Alasan keluar : pasien masih dirawat

Keluhan utama : pasien tidak sadar Diagnosa : CKB

Riwayat penyakit : - Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat pengobatan : - Pekerjaan/life style : pekerja lepas

Identitas Pasien

Kondisi Pasien

Tanda Vital

Tanda vital Tanggal

07/02/10 08/02/10 09/02/10 10/02/10 11/02/10 12/02/10

TD (mmHg) 136/72 105/72 Tidak ada

data

120/80 Tidak ada

data

Tidak ada

data

Suhu (C) 37 367 36 365

Nadi 102 102 110 73

Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Perkembangan pasien Tindak lanjut

07/02/10

pagi

14.40

17.30

23.30

Di IGD

Pasca kecelakaan, nyeri kaki kanan

Diagnosa : CKB Fr. Cruris

Perawatan di IMC

Hb=15,5 ;Al=23,9; At=315; Hmt=45

Pernafasan normal; Kesadaran

terpengaruh CPZ inj

Pasien gelisah; TD=130/70; HR=120

CT scan:udem cerebri(+); fraktur os

petrosum kanan&fossa cerebri; meda

ham.paenocerebri

Pasien masih gelisah dan teriak2

Pasien gelisah teriak2

TD=122/80 N=95x/menit

CT scan, thorax

Inj Ceftriaxone 2gr; ATS 1500 UI;

Ketorolac 30mg; Valium

Infus RL; Cepezet 1 amp im

Pasang spalk

Inj Ceftriaxone dan Ketorolac

30mg

CPZ terus im 1 amp dan Ketorolac

30mg

Oksigenasi dilanjutkan

Valium 5mg iv pelan

Ekstra inj CPZ 1 amp

O2 3liter/menit

08/02/10

Pagi

Sore

Malam

T=36; N=102; TD=105/72

Pasien tersedasi CPZ dan valium

Pernafasan normal

Tersedasi CPS dan valium

TD=117/76; HR=92

Tersedasi CPZ

Terapi dilanjutkan (injeksi

Ceftriaxone 1gr; ketorolac 30mg)

Infus : D ½ 5; RL (3x1); Susu

(3x1); Sonde (3x1)

Oksigenasi O2 3liter/menit

Kelola diet dan sonde

Inj ketorolac 30mg; Ceftriaxone

Inj ketorolac

09/02/10 T=36; gelisah (-); afebris; hemodinamik

stabil

Pasien sadar, mengeluh nyeri, hidung

buntu; pernafasan normal

Sore pasien dipindahkan ke Arofah

Oksigenasi

Infus : RL; susu; jus

Obat : Ceftriaxone; Ketorolac

10/02/10

10.00

10.30

Pasien di bangsal Arofah

Rencana ORIF (Fr.Cruris sin terbuka)

Pasien sadar; TD=120/80mmHg;

T=365; N=73; RR=18

Hb=11,2 PPt=16,9 Aptt=29,5

HbsAg=negatif

Di IBS ORIF

Ceftriaxone 2x 1gram

Ketorolac 3x1

Cortidex 2amp; Narfoz 1amp;

infus FIMA; bupivacain;

ketorolac 2amp;ceftriaxone 2amp

11/02/10 Pasien tidur Ceftriaxone 1gr (2xsehari);

ketorolac 30mg (3xsehari)

12/02/10 Pasien tidur

Mengeluh nyeri perut

Emosi tinggi, merasa lelah

Ceftriaxone 1gr (2xsehari);

ketorolac 30mg (3xsehari)

Data Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

07/02/1

0

WBC 23,9x103/mm3 4,5-11,0 x 103/mm3

RBC 3,11x106 /mm3 4,5-5,5 x 106/mm3

Hb 15,5 g/dL 12,0-17,0 g/dL

HCt 44,7 % 36-52 %

PLT 315x103 /mm3 150-450 x 103/mm3

PPT 16,9 detik 12-18 detik

APTT 29,5 detik 20-40 detik

Imunologi (Hbs Ag) Negatif

GDS 183 mg/dL <120 mg/dL

Obat/infus/ lain 07/02/10 08/02/10 09/02/10 10/02/10 11/02/10 12/0210

I 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Ceftriaxone * √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ATS1500UI √

Ketorolac √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Cepezet im √ √

Valium5mg √ √

Infus RL √ √ √ √ √

Infus D ½ 5 √ √ √

Susu √ √ √

Jus √Cortidex √

Narfoz √

Infus FIMA √

Bupivacain √

Nama obat/ terapi

Indikasi Aturan pakai Pemantauan yang diperlukan

Hasil yang diharapkan

Oksigenasi Suportif breathing individual RR; saturasi O2 Pernafasan normal

Infus RL Suportif circulation individual Keseimbangan cairan Homeostasis cairan

Cefrtiaxone Antibiotik 1 gram 2x sehari

WBC; suhu WBC normal, infeksi sembuh

ATS Profilaksis tetanus im 1500 UI (di IGD)

Gejala dan tanda tetanus Tidak terjadi tetanus

Ketorolac Analgetik 30 mg 3x sehari

Skala nyeri (NRS) Tidak nyeri

Cepezet Gelisah/ansietas 25 mg(2x hari ke-1)

Kegelisahan pasien Tidak gelisah

Valium Ansietas 5mg(2x hari ke-1)

Ansietas pasien Ansietas teratasi

Infus D5 ½ NS; susu, jus

Suportif nutrisi individual Keseimbangan cairan dan kalori pasien

Cukup nutrisi; perbaikan kondisi

Cortidex Inflamasi 10mg (ORIF) Inflamasi (fr.cruris) Tidak inflamasi

Narfoz Profilaksis muntah 2mg (ORIF) Muntah pasca bedah Tidak muntah

Bupivacain Anestesi lokal 0,25% (ORIF) Derajat nyeri selama dan pasca bedah

Tidak nyeri

Penampakan Skala respon Keadaan pasien

07/02 08/02 09/02

Membuka mata

SpontanUntuk bicaraUntuk nyeriTidak ada

Pasien tidak sadar

Buka mata(-)

Respon verbal(-)

Respon gerak(-)

Pasien tersedasi Cepezet dan valium

Dapat membuka mata spontan

Respon verbal TerorientasiPercakapan membingungkanKata (tidak tepat)Suara (dapat dimengerti)Tidak ada

Mampu bicara dan mengutarakan

maksudnya dengan jelas (terorientasi)

Respon motorik/ gerak

Taat perintahMelokalisasi nyeriPelenturan (normal)(abnormal)MengulurkanTidak ada

Dapat duduk serta mampu

melokalisasi nyeri

Keadaan pasien : telah sadar tgl 9/2/10 jam 07.00

Hasil pemantauan ESO

Nama obat Efek samping potensial Hasil

Cefrtiaxone - Tidak ada

ATS Nyeri, tenderness,

eritema

Nyeri utama karena cedera (fraktur,

bukan akibat injeksi ATS)

Ketorolac Pusing, nyeri perut,

dispepsia, mual

Pasien mengeluhkan nyeri perut

Cepezet Frekuensi tidak

terdefinisi

Tidak ada

Valium Frekuensi tidak

terdefinisi

Tidak ada

Cortidex Frekuensi tidak

terdefinisi

Emosi tidak stabil

Narfoz Pusing, kelelahan,

konstipasi

Pasien mengeluhkan kelelahan

Bupivacain Frekuensi tidak

terdefinisi

Pasien mengeluh lemah (weakness)

PembahasanSubjektifPasien masuk rumah sakit tanggal 7 Februari 2010 akibat kecelakaan dalam kondisi tidak sadar. Kecelakaan merupakan penyebab utama kejadian cedera kepala. Pasien juga mengalami fraktur cruris (bagian kaki).Objektif•Hasil pemeriksaan CT scan EDH (perdarahan pada bagian epidural); udem cerebri (+); fraktur os petrosum kanan&fossa cerebri; meda ham.paenocerebri. •Tanda vital : TD 136/72; T 37 0C; N 102x/menit dan RR 18x/menit.•Pemeriksaan lab berupa CBC dan gula darah sewaktu (GDS) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan nilai WBC; nilai GDS tinggi tetapi masih dalam batas normal; nilai RBC rendah namun nilai Hb dan Hct normal. Hasil interpretasi klinik pasien mengalami leukositosis, monositosis, eosinophilia, basophilia dan anisocytosis.

•Diagnosa Pasien mengalami CKB dan fraktur cruris. Penegakan diagnosa CKB dapat dilakukan dengan GCS (Glasgow Coma Scale and Score). Pasien dinyatakan CKB jika nilai GCS ≤ 8

Selain cedera kepala, pasien juga didiagnosa mengalami fraktur cruris. Penegakan diagnosa terjadinya fraktur cruris berdasarkan hasil anamnesis dan pengamatan terhadap luka di kaki pasien.

TERAPI... Ketika di IGD Inj Ceftriaxone 2gr; ATS 1500 UI; Ketorolac 30mg; Valium; Infus

RL dan Cepezet 1 amp secara intramuskular di IGD. Ceftriaxone digunakan sebagai profilaksis sekaligus terapi infeksi. ATS digunakan sebagai terapi profilaksis tetanus. Ketorolac untuk manajemen nyeri akut. Valium (diazepam) sebagai anti ansietas dan relaksan otot skeletal. Cepezet (Klorpromazin HCl) sebagai penenang dan sedasi gangguan neuronal. Infus RL sebagai cairan rehidrasi parenteral untuk mendukung circulation (peredaran darah) pasien. Sedangkan pemasangan spalk sebagai suportif airway dan breathing dalam penatalaksanaan awal pasien cedera kepala yang tidak sadar.

Di IMC inj Ceftriaxone, ketorolac, cepezet dan valium. Pasien juga mendapatkan suportif kristaloid berupa infus RL dan Dextrose 5 ½ NS,susu, dan jus. Oksigenasi terus diberikan untuk hiperventilasi dan mengendalikan saturasi karbondioksida jaringan.

Ketika pasien telah sadar, dilakukan bedah ORIF untuk penanganan fraktur cruris pasien. Terapi yang diberikan untuk menunjang pembedahan yaitu Cortidex 2amp; Narfoz 1amp; infus FIMA; bupivacain; ketorolac 2amp; dan ceftriaxone 2amp. Cortidex sebagai antiinflamasi karena pembedahan. Narfoz (ondansetron) untuk profilaksis mual dan muntah pasca bedah. Infus FIMA sebagai suportif cairan selama dan setelah pembedahan. Bupivacain sebagai anestesi lokal. Ketorolac untuk manajemen nyeri pasca bedah dan ceftriaxone sebagai profilaksis infeksi akibat pembedahan.

Selanjutnya setelah bedah ORIF, terapi ceftriaxone dan ketorolac dilanjutkan dengan frekuensi masing-masing 2xsehari dan 3xsehari melalui injeksi intravena

Assessment

Sesuai dengan SPM dalam penatalaksanaan cedera kepala akut, untuk pasien tidak sadar, tata laksana terapi yang dilakukan telah mendekati kesesuaian 1.Pasien mendapatkan terapi suportif ABC dalam resusitasi awal. Untuk suportif airway dan breathing, pasien mendapat oksigenasi. Untuk circulation, pasien mendapat infus dengan cairan kristaloid RL2.Untuk mengendalikan tekanan intrakranial, dilakukan hiperventilasi dengan mempertahankan PaCO2 25-30mmHg. Namun pasien tidak mendapatkan manitol sebagai diuretik osmotik yang juga berfungsi dalam mengendalikan tekanan intrakranial. Pasien juga tidak memperoleh furosemid injeksi dalam penanganan udem cerebralnya. Setelah perawatan selama 2 hari di IMC, pasien telah sadar dan menunjukkan tanda klinik yang membaik. Untuk perawatan pasien selanjutnya, dilakukan di bangsal Arofah sampai kondisi cedera mengalami pemulihan3.Tidak dilakukan koreksi gangguan elektrolit asam basa pada pasien. Pemeriksaan lab yang telah terekam dalam RM pasien hanya pemeriksaan darah lengkap dan cek kadar glukosa darah. Namun hasil monitoring saturasi O2 jaringan telah sesuai dengan rentang normal (90-95%). Nilai kecepatan respirasi (RR) juga menunjukkan nilai normal.

4. Pada periode awal cedera kepala (hari pertama di IMC) pasien mengalami gelisah. Tidak ada indikasi terjadinya kejang akibat trauma kepala. Untuk mengatasi gelisah, dokter memberikan injeksi im Cepezet (Chlorpromazine hidrochloride 25mg).

Setelah 3 jam pemberian obat tersebut, pasien kembali gelisah. Kemudian pasien mendapat terapi Valium (diazepam) 5mg iv pelan-pelan. Pemberian antikonvulsan dimaksudkan untuk mencegah kenaikan CMR O2 (cerebral consumption oxygen) yang selanjutnya dapat terjadi kejang.

Terapi insial untuk pasien dewasa adalah pemberian diazepam secara intravena dosis 5-40 mg (Dipiro, 2005).

Hal yang harus diperhatikan dalam injeksi diazepam intravena adalah pemberian secara perlahan-lahan. Injeksi yang terlalu cepat dapat menyebabkan resiko syncope, hipotensi dan apnoea. Pemberian diazepam secara infus tidak direkomendasikan sebab diazepam dapat mengalami presipitasi terhadap pelarut intravena (karena kelarutannya rendah) juga dapat teradsorbsi pada kemasan infus berbahan plastik (Injectable Drug Handbook, 1997).

5. Terapi antibiotik digunakan ceftriaxone. Indikasi infeksi pasien sesuai dengan pemilihan antibiotik. Pasien mengalami trauma akibat kecelakaan dengan dugaan infeksi di kulit, struktur kulit, tulang dan sendi, meningitis (pasien juga mengalami cedera kepala) dapat dipilih penggunaan ceftriaxone.

Dosis yang diberikan di IGD sebesar 2 gram, selanjutnya pemberian dosis sebesar 1 gram selama masa perawatan. Ceftriaxone merupakan antibiotik dengan model farmakokinetik-farmakodinamik tipe II. Bahwa antibiotik model ini untuk menghasilkan efek terapi yang optimal, diperlukan kadar obat di atas MIC dengan memaksimalkan durasi paparan antibiotik. Sehingga pemberian cephalosporin secara ideal adalah dengan infus intravena.Pemberian dosis besar untuk antibiotik model farmakokinetik-farmakodinamik model II dinilai kurang tepat (dosis terlalu besar). Pemberian dosis cukup di atas MIC secara infus intravena akan menghasilkan respon terapi yang lebih optimal.

6. Pemberian nutrisi dilakukan pada hari kedua di IMC. Untuk hari pertama, nutrisi pasien hanya diberikan dextrose kadar 5% pada periode akhir resusitasi. Nutrisi yang berikan berupa susu, sonde dan jus. Bukti menunjukkan bahwa pemberian nutrisi tahap awal pada cedera kepala berhubungan dengan outcome yang lebih baik untuk survival dan disability.

Problem (kategori DRP) Penilaian

Membutuhkan obat tetapi tidak

menerima

Tidak ada

Menerima obat yang tidak ada

indikasi

Tidak ada

Menerima obat salah Tidak ada

Dosis kurang (subterapi) Tidak ada

Dosis berlebih Ada

Mengalami ADR Ada (efek samping potensial terjadi)

Non compliance Tidak ada

aktual potensial

Dosis berlebih Dosis pemberian ATS pasien

dewasa untuk profilaksis adalah 250 UI . Sedangkan pasien mendapatkan injeksi ATS sebanyak 15r00 UI (6x dosis lazim).

Dosis ceftriaxone 2gram melebihi anjuran dosis untuk profilaksis bedah yakni cukup 1gram

Kejadian ADR (muncul ESO) Penggunaan ketorolac jangka

panjang dapat meningkatkan resiko kejadian gastrointestinal

yang tidak dikehendaki.

Penggunaan ketorolac menjadi peringatan pasien yang terduga mengalami perdarahan cerebrovaskuler. Pasien mengalami perdarahan epidural (EDH). Perlu monitoring perdarahan cerebrovaskuler dengan melakukan CT scan

kembali. Penggunaan dexamethason

bersama NSAID dan salisilat berpotensi meningkatkan kejadian gastrointestinal yang tidak diharapkan

Rekomendasi berdasarkan problem terapi pasien:◦ Penghentian terapi ketorolac, sebab ketorolac

tidak dapat digunakan dalam manajemen nyeri jangka panjang ( ≤ 5hari). Informasi keluarga pasien menyatakan bahwa pasien juga mengeluh nyeri perut.