7/23/2019 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI.doc

1/2

RSIA TUMBUH

KEMBANG

HE K LIST

KESELAMATAN PASIEN

DI KAMAR OPERASI

Nama Pasien : Nama Operator :Nomor Rekam Medik : Nama Anestesi :Jenis Operasi : Scrub nurses :Unit Kerja Fungsional : im !ainn"a :

THE SIGN IN (Pre Operasi)#$ilakukan sebelum induksi anestesi% minimaln"a ole& pera'at dan a&li anestesi(

)* Pasien tela& dikon+rmasikan : SUDAH

BELUM

a* ,denti+kasi dan gelang pasien

b* !okasi operasi

c* Prosedur

d* Surat ijin operasi

-* !okasi operasi suda& diberi tanda #MARK.R(

/* Mesin dan obat0obat anestesi suda& di cek lengkap

1* Sarana dan prasarana kamar beda& #instrument% medical suppl"

2asic e3uipment( lengkap dan siap pakai4* Pulse oximetersuda& terpasang dan ber5ungsi

YA TIDAK

6* Apaka& pasien mempun"ai ri'a"at alergi

7* Kesulitan berna5as8risiko aspirasi9

$an menggunakan peralatan8bantuan

* Risiko ke&ilangan dara& ; 4ena8akses sentral dan rencana terapi cairan

)

7/23/2019 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI.doc

2/2

kon+rmasi secara >erbal* #nama pasien% prosedur% lokasi insisi(

/* ,nstrumen% sponge% dan jarum tela& di&itung dengan

benar dan didokumentasikan

1* Pemasangan ad&esi>e dan couter sesuai prosedur

4* Antisipasi Kejadian Kritis :a* Reviewdokter beda&: langka& apa "ang akan dilakukan bila kondisi kritis atau

kejadian "ang tidak di&arapkan% laman"a operasi% antisipasi ke&ilangan dara&9********************************************************************************************************************************************************************

b* Review tim anestesi: apaka& ada &al k&usus "ang perlu diper&atikan padapasien 9********************************************************************************************************************************************************************

c* Reviewtim pera'at: apaka& peralatan suda& steril% adaka& alat0alat "ang perludiper&atikan k&usus atau dalam masala&********************************************************************************************************************************************************************

6* Apaka& 5oto Rontgen8?0Scan dan MR, tela& dita"angkan9

THE SIGN OUT (Post Operasi)#$ilakukan sebelum pasien meninggalkan OK% diisi ole& pera'at% a&li anestesi% dan

operator(

SUDAH

BELUM

)* Pera'at melakukan kon+rmasi secara >erbal dengan tim:

a* Nama prosedur tindakan tela& dicatat

b* ,nstrumen% sponge% dan jarum tela& di&itung dengan

benar dan didokumentasikan

c* Spesimen tela& diberi label #nama% umur% tanggal% RM%

#dokter operator dan asal jaringan spesimen(

YA TIDAK

d* Adaka& masala& dengan peralatan selama operasi

e* Adaka& injur" akibat couter #luka bakar(

-* $okter beda&% dokter anestesi dan pera'at mereview&al0&al "ang

&arus diper&atikan untuk pen"embu&an dan manajemen pasienselanjutn"a*

anggal dan jam >eri+kasi :

@@@@@@@@@@@@@@@@**

PJ S&i5t kamar beda&%

#*********************************************(