Ceklis Pedoman Dan Spo

NO NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET ceklist KET

1

Identifikasi pasien SPO Pemasangan gelang

SPO Komunikasi via telpon

SPO Seleksi

SPO Pengadaan

hand Hygine SPO Penyimpanan

resiko pasien jatuh SPO Pemesanan / peresepan

SPO Pencatatan (transcribe)

SPO Pendistibusian

SPO Persiapan (preparing)

SPO Penyaluran (dispensing)

SPO Pemberian

SPO Pendokumentasi/pencatatan

SPO Pemantauan (monitoring)

2

Peningkatan mutu Rumah Sakit SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit

Keselamamatan Pasien SPO Keselamatan Pasien

Standart pelayanan kedokteran

SPO (STANDART PROSEDUR

OPERASIONAL)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert

pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)


3

Pelayanan kerohanian SPO Pelayanan kerohanian

perlindungan terhadap :

· kebutuhan pasien

· harta benda SPO Pengkajian nyeri

· kekerasan fisik SPO Manajemen nyeri

· anak-anak, individu yang cacat SPO Pelayanan tahap terminal

· lanjut usia

· kerahasiaan informasi tentang pasien

Pemberian bantuan hidup dasar

penolakan :

· Resusitasi /HBD

· Tindakan atau pengobatan

asessmen & manajemen nyeri SPO Pemberian bantuan hidup dasar

pelayanan tahap terminal SPO penolakan resusitasi /HBD


OPERASIONAL)

HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)

SPO Memberikan perlindungan terhadap kebutuhan pasien

cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO Memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

SPO Memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik

SPO Memberikan perlindungan terhadap kelompok beresiko terhadap anak individu yang cacat & lanjut usia

SPO Memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan indromasi tentang pasien

SPO pemberian secound opinion di dalam atau di luar RS

penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan keputusan

pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan


4

bahan materi edukasi SPO pemberian edukasi

asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

pembentukan panitia PKRS


OPERASIONAL)

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA ( PPK)

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif


5

Pembentukan tim PONEK RS SPO Pelayanan VCT

SPO Pelayanan ART

Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus SPO Pelayanan PMTCT

Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS SPO Pelayanan infeksi oportunistik

Rawat gabung ibu & bayi

Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif SPO Pelayanan penunjang

perawatan metode kangguru pada BBLR SPO rujukan

Rumah sakit sayang ibu bayi SPO penerimaan pasien TB

Pelaksanaan rujukan PONEK

pembentukan Tim HIV/AIDS RS SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB

SPO pelacakan kasus mangkir

Pelaksanaan rujukan HIV AIDS SPO rujukan

Pembentukan Tim DOTS RS

Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS

Penerapan DOTS di RS

Pelaksanaan rujukan DOTS

Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS


OPERASIONAL)

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG'S)

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

5

NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET ceklist KET

srining/tirase SPO skrining pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

identifikasi pasien SPO penerimaan pasien rawat inap

peundaan pelayanan atau pengobatan

transfer (intra/inter RS)

rencana pemulangan pasien SPO transfer pasien

pelaksana praktik kedokteran SPO pemulangan pasien

pemberian informasi pelayanan SPO pelaksanaan praktik kedokteran

transfortasi RS SPO pemberian informasi pelayanan

program diklat: SPO pemeliharaan transportasi RS

· skrining/triase

· transfer pasien

6 ASESMEN PASIEN (AP)

Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri

Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh

Asesmen risiko jatuh SPO Pasien terhadap terminal

Asesmen pasien tahap terminal

Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

sesmen rencana pemulangan pasien SPO Penggunaan APD


OPERASIONAL)

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)

pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap

SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien


Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium SPO penanggan bahan infeksi

Pedoman pengorganisasian lab. SPO Identifikasi risiko keselamatan

Pedoman pelayanan laboratorium SPO pelaporan

Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi

pedoman pengorganisasian radiologiSPO Pengadaan peralatan laboraturium

pedoman pelayanan radiologi SPO Pemeliharaan

SPO Penggunaan APD

SPO Penyediaan reagensia esensial

SPO Penyimpanan reaensia

SPO Distribusi reagensia

SPO Pengetesan reagensia

SPO Penerimaan spesimen

SPO Identifikasi spesimen

SPO Pengambilan spesimen

SPO Pengiriman spesimen

SPO Pembuangan spesimen

SPO Pengawetan spesimen

SPO Pencatatan spesimen

SPO Kontrol mutu

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia , X-ray

SPO penyimpanan reagensia, X-ray

SPO distribusi reagensia, X-ray

SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis


SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

7

Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan

Pelayanan anestesi SPO pemberian sedasi moderat

Pelayanan bedah SPO pemberian sedasi dalam

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

8 PELAYANAN PASIEN (PP)

Pelayanan kedokteran & keperawatan SPO kasus emergensi

Pelayanan kasus emergensi SPO resusitasi

Pelayanan resusitasi SPO pemberian komponen darah

Pelayanan darah

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

· Peralatan BHD

· Penyakit menular atau immuno-suppressed

· Peralatan dialisis

· Peralatan pengikat (restraint)

· Ketergantungan bantuan SPO manajemen nyeri

· Pengobatan kemoterapi SPO penyiapan

Manajemen nyeri SPO penyimpanan

Pelayanan gizi SPO pendistribusian

Pelayanan tahap terminal SPO penyajian

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

8 PELAYANAN PASIEN (PP)

SPO pelayanan tahap terminal

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat

SPO pemberian sedasi dalam

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

9

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi SPO penggunaan obat di RS

Pedoman pengorganisasian farmasi SPO identifikasi obat

Pedoman pelayanan farmasi :

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO peresepan, pemesanan

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

§ Penggunaan obat di RS

§ Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

§ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

§ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Cara obat sample disimpan dan dikendalikan SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

§ Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

§ Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

9

10

SPO pemberian informasi

Pedoman pengorganisasian rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS

Pedoman pelayanan rekam medis SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

11

Pedoman SDM : SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

SPO penilaian kinerja

SPO verifikasi kredensial staf

Penilaian kinerja profesional

Verifikasi kredensial staf

Program kerja :

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

MCU staf

12

Pembentukan panitia PPI SPO identifikasi risiko infeksi

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

§ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi

SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan

SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

§ Penerimaan staf

§ Persyaratan jabatan

§ Uraian jabatan

§ Pola ketenagaan

Pedoman pengorganisasian unit

§ Rencana Kerja & Anggaran

§ Penempatan staf

§ Orientasi staf

§ Pelatihan cardiac life support

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

12

13

SK SOTK SPO pengadaan alat & obat RS

SK pemilik tentang renstra & RKA SPO penilaian kinerja profesional

SK pendelegasian kewenangan

Hospital by laws

SK direktur & pejabat struktural lainnya

Mutu & keselamatan pasien

Fasilitas RS

Penilaian kinerja profesional

Struktur organisasi RS & unit kerja

SK etika pegawai RS

SK panitia etik RS

SK ijin RS

14

Fasilitas RS

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

§ Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse

§ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO pembuangan benda tajam dan jarum

§ Peralatan dan material single-use yang direuseSPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

§ Pembuangan benda tajam dan jarum

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

§ Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

PENGARAHAN (TKP)

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)

SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

14

Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi fasilitas fisik

K3 konstruksi SPO identifikasi B3

Bahan & limbah berbahaya SPO penanganan B3

Alat Pelindung Diri SPO penyimpanan B3

SPO penggunaan B3

Larangan merokok di RS SPO pemasangan label B3

Pengadaan alat medis

Pemeliharaan alat medis SPO pembuangan limbah berbahaya

Penarikan alat medis SPO penggunaan APD

Sistem utiliti

Program manajemen risiko : SPO pengadaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

SPO penarikan alat

SPO identifikasi ventilasi

SPO identifikasi gas medis

SPO identifikasi sistem kunci

Pelatihan manajemen risiko

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)

Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya

SPO penanggulangan kebakaran & bencana

§ Keselamatan & keamanan

§ Bahan berbahaya

§ Manajemen emergensiSPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

§ Pengamanan kebakaranSPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

§ Peralatan medis

§ Sistem utilitas

§ Penggunaan APD

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Ceklis Pedoman Dan Spo

Documents

Transcript of Ceklis Pedoman Dan Spo