Chapter II seizure

7/23/2019 Chapter II seizure

1/15

BAB 2

DEMAM BERDARAH DENGUE

2.1 Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan

manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia,

ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)

atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock

syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok

(Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

2.2. Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,

yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan

virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat

molekul 4 x 106.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang

semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat

serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.

Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow

fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus (Suhendro, Nainggolan, Chen).

Universitas Sumatera Utara


2/15

2.3. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan

Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah

tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989

hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per

100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun

hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes

(terutamaA. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan

dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk

betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat

penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus

dengue yaitu :

1)Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor dilingkungan, transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dai satu

tempat ke tempat lain;

2)Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparanterhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin;

3)Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO,2000).



3/15

2.4. Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih

diperdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme

imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom

renjatan dengue.

Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :

a)Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam prosesnetralisasi virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang

dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam

mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut

antibody dependent enhancement(ADE);

b)Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam responimun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan

memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2

memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;

c)Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasiantibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi

virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;

d)Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkanterbentuknya C3a dan C5a.



4/15

Gambar 2.1. Hipotesis secondary heterologus infections (Sumber: Suvatt 1977-

dikutip dari Sumarmo, 1983).

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous

infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus

dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik

antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.

Kurang dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan

peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi

makrofag yang me-fagositosis kompleks virus-antibody non netralisasi sehingga virus

bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue

menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diprosuksi limfokin dan

interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi

Secondary heterologus dengue infections

Virus replication Anamnestic antibody response

Virus antibody complex

Platelet aggregation Coagulation activation Complement activation

Impaired platelet Platelet factor Plasmin

function III release Activated Hagemen Anaphylatoxi

Platelet removal by RES

Consumptive Klinin

Thrombocytopeni Kini

Clotting factors Vascular permeablity

Excessive FDP

Shock



5/15

berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-

6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi

kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks

virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme :

1)Supresi sumsum tulang, dan2)Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (


6/15

Gambar 2.2. Manifestasi klinis infeksi virus dengue (Sumber : Monograph on

Dengue/Dengue Haemorrahgic fever, WHO 1983)

2.5. Manifestasi klinis dan perjalanan penyakit

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat

berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau

sindrom syok dengue (SSD).

Pada umumnya pasien mengalami fase demam 2-7 hari, yang diikuti oleh fase

kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi

mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak

adekuat (Kabra, Jain, Singhal, 1999).

Dengue virus infection

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue fever Dengue haemorrhagic

fever syndrome fever

No shock Dengue shockWithout With unusual syndrome

haemorrhage haemorrhage

Dengue fever Dengue haemorrhagic

fever



7/15

2.6. Pemeriksaan penunjang

2.6.1. Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka

demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai

gambaran limfosit plasma biru.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (ReserveTranscriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit,

saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue

berupa antibody total, IgM maupun IgG.

Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :

Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemuilimfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma

biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan

meningkat.

Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan

hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3

demam.

Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atauFDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuandarah.

Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat. Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.



8/15

Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan

transfusi darah atau komponen darah.

Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang

setelah 60-90 hari.

IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dariperawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. (WHO, 2006)

2.6.2. Pemeriksaan radiologis

Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi

apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua

hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus

kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula

dideteksi dengan pemeriksaan USG. (WHO, 2006)

2.7. Diagnosis

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),

timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang

dan perasaan lelah.

2.7.1. Demam Dengue (DD).

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau

lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

Nyeri kepala. Nyeri retro-oebital. Mialgia / artralgia.



9/15

Ruam kulit. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif). Leukopenia.

dan pemeriksaan serologi dengue positif, ayau ditemukan pasien DD/DBD yang

sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

2.7.2. Demam Berdarah Dengue(DBD).

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini

di bawah ini dipenuhi :

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

- Uji bendung positif.- Petekie, ekimosis, atau purpura.- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau

perdarahan dari tempat lain.

- Hematemesis atau melena. Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur danjenis kelamin.

- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkandengan nilai hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD

adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. (WHO, 1997)



10/15

2.8. Diagnosis Banding

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis

dengan demam tiroid, campak, influenza, chikungunya dan leptospirosis.

Sindrom Syok Dengue(SSD).

Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan

manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20 mmHg), hipotensi

dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. (Suhendro,

Nainggolan L, Chen K, Pohan, 2006)

2.9. Derajat penyakit infeksi virus dengue

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu

diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel 1.



11/15

Tabel 2.1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO, 1997).

DD/DBD Derajat Gejala LaboratoriumDD

DBD

DBD

DBD

DBD

I

II

III

IV

emam disertai 2 atau lebih

tanda: sakit kepala, nyeriretro-orbital, mialgia,

artralgia.

Gejala di atas ditambah ujibendung positif

Gejala di atas ditambahperdarahan spontan

Gejala di atas ditambahkegagalan sirkulasi (kulit

dingin dan lembab sertagelisah)

Syok berat disertai dengan

tekanan darah dan naditidak terukur.

Leucopenia

Trombositopenia,tidak ditemukan bukti

kebocoran plasma

Trombositopenia,(


12/15

aliran darah. Tingkat produk tersebut dapat diukur dalam darah. (Wendon, Williams,

2008).

2.11. Bagian gambaran enzim transaminase

Produk berikut biasanya diukur sebagai bagian dari gambaran enzim transaminase:

ALT (alanin aminotransferase), juga dikenal sebagai SGPT (serum glutamikpiruvik transaminase)

AST (aspartat aminotransferase), juga dikenal sebagai SGOT (serum glutamikoksaloasetik transaminase)

(Gowda, Desai, Hull, Math, Kulkarni, Vernekar, 2009).

Tabel 2.2. Nilai Rujukan Gambaran Fungsi Hati

Ukuran Satuan Nilai Rujukan

ALT (SGPT) U/L < 23 (P)

< 30 (L)

AST (SGOT) U/L < 21 (P)

< 25 (L)

2.12. Hasil Tes

Penyakit hati yang berbeda akan menyebabkan kerusakan yang berbeda, dan

tes fungsi hati dapat menunjukkan perbedaan ini. Hasil tes fungsi hati dapat memberi

gambaran mengenai penyakit apa yang mungkin menyebabkan kerusakan, tetapi tes

ini tidak mampu mendiagnosis akibat penyakit hati.



13/15

Hasil tes ini juga bermanfaat untuk memantau perjalanan penyakit hati, tetapi

sekali lagi, mungkin tidak memberi gambaran yang tepat. Namun biasanya hasil tes

fungsi hati memberi gambaran mengenai tingkat peradangan (Wendon, Williams,

2008).

2.13. Enzim Hati

ALT adalah lebih spesifik untuk kerusakan hati. ALT adalah enzim yang

dibuat dalam sel hati (hepatosit), jadi lebih spesifik untuk penyakit hati dibandingkan

dengan enzim lain. Biasanya peningkatan ALT terjadi bila ada kerusakan pada

selaput sel hati. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada

selaput sel hati. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada

ALT. Peradangan pada hati dapat disebabkan oleh hepatitis virus, beberapa obat,

penggunaan alkohol, dan penyakit pada saluran cairan empedu.

AST adalah enzim mitokondria yang juga ditemukan dalam jantung, ginjal

dan otak. Jadi tes ini kurang spesifik untuk penyakit hati. Dalam beberapa kasus

peradangan hati, peningkatan ALT dan AST akan serupa (Gowda, Desai, Hull, Math,Kulkarni, Vernekar, 2009).

2.14. Hubungan infeksi dengue dengan gambaran enzim transaminase

Organ sasaran dari virus adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar, endotel

pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-paru. Data dari berbagai

penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempunyai peranan

besar pada infeksi ini. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel

monosit perifer.

Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak

dalam sel retikuloendotelial ( hepar) yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang



14/15

berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral

maupun selular, antara lain anti netralisasi, anti-hemaglutinin, anti komplemen.

Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue

primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah

ada meningkat (booster effect).

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar

demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan

menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar

antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi

primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari

ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Oleh

karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi

antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan

lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat.

Hipotesis tentang patogenesis DBD/SSD seperti antibody-dependent

enhancement, virus virulence, dan imunopatogenesis yang diprakarsai oleh IFN-

/TNF- dianggap belum cukup untuk menjawab terjadinya trombositopenia danhemokonsentrasi pada DBD/SSD. Menurut Lei HY dkk, 2001, infeksi virus dengue

akan mempengaruhi sistem imun tubuh berupa perubahan dari rasio CD4/CD8,

overproduksi dari sitokin dan dapat menginfeksi sel-sel endotel dan hepatosit dengan

akibat terjadinya apoptosis serta disfungsi dari sel-sel tersebut. Begitu juga sistem

koagulasi dan fibrinolisis ikut teraktivasi selama infeksi virus dengue. Gangguan

terhadap respon imun tidak hanya berupa gangguan dalam membersihkan virus dari

dalam tubuh, akan tetapi over produksi sitokin dapat mempengaruhi sel-sel endotel,

monosit dan hepatosit. Kerusakan trombosit akibat dari reaksi silang otoantibodi anti-

trombosit, karena overproduksi IL-6 yang berperan besar dalam terbentuknya

otoantibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel, serta meningkatnya level dari tPA dan

defisiensi koagulasi.



15/15

Disimpulkan bahwa penyebab dari kebocoran plasma yang khas terjadi pada

pasien DBD dan SSD disebabkan oleh kerja bersama seperti suatu konser dari

aktivasi komplemen, induksi kemokin dan kematian sel apoptotik.(18) Dihipotesiskan

bahwa peningkatan sintesis IL-8 memegang peran penting dalam terjadinya

kebocoran plasma pada pasien DBD dan SSD. Hal ini dapat dilihat dalam serum

pasien DBD/DSS berat terjadi peningkatan level IL-8, dan dibuktikan secara in vitro

oleh Bosch I dkk (2002) melalui kultur primer dari monosit manusia yang diinfeksi

dengan virus dengue tipe 2, terjadi peningkatan level IL-8 dalam supernatan kultur,

yang diperkirakan karena terjadi peningkatan aktivasi dari NF-kappaB. Penelitian

oleh Bethell dkk (1998) terhadap anak di Vietnam dengan DBD dan SSD

menyebutkan bahwa pada anak dengan SSD ternyata level IL-6 dan soluble

intercellular adhesion molecule-1 rendah, hal ini merefleksikan adanya kehilangan

protein dalam sirkulasi karena kebocoran kapiler dan hanya level dari reseptor TNF

terlarut (TNFR) yang meninggi seiring dengan beratnya penyakit.

Chapter II seizure

Documents

Transcript of Chapter II seizure