CHECK LIST PERMOHONAN LOLOS BUTUH

NAMA PEMOHON

:

ALAMAT

:NO. TELP

:LOLOS BUTUH KE

:

NO.SYARAT PERMOHONANJUMLAH

1.Surat permohonan kepada ketua IAI1 lmbr

2.Pas Foto 4x62 lbr

3.Fotokopi KTP1 lembar

4.Fotokopi STRA1 lembar

5.Fotokopi SIPA 1 Lembar

6.Fotokopi Ijazah Apoteker1 lmbr

7.Surat Pernyatan bermaterai belum pernah bekerja bagi apoteker yang baru lulus.1 lmbr

8.Surat keterangan bermaterai tidak mempunyai tanggungan pekerjaan 1 lmbr

9.Foto Copy surat Izin terbaru (Apotek, industri, rumah sakit)/ surat penutupan apotek dari Dinas Kesehatan kab1 lmbr

10.Surat keterangan berhenti/mengundurkan diri dari tempat kerja lama (Apotek, Industri, Rumah Sakit), mengetahui pemilik/ Pimpinan1 lmbr

11.Fotokopi kuitansi iuran IAI terakhir dan administrasi lolos butuh1 lmbr