1

Bab 14. Peningkatan Mutu dalam Perawatan Primer:

Peran Organisasi, sistem dan Kerja Sama

Hampir semua pengukuran perawatan dilakukan terhadap indikator-indikator

yang terdapat pada perawatan primer, sehingga tatanan itu mendapatkan perhatian

besar secara khusus. Namun, seiring dengan meningkatnya perancangan ulang dan

pengembangan perawatan primer, kondisi dari lingkup perawatan tersebut justru

menurun. Oleh karena itu, ada semacam kebutuhan mendesak untuk melaksanakan

tiga maksud (meningkatkan kesehatan, pengalaman pasien pada perawatan dan

biaya), juga untuk merancang kembali perawatan primer dan menyusun ulang

keseimbangan antara perawatan tersebut dan perawatan yang lebih khusus lainnya

(Berwick dkk, 2008). Perancangan ulang struktur pembayaran penting untuk

dilakukan sebelum atau sebagai bagian dari perancangan kembali perawatan. Bagian

ini dibatasi pada perancangan ulang dan peningkatan mutu perawatan primer,

meskipun hal itu telah menjadi anjuran cepat tujuan-tujuan yang lebih luas dalam

meningkatkan pengalaman dan nilai serta mutu dan kesehatan.

KUNCI-KUNCI INTERNAL PENINGKATAN

Organisasi Perawatan Primer

Organisasi-organisasi yang menyediakan perawatan primer telah berevolusi

dari praktik-praktik dokter ke kelompok kecil dengan spesialisasi tunggal dan

sekarang ke grup medis yang lebih besar lagi, yang kebanyakan telah menjadi

organisasi multispesialisasi yang mampu menyediakan hampir semua macam

perawatan. Sebagian dari evolusi ini telah dipercepat dengan kebutuhan untuk

menciptakan kekuatan negosisasi dengan rencana-rencana perawatan yang telah

dikelola, tetapi dibantu perkembangannya oleh perubahan teknologis dalam obat-

obatan, penekanan biaya, sikap dokter yang berubah mengenai pekerjaannya, dan

harapan tinggi dari konsumen dan pembeli.

2

Salah satu faktor perlunya perancangan ulang perawatan dan peningkatan

mutu (quality improvement/QI) adalah kurangnya integrasi secara historis dalam

sebagian besar kelompok medis ini, bahkan pada grup-grup yang lebih besar dengan

banyak spesialisasi. Organisasi-organisasi yang semakin kompleks juga menuntut

kepemimpinan, sehingga kelompok-kelompok medis memerlukan pengarah medis,

kepala administrasi, komite-komite, dan dewan direktur. Saat bertambah besar,

kelompok-kelompok tersebut juga biasanya menunjuk kepala-kepala medis dan

administratif untuk klinik-klinik tersendiri. Selain itu, dengan meningkatnya tekanan

dari QI dan penghematan biaya, kelompok-kelompok medis merasa penting untuk

mengembangkan integrasi dari berbagai tempat dan departemen dan menciptakan

suatu infrakstruktur yang dapat mengembangkan dan memelihara sistem bersama

untuk mendukung pelayanan yang konsisten dan berstandar. Agar lebih efektif,

infrastruktur ini meliputi pendekatan spesifik terhadap QI juga koordinator dan

pimpinan dokter yang dapat menghubungkan upaya-upaya QI dengan prioritas,

rencana dan sumber daya organisasional. Seluruh tim kepemimpinan dan sering pula

sumber daya organisasional diperlukan untuk membantu perubahan ini.

QI Memerlukan Fokus Organisasional

Maksud dari bentuk-bentuk praktik antara lain mengembangkan,

menerapkan dan memelihara sistem-sistem praktik yang membuat pelayanan

konsisten pada aspek-aspek umum dari berbagai kondisi akut, kronis, dan preventif.

Beberapa contoh dari sistem-sistem tersebut adalah sebagai berikut:

Register untuk pasien dengan kondisi kronis

Identifikasi rutin tentang faktor-faktor risiko pada saat kunjungan kantor

Sistem-sistem tercatat atau elektronik untuk memantau apakah pasien

mengikuti perkembangan layanan-layanan preventif dan apakah tersedia

perawatan intensif bagi kondisi-kondisi kronis

Penempatan perintah atau penyampaian dari layanan-layanan preventif dan

penyaringan

3

Koordinasi peralihan perawatan dalam tatanan yang menyangkut pasien dan

di luar pasien juga di antara layanan perawatan primer dan subspesialisasi

Pengelola pelayanan bagi para pasien yang menderita kondisi kronis stabil

Sistem-sistem praktik ini dan lainnya yang menjamin perawatan yang

komprehensif, berkelanjutan dan terkoordinasi merupakan inti dari perancangan

ulang praktik perawatan primer yang disebut sebagai “rumah-rumah medis”

(Rosenthal, 2008; Rosser dkk, 2010). Saat ini, ada banyak pustaka yang menjadi bukti

kebutuhan akan praktik perubahan QI, namun keperluan tersebut menjadi lebih jelas

dalam studi yang saya dan kolega saya publikasikan pada tahun 2000. Kami

mengidentifikasi dokter-dokter dan koordinator yang paling berwawasan dan

berpengalaman dengan QI dalam wilayah kami di kalangan kelompok medis yang

paling sukses dalam meningkatkan kualitas. Beberapa pelajaran penting yang dapat

diambil salah satunya adalah pentingnya mempertimbangkan banyak faktor saat

mencoba meningkatkan mutu. Pelajaran lainnya dari para ahli praktik ini adalah

perlunya menggunakan banyak strategi daripada melaksanakan strategi tunggal yang

telah menjadi fokus dari berbagai literatur penelitian mengenai QI. Dari 25 strategi

yang teridentifikasi, 10 besar strateginya adalah:

1. Menggunakan sistem-sistem bantuan seperti pengingat, register dan

pembagian tugas

2. Fokus pada perubahan yang membuat pekerjaan dokter menjadi lebih mudah

3. Mengurangi atau menghilangkan halangan

4. Mengukur peningkatan secara periodik

5. Menyediakan informasi dan pelatihan

6. Mengalihkan wewenang kepada para perancana pelaksanaan

7. Menyediakan umpan balik komparatif dari pengukuran-pengukuran yang

relevan

8. Melakukan uji awal melalui pemandu dan perputaran yang cepat

9. Menjalin penerapan pada setiap pengaturan praktik

4

10. Fokus pada perubahan yang membuat sistem menjadi lebih baik bagi para

pasien

Diperlukan Kerumitan dan Kesederhanaan

Selain memahami faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan untuk

meningkatkan mutu dan strategi paling efektif untuk mencapai perubahan, setiap

organisasi juga harus memelihara pendekatan tertentu terhadap QI, yaitu yang

cocok dengan budayanya dan bisa dilakukan oleh pimpinan internal dan agen-agen

perubahannya. Saat QI dimasukkan pertama kalinya ke dalam perawatan kesehatan

pada akhir 1980-an, QI biasa mengambil pendekatan yang menciptakan beberapa

proyek spesifik, dikelola oleh tim khusus QI yang mengaplikasikan proses formal

dengan berbagai tahap terpisah (Berwick, 1989; Laffel dab Blumenthal, 1989).

Langkah-langkah ini dimulai dengan pengumpulan data untuk memahami proses

yang memerlukan peningkatan dan maju melalui pengembangan proses yang benar-

benar baru dan mendetail. Kultur praktik medis, kecenderungan untuk lebih fokus

pada administratif daripada masalah-masalah klinis, apresiasi yang tidak sesuai atas

arti penting dukungan kepemimpinan dan sumber-sumber daya, dan masalah

lainnya juga turut menurunkan minat terhadap model QI pada pertengahan 90-an

(Early dan Godfrey, 1995; Goldberg dkk, 1998; Shorthell dkk, 1995). Pada saat yang

hampir bersamaan, model baru QI dikembangkan.

Pada akhirnya, semakin jelas bahwa QI yang sukses perlu dimasukkan ke

dalam manajemen normal organisasi perawatan primer daripada diselenggarakan

sebagai proyek khusus yang menggunakan tim-tim ad hoc suka rela. Agar dapat

menggunakan informasi secara praktis, akan lebih baik jika ada kerangka konseptual

tentang hal-hal yang diperlukan kelompok klinis atau medis untuk meningkatkan

efektivitas dan efisiensi dari perawatan yang diberikan. Tiga faktor utama yang

menentukan peningkatan:

1. Prioritas tinggi untuk peningkatan oleh pimpinan

5

2. Kemampuan tinggi untuk mengelola proses perubahan

3. Keputusan proses perawatan yang tampak paling efektif bagi peningkatan

yang diinginkan

FASILITATOR EKSTERNAL BAGI PENINGKATAN

Para Pembayar, Pembeli dan Akuntabilitas Publik

NCQA yang baru telah dikembangkan untuk memberikan tekanan pada

rencana-rencana kesehatan untuk mendorong QI dengan meminta inspeksi dan

sertifikasi serta pelaporan publik menyangkut kinerja melalui Health Plan Employer

Data Information. Setelah dampak terbatas yang dimiliki pendekatan ini terhadap

mutu dan biaya menjadi lebih jelas, para pembeli mulai bertindak secara lebih

langsung, melalui desakan oleh perusahaan-perusahaan besar nasional dan berbagai

koalisi bisnis demi mewujudkan peningkatan yang nyata dalam perawatan maupun

biaya. Langkah selanjutnya dalam tekanan-tekanan eksternal untuk peningkatan

adalah pengembangan ukuran kinerja yang lebih difokuskan kepada kelompok-

kelompok medis dan klinis yang menyediakan perawatan daripada kinerja

berkelompok pada tingkat perencanaan kesehatan.

Fasilitator Peningkatan Praktik

Anggaplah beberapa jenis tekanan eksternal membuat praktik-praktik

perawatan primer ingin mengubah diri, maka pertanyaan yang muncul adalah

apakah mereka dapat melakukannya sendiri menggunakan konsep-konsep, teknik

dan perangkat terbaik yang tersedia, atau apakah mereka akan memerlukan

pendampingan dari suatu grup luar atau konsultan. Banyak orang percaya, bahkan

para petinggi perawatan primer, bahwa pendampingan akan dibutuhkan, setidaknya

untuk praktik-praktik kecil yang masih bercirikan perawatan primer di sebagian besar

wilayah Amerika Serikat. Sebagian besar percobaan terkendali acak dari QI telah

6

memanfaatkan fasilitator eksternal untuk membantu praktik-praktik yang

menerapkan tindakan pengobatan untuk diuji (Dietrich dkk., 1992; Dietrich dkk,

1998; Goodwin dkk, 2001; McBride dkk, 2000; Solberg dkk, 2000b; Wei dkk, 2005).

KERJA SAMA PENINGKATAN MUTU

Salah satu alternatif dari fasilitator eksternal yang paling menjanjikan untuk

membantu banyak klinik dan kelompok medis untuk maju adalah melalui partisipasi

dalam peningkatan mutu kolaboratif/kerja sama peningkatan mutu (quality

improvement collaboratives/QIC) lokal, regional, atau nasional. QIC yang paling

dikenal adalah Breakthrough Series oleh IHI (IHI, 2003; Kilo, 1998), yang

menyelenggarakan kerja sama dari 20 hingga 40 organisasi selama 9-12 bulan.

Model ini sangat terkenal, namun menghabiskan banyak biaya dan cenderung

menarik perhatian organisasi-organisasi pelayanan kesehatan besar atau yang

dibayar oleh pemerintah. QIC lain yang telah dikembangkan di antaranya Institute

for Clinical Systems Improvement (ICSI) di Minnesota, dimulai pada tahun 1993.

Evaluasi terhadap program ICSI mengungkapkan bahwa grup-grup medis dan klinis

yang berpartisipasi cenderung berkembang dalam pemahaman dan pekerjaan

mereka melalui empat tahap pada saat mengikuti kerja sama ICSI:

1. Penerapan panduan-panduan tertentu

2. Implementasi kombinasi dari beberapa panduan yang menggunakan sistem

yang mirip atau saling berkaitan dalam kondisi tertentu

3. Pengembangan atau pemodelan ulang dari sistem-sistem umum dan

infrastruktur kelompok untuk peningkatan perawatan

4. Perancangan kembali seluruh pendekatan yang diambil grup untuk

memberikan pelayanan kesehatan, demikian pula kultur kelompok

DIAMOND: CONTOH PENINGKATAN MUTU YANG UTAMA

Tujuan DIAMOND, yang diprakarsai pada 2008 di Minnesota, adalah untuk

memberikan peningkatan besar pada pelayanan dan hasil bagi para pasien dewasa

7

yang menderita depresi di beberapa klinik perawatan primer. Model perawatan ini

memiliki dasar bukti yang kuat dari 35 percobaan terkendali acak, tetapi dijalin

secara khusus untuk menyerupai model yang digunakan dalam salah satu percobaan

tersebut (IMPACT) (Gilbody dkk, 2006; Unutzer dkk, 2002; Williams dkk, 2007).

DIAMOND terdiri atas tujuh komponen:

1. Penggunaan konsisten atas instrumen yang sahih untuk menilai dan

memantau depresi, baik pada awal kontak maupun setelahnya (Kroenke dan

Spitzer, 2002; Lowe dkk, 2004)

2. Pelacakan dan pemantauan lanjut kepada pasien secara sistematis dengan

register

3. Pelayanan berbasis fakta untuk intensifikasi perawatan bagi semua pasien

yang gagal memenuhi perkembangan

4. Rencana pencegahan kambuh bagi semua pasien yang depresinya telah

diredakan

5. Seorang manajer pelayanan dalam praktik yang mendidik, memantau dan

mengoordinasi perawatan dengan kolaborasi bersama dokter perawatan

primer

6. Seorang psikiater yang memberikan supervisi kasus mingguan dan konsultasi

untuk manajer pelayanan dan rekomendasi perawatan kepada petugas klinis

perawatan primer

7. Laporan bulanan mengenai perkembangan pasien

Data yang dikumpulkan dan dianalisis di ICSI berdasarkan laporan dari klinik-

klinik yang bersangkutan memperlihatkan bahwa DIAMOND telah berjalan dengan

efektif. Lebih dari 4.000 pasien dimasukkan ke dalam program, dengan rata-rata reda

selama 6 bulan adalah 45% dari yang turut hingga masa itu (60% dari keseluruhan

pasien). Sebagai perbandingan, percobaan terkendali acak dalam literatur tentang

pengobatan yang serupa telah mencapai 35-40% keredaan dibanding perawatan

biasa yang berkisar 20%. Oleh karena itu, prakarsa ini telah memberikan hasil yang

8

lebih baik dari pada riset-riset yang melibatkan lebih banyak kontrol terhadap

perubahan pelayanan.

Hal-Hal yang Dipelajari dari DIAMOND

Walaupun telah banyak keberhasilan yang dicapai DIAMOND, terdapat

beberapa persoalan yang menyebabkan berkurangnya penggunaan model

perawatan ini. Sebagian dari klinik yang berpartisipasi dalam DIAMOND hanya dapat

memasukkan 10-20% pasien depresi ke dalam program. Ada penyebaran terbatas

untuk model ini kepada kelompok lain dan klinik lain dalam grup medis yang

berpartisipasi. Interaksi secara luas dan kunjungan bersama klinik yang berpartisipasi

menunjukkan bahwa ikatan yang terbatas ini pada dasarnya berkaitan dengan

masalah keuangan. Meskipun ada dukungan dari semua rencana kesehatan di

wilayah tersebut, sejumlah pasien dalam proporsi yang cukup banyak dalam klinik-

klinik yang berpartisipasi tidak memenuhi syarat untuk dicakup dalam perawatan

DIAMOND, karena mereka memiliki Medicare atau Medical Assistance untuk

asuransi layanan berbayar yang tidak turut serta dalam DIAMOND, para pegawai

yang telah berasuransi secara mandiri tidak bersedia untuk dilibatkan, mereka

memiliki produk-produk asuransi kesehatan yang dapat dikurangi, atau mereka

kurang berasuransi secara keseluruhan. Kurangnya ulasan bagi banyak pasien

dipersulit dengan anggapan yang beredar bahwa pencakupan yang ada tidak terlalu

cocok bagi biaya klinik dari pelayanan baru ini.

KESIMPULAN

Contoh DIAMOND menggambarkan banyak poin yang mengemuka lebih dulu

dalam bab ini. Pertama, contoh tersebut menunjukkan arti penting yang absolut dari

penyesuaian pembayaran dengan perawatan yang diinginkan. Kedua, DIAMOND

memperlihatkan nilai bagus yang dimiliki QIC lokal, khususnya yang telah

mengembangkan kredibilitas dan kepercayaan di antara kelompok medis dan para

pembayar. Ketiga, model tersebut mengilustrasikan kepentingan dan keterkaitan

dari kerangka konseptual yang telah dijelaskan sebelumnya: penerapan DIAMOND

9

memberi keuntungan dari pengutamaan yang tinggi untuk peningkatan perawatan

terhadap depresi, dari kelompok-kelompok medis dan klinik yang berkemampuan

tinggi untuk mengelola perubahan, dan dari identifikasi proses perawatan baru yang

terbukti meningkatkan hasil perkembangan pasien.

Bab ini memperlihatkan bahwa QI telah menjadi hal pokok bagi ketahanan

perawatan primer, dan sistem perawatan primer yang berkembang pesat adalah hal

pokok bagi sistem pelayanan medis suatu negara untuk memenuhi tiga tujuan

kesehatan, biaya dan pengalaman. Untuk dapat mempengaruhi perawatan pada

para pasien, seluruh komponen dari sistem perawatan harus berkolaborasi,

melaksanakan perubahan pokok komplementer, dan melakukannya dengan cara

yang dapat dipertahankan bagi para pasien, staf, petugas klinik dan bahkan seluruh

negara.

Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 14 Buku Implementing

Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).