I. IDENTITAS

Inisial pasien : Ny.N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Bumi mutiara Blk Je 9/16 RT 06/32 Kel.Bojong Kalor

Kec.Gunung Putri

Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2014

II. ANAMNESIS

2.1 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan suami pasien.

2.2 Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 6 jam

SMRS.Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan

lalu lintas.Pasien mengalami kecelakaan motor setelah ditabrak oleh motor

lain , lalu terjatuh dari motor kemudian pasien langsung mengalami penurunan

kesadaran yang semakin memburuk setelah beberapa jam dan pada bagian

kepala berdarah.Pasien dibawa ke RS Budi Asih lalu di rujuk ke RS UKI

karena fasilitas yang tidak memadai.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh suami pasien.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 25 Oktober 2014

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Somnolen ( GCS E2 M2 V4)

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Suhu Tubuh : 36,5 oC (per axilla)

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Frekuensi nafas : 28 kali/menit

PRIMARY SURVEY

Airway (jalan napas)

Pasien dapat bernapas secara spontan, tidak terdapat stridor dan pasien dapat

berbicara spontan.

Breathing (pernafasan)

Pergerakan dinding dada simetris , tidak terdapat segmen thoraks yang

tertinggal, frekuensi nafas 28 kali/menit.

Circulation

Nadi teraba kuat dengan frekuensi 92 kali/menit, sianosis (-),akral hangat,

CRT < 2 detik.

Disability

GCS 8 (E2 M2 V4), pupil bulat anisokor, diameter 2 mm/ 4 mm, refleks cahaya

langsung +/+ , reflex cahaya tidak langsung +/+ .

SECONDARY SURVEY

Kepala Normosephali, deformitas (-), rambut distribusi baik dan kuat

Mata Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil bulat anisokor 2 mm /

4 mm

THT

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Normotia, perdarahan (-)

Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)

Sulit dinilai

Thoraks

Cor Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi: Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal

kiri, batas jantung kanan ICS4 parasternal kanan, batas jantung kiri

ICS4 midclavicula kiri)

Auskultasi: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris , bagian paru yang

tertinggal (-), bekas luka (-)

Palpasi: nyeri (-), vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Punggung Deformitas (-), bekas luka (-)

Abdomen Inspeksi: tampak datar, luka (-), pelebaran vena (-)

Auskultasi: bising usus 4 x/menit, bruit (-)

Palpasi: nyeri tekan (-)

Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Limpa: pembesaran (-)

Perkusi: timpani pada seluruh region

Ekstremitas Akral hangat, edema(-/-), CRT < 2 detik

StatusNeurologis

Kesadaran Somnolen, GCS E M4 V5

Ransang Meningeal

Kaku kuduk: -

Brudzinski I: - / -

Brudzinski II: - / -

Laseque: - / -

Kernig: - / -

Tanda Kenaikan TIK

Sakit kepala: -

Muntah proyektil: -

Papiledema: -

Nervus Kranialis

Nervus kranialis I – XII sulit dinilai

Motorik Masa otot:

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Tonus:

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Kekuatan: tidak bisa dinilai

Gerakan involunter: tidak ada

Sensibilitas Eksteroseptif: sulit dinilai

Proprioseptif: sulit dinilai

Refleks Fisiologis

Bisep: + / +

Trisep: + / +

Brachioradialis: + / +

Patella: + / +

Achilles: + / +

Refleks Patologis

Babinski: + / -

Chaddock: + / -

Oppenheim: +/ -

Gordon: + / -

Klonus kaki +/-

Fungsi Otonom

Sulit dinilai

Fungsi Koordinasi

Sulit dinilai

Fungsi luhur

Sulit dinilai

Status Lokalis

Regio Occipital, Thoraks, Pedis

Look Tampak laserasi pada bagian kepala , hematom pada regio zygoma,

regio supra orbita sinistra, regio mamae sinistra, region pedis sinistra

Feel Nyeri (+) pada bagian luka

Move -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (25 Oktober 2014):

Hemoglobin 11,0 g /dL 12 – 14 g/dL

Hematokrit 33 % 37 – 43 %

Leukosit 13.130 / uL 5.000 – 10.000 / uL

Trombosit 399.000 / uL 150.000 – 400.000 / uL

CT-Scan

Kesan : perdarahan intraserebral

( Hasil foto belum dapat dilampirkan )

V. RESUME

Pasien wanita usia 43 tahun datang ke UGD RS UKI dengan cedera kepala sedang

dengan GCS 8 (E2 M2 V4) dan hilang kesadaran selama ± 6 jam akibat kecelakaan

sepeda motor. Amnesia (-), cephalgia (sulit dinilai), mual (-), dan muntah (-). Pada

pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan primary survey stabil. Pada

status generalis tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-), dan yang lain dalam

batas normal. Pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran GCS 8, rangsang

meningeal (+), tanda kenaikan TIK (-), serta pemeriksaan nervus kranial, kekuatan

motorik, sensorik, fungsi otonom, fungsi koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat

dilakukan karena pasien tidak bisa menuruti perintah. Pada status lokalis terdapat

hematom pada regio zygoma, regio supra orbita sinistra, regio mamae sinistra,

region pedis sinistra. Pemeriksaan darah rutin ditemukan penurunan jumlah

hemoglobin, hematocrit serta kenaikan jumlah leukosit dan pada hasil CT-scan

kesan perdarahan intracerebral.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis neurologis

Diagnosis klinis : cedera kepala sedang

Diagnosis topis : cerebri kanan dan kiri

Diagnosis etiologis : trauma kapitis

VII. TATALAKSANA

Non medikamentosa

Pro Rawat di ICU

Pro diintubasi dengan ventilator jika GCS turun

Observasi di ICU (Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

temperatur, laju nafas) dan juga perkembangan gejala pada pasien.

Pemasangan sungkup O2 8 LPM, Head up 40O

Balance cairan ketat

Konsul Bedah Saraf

CT-Scan ulang

Diet : SV 5 x 200 cc

Medikamentosa

IVFD RL + Neurobion , RL + 3 amp tofedex Dalam 24 jam

Plasminex 3 x 1

Vit.K 1 x 1

Acran 2 x 1

Tertacef 3 x 1

Manitol 300 cc

VIII. FOLLOW UP

Tanggal Catatan Perkembangan Pasien dan Instruksi Dokter

16 Nov 2014

S: -

O: Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: apatis

TD: 120/80 mmHg; N: 94 x/menit; RR: 20x/menit; S: 36, 2 °C

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat anisokor 5 mm/3 mm

Leher : luka (-), nyeri (-) , jejas (-)

Thorax : -C: BJ I & II reguler, murmur (-) gallop (-)

-P: BND vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-

Abdomen : BU (+) 3 kali/menit , supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V3

Ransang Meningeal

Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: - / -

Laseque: - / -

Kernig: - / -

Refleks Fisiologis

Bisep: + / +

Trisep: + / +

Brachioradialis: + / +

Patella: + / +

Achilles: + / +

Refleks Patologis

Babinski: + / +

Chaddock: + / +

Oppenheim: + / +

Gordon: +/ +

Klonus kaki : +/ +

A: Post operasi Burr Hole drainage

Cedera kepala sedang, Intraserebral Hemoragik

P: Diet : SV 5 x 200 cc , Peptisol 1x pada malam hari

IVFD : RL per 24 jam

Oksigen Face mask 6-8 LPM

Terapi lanjut (PP 2 x 1,2 juta , Kemicetin 4 x 1 gr, Metronidazole 3 x 500 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, PCT 3 x 500 mg, Ondanentron KP, KSR 3 x 1, Ikaphenitoin 3 x 1, Diamox 3 x 500 mg, Laxadin 1 x 1, Iselgan 2 mg KP, Topedex 3 x 1, Sangobion 2 x 1 )

17 Nov 2014

S: -

O: Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Apatis (E4 M5 V3)

TD: 130/90 mmHg; N: 102 x/menit; RR: 22 x/menit; S: 36,8°C

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat anisokor 5 mm/3 mm

Leher : luka (-), nyeri (-) , jejas (-)

Thorax : -C: BJ I & II reguler, murmur (-) gallop (-)

-P: BND vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-

Abdomen : BU (+) 3 kali/menit , supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran Apatis , GCS E4 M5 V3

Ransang Meningeal Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: - / -

Laseque: - / -

Kernig: - / -

Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: -

Muntah proyektil: -

Papiledema: -

Refleks Fisiologis Bisep: + / +

Trisep: + / +

Brachioradialis: + / +

Patella: + / +

Achilles: + / +

Refleks Patologis Babinski: + / +

Chaddock: + / +

Oppenheim: + / +

Gordon: + / +

Klonus kaki : + / +

Fungsi Otonom BAB: belum BAB

BAK: terpasang kateter

Keringat: normal

A: Post op Burr Hole drainage

Cedera kepala sedang, Intraserebral Hemoragik

P : Rencana pindah ruang dari ICU ke ruang perawatan biasa

Terapi lanjut (PP 2 x 1,2 juta , Kemicetin 4 x 1 gr, Metronidazole 3 x 500 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, PCT 3 x 500 mg, Ondanentron KP, KSR 3 x 1, Ikaphenitoin 3 x 1, Diamox 3 x 500 mg, Laxadin 1 x 1, Iselgan 2 mg KP, Topedex 3 x 1, Sangobion 2 x 1 )

\

S: -

O: Keadaan umum: Tampak sakit sedang

18 Nov 2014

Kesadaran: Apatis (E4 M5 V3)

TD: 130/80 mmHg; N: 90x/menit; RR: 20x/menit; S: 37°C

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat anisokor 5 mm/3 mm

Leher : luka (-), nyeri (-)

Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

-P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/-

Abdomen : BU (+) 5 kali / menit, supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V3

Ransang Meningeal Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: - / -

Laseque: - / -

Kernig: - / -

Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: -

Muntah proyektil: -

Papiledema: -

Refleks Fisiologis Bisep: + / +

Trisep: + / +

Brachioradialis: + / +

Patella: + / +

Achilles: + / +

Refleks Patologis Babinski: + / +

Chaddock: + / +

Oppenheim: + / +

Gordon: + / +

Klonus kaki : + / +

Fungsi Otonom BAB: belum BAB

BAK: terpasang kateter

Keringat: normal

A: Post operasi Burr Hole drainage

Cedera kepala sedang

Intracerebral Hemoragik

P : IVFD RL

O2 6 LMP

Rencana pindah ruang dari ICU ke ruang perawatan biasa jika hasil AGD membaik.

Terapi lanjut (PP 2 x 1,2 juta , Kemicetin 4 x 1 gr, Metronidazole 3 x 500 mg, Omeprazole 2 x 40 mg, PCT 3 x 500 mg, Ondanentron KP, KSR 3 x 1, Ikaphenitoin 3 x 1, Diamox 3 x 500 mg, Laxadin 1 x 1, Iselgan 2 mg KP, Topedex 3 x 1, Sangobion 2 x 1 )

A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema

Post operasi reposisi palpebral OD

P: -IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram

- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

- Inj. Transamin 3 x 500 mg

- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

- Mannitol 3 x 125 cc

- Betahistin 3 x 1 tab

- Foligran salf mata 3 x 1

- Cendocitrol 6 x 1 tetes

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fuctionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

I. DEFINISI

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu trauma yang menimpa struktur

kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan

fungsional jaringan otak1. Menurut Brain Injury Association of America, cedera

kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun

degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang

dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik2.

II. Klasifikasi Cedera Kepala

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma

kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat

kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;

1. Proses membuka mata (Eye Opening)

2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)

3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;

1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 13 – 15

2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 12

3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

Trauma Kepala Ringan

Dengan Skala Koma Glasgow 13-15 Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan

adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan

kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15

tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi

dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena

benda tumpul. 8,9

Trauma Kepala Sedang

Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, Pasien mungkin bingung atau somnolen namun

tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-12).

Trauma Kepala Berat

Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam. Hampir 100% cedera kepala berat dan 66%

cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat

terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses

patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan9.

III. Gejala Klinis

Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:

a) Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os

mastoid)

b) Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)

c) Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)

d) Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)

e) Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:

a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.

b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

c. Mual atau dan muntah.

d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

e. Perubahan keperibadian diri.

f. Letargik.

Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat;

a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun

atau meningkat.

b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal

ekstrimitas.

Tatalaksana :

Pasien Keadaan Sadar (GCS=15).

Simple head injury.

1. Tanpa defisit neurologi perawatan luka

2. Pemeriksaan radiologi hanya atas indikasi

3. Pasien dipulangkan & keluarga diminta observasi kesadaran bila curiga kesadaran

menurun , segera kembali ke RS

Kesadaran terganggu sesaat.

1. Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala sadar kembali

saat diperiksa.

2. Dibuat foto kepala.

3. Rawat luka

4. Pasien pulang observasi bila curiga kesadaran menurun segera kembali ke

RS

Pasien dengan Kesadaran Menurun

Cedera kepala ringan (GCS=13-15)

1. Perubahan orientasi (kesadaran disorientasi) tanpa deficit fokal serebri

2. Dilakukan pemeriksaan fisik, rawat luka, foto kepala

3. Istrahat baring mobilisasi bertahap terapi simptomatik

4. Observasi (tanda vital, penurunan kesadaran, respon pupil, gejala fokal otak) minimal

24 jam di RS bila curiga hematoma intrakrania CT scan otak

Indikasi rawat RS :

1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)

2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)

3. Penurunan tingkat kesadaran

4. Nyeri kepala sedang hingga berat

5. Intoksikasi alkohol atau obat

6. Fraktura tengkorak

7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea

8. Cedera penyerta yang jelas

9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung- jawabkan

10. Hasil CT scan abnormal

Cedera kepala sedang (GCS=9-12)

Pasien dalam kategori ini dapat mengalami gangguan kardiopulmoner, maka urutan

tindakannya sebagai berikut :

1. Periksa dan atasi gangguan Airway, Breathing, Circulation.

2. Riwayat jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala

3. Pemeriksaan umum menyingkirkan cedera sistemik

4. Pemeriksaan neurologis

5. Rontgen tengkorak

6. Rontgen tulang belakang leher dan lain-lain bila ada indikasi

7. Contoh darah untuk penentuan golongan darah

8. Tes darah dasar dan EKG

9. CT scan kepala

10. Rawat untuk pengamatan bahkan bila CT scan normal

11. Observasi fungsi vital, kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri

Cedera kepala berat (GCS=3-8)

Penderita ini umumnya disertai cedera yang multipel, oleh karena itu disamping kelainan

serebral juga disertai kelainan sistemik. Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai

berikut :

1. Resusitasi jantung paru (ABC). Pasien dengan cedera kepala berat ini sering terjadi

hipoksia, hipotensi, dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu

tindakan pertama adalah :

Jalan nafas (airway).

Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala

ekstensi, kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakeal, bersihkan sisa

muntahan, darah, lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa

nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi.

Pernafasan (breathing)

Gangguan pernafasan dapat disebabkan kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral

adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan cheyne stokes,

ataksik, central neurogenik hiperventilasi. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma

dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi

hipoksia dan hiperkapnia. Pemberian oksigen dan mencari serta mengatasi faktor

penyebab.

Sirkulasi (Circulation)

Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat menyebabkan kerusakan sekunder.

Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor

ekstrakranial yaitu berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam,

trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septik.

Tindakannnya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan

mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.

Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri dan cedera

ekstra kranial. Lakukan observasi dan nilai apakah terjadi perburukan dari

pemeriksaan awal.

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Peningkatan TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematoma intrakranial,

atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor

TIK. TIK normal adalah berkisar 0-15 mmhg, diatas 20mmHg harus segera

diturunkan dengan langkah berikut ini :

Hiperventilasi

Lakukan ventilasi terkontrol dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30

mmHg dimana terjadi vasokonstriksi yang diikuti berkurangnya aliran

darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2 sekitar 30 mmHg

dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan mengurangi

hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi dilanjutkan lagi selama 24-

48 jam. Bila TIK tidak menurun, maka periksa analisa gas darah dan

lakukan CT scan ulang untuk menyingkirkan hematom.

Drainase

Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka

pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang

dipasang ventrikulo peritoneal shunt (VP-shunt), misalnya terjadi

hidrosefalus

Terapi diuretik

Diuretik osmotik (manitol 20%)

Cairan hiperosmolar ini menurunkan TIK dengan cara menarik air

(perbedaan gradien osmalaritas) dari jaringan otak melalui sawar otak

yang masih utuh ke dalam ruang intravaskular. Memberikan efek

optimalisasi dengan menurunkan hematokrit, menurunkan viskositas

darah, meningkatkan aliran darah serebral, meningkatkan mikrosirkulasi

dan tekanan perfusi serebral yang akan meningkatkan penghantaran

oksigen dengan efek samping reboun peningkatan tekanan intracranial

pada disfungsi sawar darah otak terjadi skuestrasi serebral, overload

cairan, hiponatremi dilusi, takipilaksis dan gagal ginjal (bila osmolalitas

>320 ml osmol/L). Manitol diberikan pada pasien koma, pupil reaktif

kemudian menjadi dilatasi dengan atau tanpa gangguan motorik, pasien

dengan pupil dilatasi bilateral non reaktif dengan hemodinamik normal

dosis bolus 1 g/kgBB selama 30 menit, dilanjutkan dengan rumatan 0,25-

1g/kgBB. Usahakan pertahankan volume intravaskuler dengan

mempertahankan osmolalitas serum < 320 ml osmol/L.

Loop diuretik (furosemid)

Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat

pembentukan cairan serebrospinalis dan menarik cairan interstitial pada

edem serebri. Pemberiannya bersamaan dengan manitol 20% mempunyai

efek sinergi dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol.

Steroid

Berguna untuk engurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi

manfaatnya pada kasus cedera kepala tidak terbukti, oleh karenanya tidak

digunakan untuk cedera kepala.

Posisi tidur

Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya

ditinggikan kepala sekitar 30o (semifowler), dengan kepala dan dada pada

satu bidang. Hindari posisi fleksi atau laterofleksi supaya pembuluh vena

leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.

Keseimbangan cairan elektrolit

Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah

bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari

diberikan parenteral, sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl

starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid NaCl 0,9% atau RL,

jangan diberikan cairan yang mengandung Glukosa karena dapat terjadi

keadaan hiperglikemi sehingga menambah edem serebri. Keseimbangan

cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal dan volume urin normal >

30 ml/jam. Setelah 3-4 hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa

nasogastrik.

Nutrisi

Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali

normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Dalam 2 minggu

pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15%

berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan

meningkatkan mortalitas. Diberikan kebutuhan metabolisme istirahat (per

NGT) dengan 140% kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15%

diberikan selama 7 hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian

hiperglikemi, infeksi.

Kebutuhan Nutrisi:

• Kalori 25 – 30 Kcal/KgBB/Hr

• Protein 1,5 – 2 gr/KgBB/Hr

• Karbohidrat 75 – 100 gr/Hr (7,2 gr/KgBB/Hr)

• Lipid 10 – 40 % kebutuhan kalori / hari

Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranio serebral berat

meningkat rata-rata 40%.

Komplikasi

Kejang Pasca Trauma

Merupakan salah satu komplikasi serius. Insidensinya 10%, terjadi di awal cedera 4-

25% (dalam 7 hari cedera), terjadi terlambat 9-42% (setelah 7 hari trauma). Faktor

risikonya adalah trauma penetrasi, hematom (subdural, epidural, parenkim), fraktur

depresi kranium, kontusio serebri, GCS <10.

Demam dan Mengigil

Demam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolisme dan memperburuk

“outcome”. Sering terjadi akibat kekurangan cairan, infeksi, efek sentral.

Penatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro muscular paralisis. Penanganan lain

dengan cairan hipertonik, barbiturat, asetazolamid.

Hidrosefalus

Berdasarkan lokasi penyebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan non-

komunikan. Hidrosefaluskomunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan

obstruksi, hidrosefalus non-komunikan terjadi sekunder akibat penyumbatan di sistem

ventrikel. Gejala klinis hidrosefalus ditandai dengan muntah, nyeri kepala, papil

udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi

Spastisitas

Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan.

Merupakan gambaran lesi pada UMN. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi.

Beberapa penanganan ditujukan pada ; pembatasan fungsi gerak, nyeri, pencegahan

kontraktur, bantuan dalam posisioning.Terapi primer dengan koreksi posisi dan

latihan ROM, terapi sekunder dengan splinting, casting, farmakologi ; dantrolen,

baklofen, tizanidin, botulinum,benzodiasepin

Agitasi

Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal dalam bentuk

delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. Agitasi juga sering terjadi

akibat nyeri dan penggunaan obat-obat yang berpotensi sentral. Penanganan

farmakologi antara lain dengan menggunakan antikonvulsan, antihipertensi,

antipsikotik, buspiron, stimulant, benzodisepin dan terapi modifikasi lingkungan.

Mood, tingkah laku dan kognitif

Gangguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding gangguan fisik setelah

cedera kepala dalam jangka lama. Penelitian Pons Ford, menunjukkan 2 tahun setelah

cedera kepala masih terdapat gangguan kognitif, tingkah laku atau emosi termasuk

problem daya ingat pada 74 %, gangguan mudah lelah (fatigue) 72%, gangguan

kecepatan berpikir 67%, sensitif dan Iritabel 64%, gangguan konsentrasi 62%.

Cicerone (2002) meneliti rehabilitasi kognitif berperan penting untuk perbaikan

gangguan kognitif. Methyl phenidate sering digunakan pada pasien dengan problem

gangguan perhatian, inisiasi dan hipoarousal (Whyte). Dopamine, amantadinae

dilaporkan dapat memperbaiki fungsi perhatian dan fungsi luhur. Donepezil dapat

memperbaiki daya ingat dantingkah laku dalam 12 minggu. Depresi mayor dan minor

ditemukan 40-50%. Faktor resiko depresi pasca cedera kepala adalah wanita, beratnya

cedera kepala, premorbid dan gangguan tingkah laku dapat membaik dengan

antidepresan.

Sindroma post kontusio

Merupakan kompleks gejala yang berhubungan dengan cedera kepala 80% pada 1

bulan pertama, 30% pada 3 bulan pertama dan 15% pada tahun pertama. Somatik ;

nyeri kepala, gangguan tidur, vertigo/dizzines, mual, mudah lelah, sensitif terhadap

suara dan cahaya, Kognitif ; perhatian, konsentrasi, memori. Afektif ; iritabel, cemas,

depresi, emosi labil.

Daftar Pustaka

1. NICE Head injury Triage, assessment, investigation and early management of

head injury in children, young people and adults. Diunduh dari

http://www.nice.org.uk/guidance/cg176/resources/guidance-head-injury-pdf [ 18

November 2014].

2. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala.

Dalam: AdvancedTrauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah

Indonesia, penerjemah. Edisi 7.Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193.

3. Granacher RP (2007). Traumatic Brain Injury: Methods for Clinical & Forensic

Neuropsychiatric Assessment, Second Edition. Boca Raton: CRC. p. 26.

4. Silver M.Jonathan et all. Textbook of Traumatic Brain Injury, Second

Edition.American Psychiatric. 2011.

5. Zasler D.Nathan et all.Brain Injury Medicine, Second Edition: Principles and

Practice . Demos Medical Publishing.2012.

6. Garg, Krishna. Chaurasia’s Human Anatomy, Volume 3; Head, Neck & Brain,

Fourth edition. CBS Publishers (2004); 34-38.

7. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranioserebral. Diunduh dari

http://www.kalbemed.com/Portals/6/05_193Penatalaksanaan%20Kedaruratan.pdf

[ 18 November 2014].