Ceklist Kelengkapan Pokja AP
21
CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP) NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN Elemen Penilaian AP.1 1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap 5 2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan 5 3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis Hasil asesmen pada rekam medis 5 Elemen Penilaian AP.1.1 4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) Form Asesmen pasien rawat inap Form Asesmen pasien rawat jalan 10 5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen 10 6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap 0 7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan 0 8 Elemen Penilaian AP.1.2
description
Ceklist dokumen Asesmen Pasien
Transcript of Ceklist Kelengkapan Pokja AP
CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIPOKJA ASESMEN PASIEN (AP)
NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN
Elemen Penilaian AP.11 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk
pasien rawat inapPMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat InapPedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat InapPanduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat InapSPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
5
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan
5
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medisHasil asesmen pada rekam medis
5
Elemen Penilaian AP.1.14 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesiKebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan)Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan)Panduan/ Asesmen Pasien Rawat JalanPanduan/ Asesmen Pasien Rawat InapSPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan)Form Asesmen pasien rawat inapForm Asesmen pasien rawat jalan
105 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen 106 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap 07 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan 08
Elemen Penilaian AP.1.29 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk:
Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik
PMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan)Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
5
SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inapBukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis)SPO Asesmen PsikologisBukti rekam medis
0
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)SPO Asesmen Sosio-ekonomiBukti rekam medis
0
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis 0Elemen Penilaian AP.1.3
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien
UU No 29 tentang Praktik KedokteranPMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan)Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)SPO asesmen awal rawat jalan SPO asesmen awal rawat inapBukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
5
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)Panduan asesmen keperawatanSPO Asesmen (awal) Keperawatan
0
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) 1016 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) 017 Regulasi terkait semua uraian di atas 0
Elemen Penilaian AP.1.3.118 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat)Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat)Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
5
SPO asesmen pasien gawat daruratBukti Rekam Medis
19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat DaruratSPO asesmen keperawatan gawat daruratBukti rekam medis
0
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi SPO asesmen pasien operasi CITO 0Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan Kebijakan Asesmen PasienSPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)
0
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
Bukti rekam medis 0
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukanSPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
0
Elemen Penilaian AP.1.4.124 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepatKebijakan asesmen pasienSPO Asesmen Medis awalBukti Rekam medisIndikator Mutu
5
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
Kebijakan asesmen pasienSPO Asesmen Keperawatan awalBukti Rekam medis
0
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
Kebijakan asesmen pasienSPO Asesmen Ulang Pasien rujukanBukti Rekam medis
0
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap
Kebijakan asesmen pasienBukti Rekam medis
0
Elemen Penilaian AP.1.528 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kebijakan asesmen pasien
SPO Pencatatan informasi asesmenBukti Rekam medis
0
29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
Daftar formulir rekam medis 10
30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
Kebijakan asesmen pasienSPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)Bukti Rekam medis
0
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
Kebijakan asesmen pasienSPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)Bukti Rekam medis
0
Elemen Penilaian AP.15.132 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan
operasiPanduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah)SPO Asesmen pra-bedahBukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)
5
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) 10Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisiPedoman/ tentang asesmen nutrisiPanduan asesmen nutrisiSPO asesmen nutrisiBukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
5
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisiSPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
0
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhanBukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi)
0
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuhPedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuhPanduan asesmen fungsional/jatuhSPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten)Sertifikat kompetensi/kewenangan klinisBukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh)
10
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) 10
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria
SPO Konsultasi Bukti rekam medis
0
Elemen Penilaian AP.1.740 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Pedoman/ tentang asesmen nyeriPanduan asesmen nyeriSPO asesmen nyeriBukti rekam medis (form asesmen nyeri)
10
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeriSPO Manajemen nyeri
5
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form..?)42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Bukti rekam medis Bukti konsultasi
5
Elemen Penilaian AP.1.843 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khususPanduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khususSPO asesmen masing2 pasien/populasiBukti rekam medis
0
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 0
Elemen Penilaian AP.1.945 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminalPanduan asesmen pasien terminalSPO asesmen awal pasien terminalSPO asesmen ulang pasien terminalBukti rekam medis (form asesmen px terminal)
5
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap TerminalHasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
5
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) 10Elemen Penilaian AP.1.10
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus
Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khususPanduan asesmen kebutuhan khususSPO asesmen pasien kebutuhan khususSPO rujuk pasien dengan kebutuhan khususBukti rekam medis (form..?)
0
49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis 0Elemen Penilaian AP.1.11
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis
Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritisPedoman/ tentang discharge planning Px kritisPanduan asesmen px (discharge planning-px kritis) SPO tentang rencana pemulangan pasienSPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis Bukti rekam medis
0
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis 0Elemen Penilaian AP.2
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan
Panduan asesmen ulangSPO Asesmen ulang (respon pengobatan)Bukti rekam medis
0
53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
Panduan asesmen ulangSPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px)Bukti rekam medis
0
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulangPanduan asesmen ulangSPO Asesmen ulang (interval waktu)Bukti rekam medis
0
55 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Panduan asesmen ulangSPO Asesmen ulang (oleh dokter)Bukti rekam medis
0
56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini
Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut Panduan asesmen ulangSPO Asesmen ulang (px non akut)Bukti rekam medis
0
57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Bukti rekam medis 10
Elemen Penilaian AP.358 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulangKebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulangKebijakan/ tentang kredensialingPedoman/ tentang asesmen pxPedoman/ tentang kredensialingPanduan asesmen pasien dan asesmen ulangPanduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnyaSPO Asesmen pasien (petugas)SPO Asesmen ulang (petugas)
5
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulangKebijakan/ tentang kredensialingKewenangan klinis
5
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten SPO Asesmen gawat darurat (petugas)Bukti rekam medis
0
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) 0
Bukti rekam medis62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
Kewenangan klinis 10
Elemen Penilaian AP.463 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikanPMK 269/Menkes/Per/III/2008Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)Panduan Rekam Medis terintegrasiSPO catatan terintegrasiBukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap
5
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis 0
Elemen Penilaian AP.4.165 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen0
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasiPedoman/ tentang pemberian informasi-edukasiPanduan pemberian informasi-edukasiSPO terkait..
0
67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) 0
Elemen Penilaian AP.568 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang
dan peraturan.Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008Pedoman pelayanan laboratorium
10
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Kebijakan/ pelayanan laboratoriumPedoman/ pelayanan laboratoriumProgram KerjaSPO pelayanan laboratoriumDaftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)Jadwal maintenance alat laboratorium
5
70Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam
Kebijakan Pelayanan LaboratoriumJadwal shift jaga
0
71 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi Kebijakan Pelayanan Laboratorium 5
yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
Kriteria pemilihan laborat luarPanduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik)
SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luarBukti edukasi
0
Elemen Penilaian AP.5.173
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah SakitKMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah SakitPedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008Program Kerja K3RSProgram Kerja laboratoriumRegister RisikoBukti pelaksanaan program
5
74
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah SakitKMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah SakitProgram Kerja KPRSProgram Kerja laboratoriumBukti pelaksanaan programLaporan Insiden Internal KPRS
0
75
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3)
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008Kebijakan K3RS terkait B3Pedoman K3RSPanduan penanganan B3Panduan pembuangan B3SPO terkait B3
0
76
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan
SPO identifikasi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasiPanduan APDSPO terkait APDDaftar Inventaris APD
0
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru
Program kerja laboratoriumBukti Pelaksanaan Pelatihan B3
0
79 Pelaksanaan pelatihanElemen Penilaian AP.5.2
80
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatanPedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)Sertifikat kompetensiKewenangan klinisSK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
5
81Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)Sertifikat kompetensiKewenangan klinis
5
82
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatanPedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)Sertifikat kompetensiKewenangan klinisSK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
0
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 084
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)Sertifikat kompetensiKewenangan klinis
0
Elemen Penilaian AP.5.385
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
Program mutu pelayanan laboratoriumKebijakan tentang Pelayanan LaboratoriumPanduan manajemen interpretasi hasil LaboratoriumSPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
5
86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu)Laporan indikator mutu
10
87
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Program mutu pelayanan laboratoriumKebijakan tentang Pelayanan LaboratoriumPanduan manajemen interpretasi hasil LaboratoriumSPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)Bukti laporan indikator mutu
0
Elemen Penilaian AP.5.3.188 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari Panduan Pelaporan hasil kritis 5
pemeriksaan diagnostikSPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis
89
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Kebijakan pelayanan laboratoriumPanduan Pelaporan hasil kritisSPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis
10
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan
Bukti rekam medis 0
91Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien
SPO Pencatatan temuan hasil labBukti Rekam medis
0
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi
Laporan InstalasiSPO yang telah direvisi
0
Elemen Penilaian AP.5.493
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001Program kerja laboratoriumPedoman Pelayanan LaboratoriumPanduan pengelolaan peralatan laboratoriumSPO terkait pengelolaan laboratoriumDaftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat
0
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 095 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 096 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 097 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 098 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 099
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Daftar maintenance dan kalibrasi alatJadwal pelaksanaan
10
Elemen Penilaian AP.5.5100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)Daftar reagensia essensial
0
101Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
Daftar reagensiaSPO ...Alur proses
0
102Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya
Panduan..SPO...Bukti implementasi..
0
103
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
KebijakanPanduan...SPO evaluasiBukti evaluasi
0
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat SPO PelabelanBukti pelabelan
10
Elemen Penilaian AP.5.6105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratoriumPanduan pelayanan laboratoriumSPO permintaan pemerikaan
5
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimenSPO identifikasi spesimen
5
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO pengiriman spesimenSPO penyimpanan spesimenSPO pengawetan spesimen
10
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimenSPO tracking spesimen
0
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaanLaporan instalasiLaporan Insiden
10
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laporan mutu laborat luarDaftar SPO laborat luar
0
Elemen Penilaian AP.5.7111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.Kebijakan pelayanan laboratoriumPedoman pelayanan laboratoriumPanduan pelayanan laboratoriumSPO terkait.. msg pmxHasil pemeriksaan laboratorium
5
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
SPO terkait, tercantum di catatan klinisBukti rekam medis
10
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. SPO pemeriksaan luar 10
Bukti rekam medis114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Standar hasil pmx lab nasional 0115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai
SPO revisi rentang nilai0
Elemen Penilaian AP.5.8116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan
pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit
SK Penunjukan Pedoman organisasi (UTW)
0
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, 0118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Pedoman organisasi (UTW)
Laporan instalasi0
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu
Pedoman organisasi (UTW)Laporan mutu
0
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan
Pedoman organisasi (UTW)Bukti rekomendasiBukti rapat
0
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium
Pedoman organisasi (UTW)Laporan instalasi
0
Elemen Penilaian AP.5.9122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratoriumPedoman pengendalian mutu laboratoriumBukti pelaksanaanLaporan indikator mutu
0
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratoriumProgram mutu laboratoriumPanduan validasiSPO ValidasiBukti pelaksanaan
0
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratoriumProgram mutu laboratoriumPanduan surveilansSPO SurveilanBukti pelaksanaan
0
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratoriumProgram mutu laboratorium
0
Pedoman pengendalian mutu laboratoriumPanduan mutu laboratoriumSPO KoreksiBukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratoriumProgram mutu laboratoriumPedoman pengendalian mutu laboratoriumPanduan mutu laboratoriumSPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksiBukti pelaksanaan
0
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Bukti pelaksanaan 0
Elemen Penilaian AP.5.9.1128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk
semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.Bukti PME laboratorium 5
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium 0Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit
SK penetapan laboratorium luarMoU dengan laboratorium luar/lainLaporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
0
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
SK penetapan stafPedoman organisasi labKewenangan klinisSertifikat kompetensi
0
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
SK penetapan stafPedoman organisasi labKewenangan klinisSertifikat kompetensi
0
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Laporan tahunan mutu laboratorium 0
Elemen Penilaian AP.5.11134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf
Pedoman organisasi labKewenangan klinisSertifikat kompetensi
0
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. SPO terkait.. 0
Bukti pelaksanaanElemen Penilaian AP.6
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
(10)
137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam
(10)
Elemen Penilaian AP.6.1139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 5
140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
0
Elemen Penilaian AP.6.2141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja(10)
142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden
(10)
143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku
(10)
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
(10)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
(10)
146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
(10)
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
(10)
Elemen Penilaian AP.6.3148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing,
atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.Pedoman pengorganisasian (10)
149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing
SK penunjukan (10)
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(10)
151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
(10)
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
(10)
153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai.
(10)
Elemen Penilaian AP.6.4154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi (10)155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito Evaluasi ketepatan waktu (10)156 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu
yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien(10)
Elemen Penilaian AP.6.5157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostik imajingProgram unit radiologi (10)
158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi (10)159 Program termasuk inventarisasi peralatan (10)160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (10)161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (10)162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (10)163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan(10)
Elemen Penilaian AP.6.6164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi (10)165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Hasil monitoring dan evaluasi (10)166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan
regulasi rumah sakit(10)
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya
(10)
168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat
(10)
Elemen Penilaian AP.6.7169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang
kompetenSK Kepala unit radiologi (10)
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan
SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi (10)
171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan dengan baik
Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (10)
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik
Hasil evaluasi (10)
174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
(10)
Elemen Penilaian AP.6.8175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, dan dilaksanakanBukti pelaksanaan kegiatan mutu (10)
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. (10)177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.(10)
178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
(10)
179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. (10)180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.(10)
Elemen Penilaian AP.6.9181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan
radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakitSK penunjukan beserta uraian tugasnya 0
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu (10)
183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
MoU dengan unit radiologi luar/lain (10)
184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
0
Elemen Penilaian AP.6.10185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik SK penugasan klinis (10)186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan (10)
