Cecillia Nova-LK PKK2

LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

DENGAN HIDROSEFALUS

CECILLIA NOVA

1011113893

Pembimbing 1: Ns. Oswati Hasannah, M. Kep, Sp. An

Pembimbing 2: Ns. Toleransih, S. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU

2012

A. Gambaran Kasus

An. R (Lk) berusia 3 tahun 11 bulan, masuk RS AA, kota P, dengan keluhan demam dan

sering nyeri kepala. Anak dalam keadaan lemas, sangat kurus dan terdapat hecting pada kepala

bagian kanan. Enam bulan yang lalu, An. R mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor dan

segera dibawa ke Puskesmas terdekat, Puskesmas Kandis. Klien mengalami cedera kulit kepala

dan dilakukan hecting. Pada tanggal 6 November 2012, An. R dibawa ke RS AA karena demam

dan sering nyeri kepala pasca hecting di Puskesmas. Pada 29 September 2012 dilakukan CT Scan

dan didapatkan cairan serebrospinal berlebih. Kemudian, pada 12 November 2012 dilakukan

penanganan operasi dengan pemasangan VP Shunt.

An. R merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara dari ayah dan ibu seorang wiraswasta.

Nenek klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita suatu penyakit karena keluarga

tidak pernah memeriksakan diri ke dokter apabila merasakan gejala penyakit. Nenek klien juga

mengatakan bahwa setelah dirawat, An. R sering terbangun pada tengah malam dan subuh,

menjadi mudah terkejut dan sering kejang. Makanan yang dapat dimakan hanya makanan yang

lunak saja. Nenek klien mengatakan bahwa makanan yang dimakan selalu habis dan klien sering

minum air putih lebih dari 3 kali sehari. Namun, berdasarkan observasi perawat, nenek klien

memaksa memasukkan makanan ke mulut An. R, sementara An. R menolak. An. R tampak tidak

nafsu makan. Sebelum dirawat, An. R adalah anak yang periang dan suka bersosialisasi. Namun

karena keterbatasan mobilitas, klien menjadi lebih sering tidur. An. R BAK empat kali sehari dan

BAB dua kali sehari. Sebelum dan sesudah dirawat, An. R sering mengeluarkan feses keras dan

berwarna kuning. Selain itu, nenek klien juga mengatakan bahwa An. R sering merasakan nyeri

kepala sampai menangis, sehingga perawat menentukan skala nyeri An. R adalah 4. Namun,

durasi dan frekuensi nyeri kepala anak tidak dapat dikaji karena ketidakpastian keterangan dari

nenek klien. Nenek klien mengatakan An. R tidak memiliki alergi obat, namun memiliki alergi

makanan tetapi tidak diketahui.

Berdasarkan pemeriksaan, didapatkan bahwa terdapat infeksi pada bagian kepala klien

yang telah di hecting sebelumnya dan terdapat penumpukan cairan pada serebro spinal.

Kemudian dilakukan penanganan operasi, yaitu VP Shunt (Ventrikel Peritoneal Shunt). Setelah

shunting dilakukan, didapatkan keluarnya cairan putih keruh dari permukaan abdomen, tempat

dilakukannya operasi. Cairan ini adalah cairan serebro spinal yang berlebih dalam kepala.

Menurut perawat, cairan ini keluar dikarenakan kurangnya nutrisi tubuh anak sehingga proses

penyembuhan luka operasi tidak adekuat.

Berdasarkan hasil pengukuran fisik dan tanda vital An. R, didapatkan tinggi badan 100

cm, berat badan 9 kg, lingkar kepala 49 cm, suhu 37.1 C, nadi 113 x/menit, frekuensi

pernapasan 32 x/menit. An. R terlihat sangat kurus (gizi buruk), terlihat selang VP shunt pada

kepala, sclera putih, control mata kurang, bola mata tampak menonjol (papiledema), telinga

bersih, hidung simetris, gigi caries, trakea teraba lurus dan tidak ada pembengkakan tiroid,

retraksi dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, umbilical terlihat

bersih, terdapat luka hecting pada abdomen, vertebra berbentuk s, kaki plantar fleksi, kekuatan

otot pada tangan kanan skala 2 (aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi), turgor kulit buruk,

tidak sianosis, tidak ikterik, terdapat lesi.

Selama dirawat, An. R tidak terpasang infuse. Pada tanggal 29 September 2012, An. R

mengikuti CT Scan dan didapatkan adanya penumpukan cairan berlebih pada serebro spinalnya.

B. Pengkajian

1. Data klien

Nama : An. R

Umur: 3 tahun 11 bulan

Jenis kelamin: laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: Belutu, 19 Des 2008

Agama: Islam

Alamat: Desa Garut, Kec. Kandis, Siak

No. Rekam medic: 770308

Tanggal MRS: 6 November 2012

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Alasan masuk rumah sakit

Enam bulan yang lalu, klien mengalami kecelakaan dan cedera kepala depan

sebelah kanan. Lalu An. R dibawa ke Puskesmas dan dilakukan hecting pada luka.

Setelah itu, An. R sering merasakan nyeri kepala dan demam. Pada November

2012, An. R dibawa ke RS AA dan didapatkan bahwa luka pada kepalanya infeksi

dan terdapatnya penumpukan cairan serebro spinal. Lalu An. R ditangani dengan

operasi VP shunt.

Keluhan saat didata

Nenek klien mengeluhkan keluarnya cairan putih keruh dari luka hecting pada

abdomen pasca pemasangan VP Shunt.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Enam bulan yang lalu, An. R sering merasa nyeri kepala dan demam.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan klien.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Kondisi umum

Tingkat kesadaran: somnolen

TD: (tidak terkaji)

N: 113 x/mnt

S: 37.1 C

FP: 32 x/mnt

TB: 100 cm

BB: 9 kg

LK: 49 cm

D. Analisa Data

No. Data pengkajian Etiologi Masalah keperawatan

1. DS:

- nenek klien mengatakan

bahwa An. R hanya

mengucapkan suku kata

trakhir dr setiap kata

yang diucapkan


bahwa klien sangat sulit

menggerakkan tangan

kanannya


bahwa klien tidur tetapi

matanya tetap terbuka

DO:

- gangguan bicara

- kurangnya control mata

- kaki plantar fleksi

- tidak mampu

menggerakkan tangan

kanan dengan maksimal

- tingkat kesadaran

somnolen (klien mudah

tertidur)

Infeksi

Hidrosefalus

CSS berlebih

Peningkatan TIK

Gg aliran darah ke otak

Gg perfusi jaringan serebral

Perubahan perfusi jaringan

serebral

2. DS:

DO:

- An. R terlihat sangat

kurus dan lemas

- BB = 9kg

- An. R tidak mau

membuka mulut saat

CSS berlebih

Gg aliran darah ke otak

Penekanan saraf local

Gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan

diberi makan

-

Anoreksia

Kekurangan nutrisi

3. DS:


bahwa An. R tidak bisa

menggerakkan tangan

kanannya


bahwa An. R hanya

berbaring saja

DO:

- An. R terlihat letargi

- An. R tidak mampu

mengangkat tangan

kanannya

CSS berlebih

Gg aliran darah

Gg perfusi jaringan

Kerusakan hemisfer motorik

Penurunan kekuatan &

tahanan otot

Gg mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

4. DS: -

DO:

- terdapat luka infeksi

pada abdomen

Luka abdomen pemasangan

VP shunt

Jaringan terbuka

Masuk mikroba

Infeksi

Resti penyebaran infeksi

Resiko tinggi penyebaran

infeksi

5. DS: -

DO:

- mata terlihat menonjol

(papiledema)

- tingkat kesadaran klien

tidak komposmentis

CSS berlebih

Penekanan saraf cranial II

Papiledema

Disfungsi persepsi visual-

Resiko injury

spasial dan kehilangan

sensorik

Gg persepsi sensori

Resiko injury

6. DS:


bahwa An. R sering

kejang

DO:

- An. R terlihat sering

kejang

- turgor kulit buruk

- kulit dan bibir tampak

kering

CSS berlebih

TIK

Gg perfusi jaringan

Hipotalamus terfiksasi

Penurunan ADH

Retensi Na + air

kejang

Kejang berulang

7. DS:

- nenek klien mengatakn

bahwa An. R sering

merasa nyeri kepala

DO:

- An. R tampak meringis

Gangguan aliran darah

Sekresi prostaglandin,

bradikinin, serotonin, dan

histamine

nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

E. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi

jaringan serebral b.d

peningkatan TIK,

- posisikan klien terlentang

dengan posisi kepala lebih tinggi

30 derajat jika tidak ada

- meningkatkan aliran balik

vena

akumulasi cairan

serebrospinal berlebih.

Tujuan:

- mempertahankan

tingkat kesadaran

biasanya/ membaik,

fungsi kognitif motorik/

sensorik.

- mendemonstrasikan

tanda-tanda vital stabil

dan tidak ada tanda

peningkatan TIK.

- menunjukkan tidak

adanya tanda

deteriorasi/ kekambuhan

deficit.

kontraindikasi

- jaga posisi kepala tetap netral

untuk memfasilitasi aliran balik

vena dari otak lancar

- hindari rotasi dan fleksi leher

karena dapat menghambat

aliran balik vena dan

meningkatkan TIK

- hindari fleksi berlebihan pada

pinggang karna dapat

meningkatkan tekanan

intraabdomen dan intratoraks

yang dapat meningkatkan TIK

- minta klien ekhalasi ketika

berputar atau berpindah

- kolaborasi pemberian diuretic

osmotic

- mencegah kerusakan aliran

balik vena melalui vena

jugularis

2. Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan b.d

anoreksia.

Tujuan:

Memberikan dukungan

nutrisi.

Kriteria hasil:

Peningkatan BB ½ sampai

1 kg per minggu.

- kaji kemampuan mengunyah,

menelan, batuk, dan menangani

sekresi

- auskultasi bising usus

- kolaborasi asupan gizi yg

diperlukan dalam pemberian

makanan

- untuk mengetahui cara

pemberian makan yang

tepat

- memantau bising usus

untuk mendeteksi

penurunan fungsi

gastrointestinal

- asupan gizi (protein,

karbohidrat, lemak, dll)

untuk pemenuhan nutrisi

3. Gangguan mobilitas fisik

bd penuruna kekuatan

dan tahanan otot.

Tujuan:

Meningkatkan kekuatan

- kaji derajat mobilitas

(skala 0-4)

- ubah posisi secara teratur

- bantu latihan rentang gerak

- beri beban pada klien dengan

- untuk menentukan

kebutuhan klien,

kemampuan untuk

melakukan latihan

- untuk melihat kemajuan

dan aktivitas secara

umum.

Criteria hasil:

Klien mampu secara

bertahap memperbaiki

kekuatan dan ketahanan

otot.

meningkatkan ukuran dan berat

beban secara bertahap

rentang gerak dan ketahan

kekuatan otot

4. Resiko tinggi penyebaran

infeksi bd luka abdomen

yang telah terinfeksi.

Tujuan:

Mencegah perpindahan

mikroorganisme dari luka

abdomen ke organ

lainnya.

Criteria hasil:

- Perpindahan

mikroorganisme tidak

terjadi.

- bahan yang diperlukan

untuk perawatan luka

klien terus menerus

dipertahankan dalam

lingkungan yang bersih.

-lakukan cuci tangan sesudah

dan sebelum tindakan

- observasi luka

- monitor suhu tubuh dan

penurunan kesadaran

- kolaborasi pemberian

antibiotic

- kolaborasi pemeriksaan lab

- menghindari penyebaran

mikroba

- peningkatan suhu tubuh

memungkinkan terjadinya

infeksi/ peradangan

- mencegah perkembangan

infeksi

- pemeriksaan lab, misalnya

peningkatan leukosit

sebagai indikasi infeksi

5. Resiko injury bd

penurunan kesadaran,

papiledema.

Tujuan:

Mengurangi factor-faktor

penyebab injury.

Criteria hasil:

Klien dalam keadaan

- kaji kesadaran sensorik

- pantau perubahan orientasi

klien

- bantu klien memenuhi

kebutuhannya

- letakkan alat/ benda yang

dibutuhkan klien pada tempat

yang mudah dijangkau.

- mengetahui

perkembangan tingkat -

kesadaran klien

- meminimalkan factor

injury

- memudahkan klien untuk

memenuhi kebutuhannya

aman dan bebas bahaya.

6. Kejang berulang bd

peningkatan TIK.

Tujuan:

meminimalkan kejang.

Criteria hasil:

Kejang berkurang

- kaji durasi dan frekuensi

kejang

- monitor tanda-tanda

penngkatan TIK

- meningkatkan intake cairan

-

7. Gangguan rasa nyaman

nyeri bd gangguan aliran

darah: penekanan

vaskuler serebral.

Tujuan:

Mengurangi nyeri

- kaji lokasi, kualitas, intensitas

nyeri

- ajarkan managemen nyeri

nonfarmakologis

- kolaborasi pemberian

analgesik

- mengetahui tingkat dan

keadaan nyeri untuk

memungkinkan penanganan

yang akan dilakukan

F. Implementasi

Implementasi yang telah dilakukan perawat selama pengkajian 19-24 November 2012,

adalah:

1. 19 November

- pengkajian

2. 20 November

- memberikan informasi mengenai pemasangan VP Shunt

3. 21 November

- menganjurkan nenek klien untuk merubah posisi An. R setiap 2 jam sekali.

- membantu latihan rentang gerak An. R dengan menggerak-gerakkan tangan dan

sesekali menekukkan kaki An. R agar tidak prantal fleksi.

- melatih kekuatan otot, khususnya pada tangan kanan, dengan memberikan beban

dengan ukuran dan berat yang berbeda secara bertahap.

- memberikan informasi mengenai posisi yang tepat untuk An. R, yaitu posisi miring ke

arah kepala yang terpasang VP Shunt dan kepala sejajar tubuh.

4. 22 November

- memberikan penkes mengenai makanan yang mengandung gizi baik untuk pemenuhan

nutrisi An. R, seperti makanan tinggi protein, lemak, karbohidrat, dan vitamin. Juga

makanan tinggi serat untuk memperlancar proses elimanasi An. R.

- mengajarkan nenek klien untuk menyeimbangan intake dan output cairan.

5. 23 November

- mengajarkan nenek klien menangani nyeri kepala klien secara nonfarmakologis dengan

kompres dingin pada kepala.

- membantu nenek mengidentifikasi kemunculan tanda-tanda penyebaran infeksi dari

luka abdomen, seperti peningkatan suhu tubuh.

- menganjurkan nenek klien untuk memonitor kejang berulang.

- membantu nenek klien untuk memenuhi kebutuhan dasar klien, seperti memandikan,

memberi makan dan obat, dll.

6. 24 November

- evaluasi penkes yang telah diberi sebelumnya.

- terminasi

G. WOC

Infeksi

Hidrosefalus

CSS berlebih

TIK pemasangan VP Shunt

Gg aliran gg perfusi penekanan saraf penekanan saraf gg perfusi

darah Jaringan local cranial II jaringan

serebral

Sekresi anoreksia papiledema Kerusakan hipotalamus

prostaglandin, hemisfer terfiksasi

bradikinin, gg nutrisi gg persepsi motorik

serotonin, sensori ADH

dan histamine penurunan

resiko injury kekuatan & Retensi

nyeri tahanan otot Na + air

gg mobilitas fisik Kejang

Luka abdomen

Masuk mikroba

Infeksi

Resti penyebaran infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn, dkk.2000. Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S,EGC: Jakarta

Jhonson, Temple, dan Carr. 2005. Prosedur Perawatan di Rumah: Pedoman untuk Perawat, ahli bahasa: Monica Ester, EGC: Jakarta

Kamarullah dan Tahir.2009. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1.Departement of Surgery, Wahidin Sudirohusodo Hospital: Makassar

Cecillia Nova-LK PKK2

Documents

Transcript of Cecillia Nova-LK PKK2