7/25/2019 Christine Visum Forklin 3

1/2

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 7! Ja"ar#a P$%a# &'(&! Ko#a" Po% &)*

Telp. (+)(&! (+(&)&) ,H$n#ing-! Fa (')++

Nomor : 210/TU.FK/X/2015 Jakarta, 26 Oktober 2015

Perihal : Hail Pemerikaa! terha"a# T!. $O%%am#ira! : &

PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Christine Nathalia Loupatty, "okter #a"a

'e#arteme! (lm) Ke"oktera! Fore!ik "a! *e"ikole+al Fak)lta Ke"oktera!

U!ierita (!"o!eia - )mah akit 'r. i#to *a!+)!k))mo "i Jakarta, me!era!+ka!

baha ata #ermi!taa! tert)li "ariPolri 'aerah *etro Jaa eort *etro Jakarta Tim)r

ektor *atrama! terta!++al ")a #)l)h lima b)la! oktober tah)! ")a rib) lima bela,Nomor )rat: $/63/X/2015/ek.*tr, maka #a"a ta!++al ")a #)l)h lima b)la! oktober

tah)! ")a rib) lima bela, #)k)l !ol e!am leat em#at #)l)h me!it 4akt) (!"o!eia

$a+ia! $arat, bertem#at "i )a!+ (!talai aat 'ar)rat )mah akit 'okter i#to*a!+)!k))mo, telah melak)ka! #emerikaa! korba! "e!+a! !omor re+itrai 07&85&

75 a!+ me!)r)t )rat tereb)t a"alah eba+ai berik)t: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Nama : T!. $O% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Je!i Kelami! : %aki&laki &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

TT% : Jakarta, 15 9+)t) 1886 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

4ar+a!e+ara : (!"o!eia &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Pekeraa! : ata &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&9lamat : +. ')re! ((( No. 15 T 06/ 4 08 Kel. Uta! Ka)

Utara, *atrama!, Jakarta Tim)r &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

0000000000000000000000000000000000000000000HASIL PEMERIKSAAN00000000000000000000000000000000

1. Korba! "ata!+ "alam kea"aa! a"ar #e!)h "a! tam#ak akit e"a!+ &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

2. Korba! me!+ak) ekitar lima am ebel)m #emerikaa! ait) #a"a hari mi!++)ta!++al ")a #)l)h lima Oktober tah)! ")a rib) lima bela k)ra!+ lebih #)k)l !ol at)

leat ti+a #)l)h me!it 4akt) (!"o!eia $a+ia! $arat bertem#at "i halama! r)mah

korba!, "ilem#ar bat) oleh #elak) a!+ ti"ak "ike!al. etelah kea"ia!, korba!me!+el)h !eri #a"a "ahi "a! m)al. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

3. Pa"a korba! "item)ka!: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1. Ta!"a ital: teka!a! "arah erat) em#at #)l)h #er embila! #)l)h millimeter air

raka, ;rek)e!i !a"i embila! #)l)h kali #er me!it, ;rek)e!i !a;a ")a #)l)hkali #er me!it. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

2. Pa"a "ahi ii ka!a! em#at e!timeter "ari +ari #erte!+aha! "e#a!, lima koma

lima e!timeter "i ata ali, ter"a#at l)ka le

7/25/2019 Christine Visum Forklin 3

2/2

%a!)ta! => No: 210/TU.FK/X/2015

Halama! ke 2 "ari 2 halama!

3. Pa"a )b)!&)b)! ka!a! em#at e!timeter "ari +ari #erte!+aha! "e#a!, te#at

eti!++i bata t)mb)h ramb)t "e#a!, ter"a#at l)ka terb)ka te#i ti"ak rata "aar

ari!+a! ikat baah k)lit, bila "ira#atka! membe!t)k +ari e#a!a!+ em#ate!timeter. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

. Terha"a# l)ka&l)ka "ilak)ka! ti!"aka! #emberiha! "a! "iara!ka! )!t)k

#e!ahita! #a"a l)ka "i )b)!&)b)! ka!a! teta#i korba! me!olak. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5. Pa"a korba! ti"ak "ilak)ka! #emerikaa! #e!)!a!+. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

6. Korba! "i#)la!+ka!. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

KESIMPULAN1

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Pa"a #emerikaa! korba! laki&laki ber)ia embila! bela tah)! "item)ka! l)ka terb)ka

#a"a )b)!&)b)! ka!a! "a! l)ka le