DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN X-RAY DIAGNOSTIK DAN CT SCAN

DAFTAR PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN X-RAY DIAGNOSTIK MERK ALLENGERS

NOPERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN BaruPerpanjangan

1.Formulir permohonan izin yang telah diisi secara lengkap dan benar , ditanda tangan, stempel, serta dibubuhi materai Rp 6000,-

2.Foto Copy KTP untuk WNI / Kartu izin Tinggal Sementara ( KITAS ) dan Paspor untuk WNA selaku pemohon izin ( yang tercantum pada akte notaris )

3.Akte Pendirian Badan Hukum / Usaha Perusahaan / Yayasan / Klinik / RS ( untuk RS Swasta )

4.NPWP Badan Hukum / Perorangan

5.Izin Pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat

6.Dokumen Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk setiap lokasi pemanfaatan ( ditanda tangani PPR, direktur RS / Klinik , dan di stempel )

7.SOP / Prosedur tetap Pengoperasian pesawat Sinar X

( ditanda tangan PPR, stempel RS / Klinik )

8.Tabel Exposi Pesawat Sinar X

9.Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar XImportirImportir

10.Dokumen Pesawat Sinar X memenuhi Standar Internasional TertelusurImportirImportir

11.Berita acara uji fungsi dan hasil pengukuran paparan radiasi disekitar ruang instalasi radiasi yang dilakukan oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) instalatir yang memasang alat tersebut ImportirImportir

12.Denah ruangan dengan ukuran minimal 400x300x280 cm untuk pesawat sinar-x dengan tebal dinding 15 cm beton, 25 cm tembok atau setara 2mm Pb (tidak termasuk ruang operator pesawat sinar-x) , denah ruangan menggambarkan seluruh pesawat sinar X yang terdapat di RS / Klinik

13.

Bukti pelayanan TLD Badge / Hasil evaluasi dari BATAN / BPFK untuk PPR, Pekerja Radiasi, dokter spesialis radiologi ( minimal pemakaian 3 bulan terakhir )

14.Hasil Pemeriksaan Kesehatan Petugas Radiologi dan dokter spesialis radiologi.

(Meliputi riwayat Penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Lab. ( darah rutin, kimia darah, dan urin rutin, resume / kesimpulan sehat / tidaknya pekerja) sesuai Perka Bapeten No. 6 tahun 2010

15.Fotocopy Surat Izin Bekerja (SIB) Petugas Proteksi Radiasi (PPR) yang masih berlaku

16.Fotocopy ijazah dan atau sertifikat penataran Radiologi untuk pekerja radiasi ( Dokter Spesialis Radiologi, Radiographer, PPR, Operator, petugas kamar gelap)

17Surat pernyataan Petugas Proteksi Radiasi diatas segel atau materai Rp 6000,-menyatakan bahwa yang bersangkutan bekerja pada instansi / perusahaan pemohon

18Sertifikat hasil uji kesesuaian alat oleh BPFK / Penguji Berkualifikasi sesuai Perka BAPETEN No.9 Tahun 2011

19Surat pernyataan Dokter Spesialis Radiologi diatas segel atau materai Rp 6000,-menyatakan bahwa yang bersangkutan hanya sebagai pembaca hasil Film di intansi bersangkutan.

( apabila dokter spesialis hanya sebagai konsulen ).

Mohon tanda () dilengkapi