CASE-BASED DISCUSSION (CBD)CHRONIC KIDNEY DISEASE

Oleh:Rizki Usaputro1002005101

Pembimbing:dr. Jodi Sidartha Loekman, Sp.PD KGH

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI NEFROLOGI-HIPERTENSIFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR2014

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI NEFROLOGI-HIPERTENSIFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

NamaDokterMuda: Rizki UsaputroNIM: 1002005101

I. IDENTITAS PENDERITANama: NKDJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 TahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahAgama:HinduKebangsaan: IndonesiaAlamat: Banjar Baler Bale Agung Mendoyo Dangin Tukad JembranaTanggal MRS: 8 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Oktober 2014

II. ANAMNESISKeluhan Utama:Badan LemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUP Sanglah dengan keluhan badan lemas. Keluhan badan lemas ini sebenarnya sudah dirasakan sejak lama dan memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Badan lemas dirasakan pada seluruh tubuh pasien, tidak membaik dengan istirahat dan membuat pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur. Selanjutnya pasien dibawa ke RS Jembrana dan dirujuk ke RSUP Sanglah setelah satu jam di rawat di UGD RS Jembrana.Pasien juga mengeluh mual mual yang dirasakan sejak lama, namun keluhan ini dirasakan hilang-timbul. Namun sejak pagi hari SMRS pasien merasakan mual yang tidak berkurang sehingga makan dan minum pasien berkurang. BAK dikatakan pasien mencapai 3-5 kali sehari. Pasien tidak pernah menghitung jumlah minuman yang diminun dan jumlah kencing yang keluar secara pasti. Kencing dikatakan berwarna kuning tidak pekat. Kencing berbusa, berisi darah, dan sakit saat kencing disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan dirinya mengeluh batuk sebelumnya, namun saat ini keluhan tersebut telah hilang. Keluhan sesak napas, perut penuh, demam disangkal oleh pasien.Sebelum dirujuk ke RSUP Sanglah, pasien sempat berobat ke RS Jembrana. Di RS Jembrana pasien dikatakan memiliki gangguan ginjal sehingga kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah.

Riwayat Penyakit SebelumnyaPasien memiliki riwayat Diabetes Melitus yang diketahui sejak satu tahun yang lalu, pasien mengaku rutin meminum obat diabetesnya 1 kali di pagi hari, namun pasien lupa nama obatnya.Pasien juga mengatakan memiliki riwayat gangguan ginjal setahun sebelumnya dan pernah di rawat inap di RSUP Sanglah selama 10 hari. Pasien mengatakan pernah menjalani cuci darah satu kali setahun yang lalu saat dirawat di RSUP Sanglah. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan rutin meminum obat dari puskesmas namun pasien lupa namanya.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat diabetes, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan asma.

Riwayat SosialPasien telah menikah, berusia 60 tahun. Pasien memiliki 5 orang anak. Awalnya pasien bekerja mengurus kebun, namun semenjak pertama kali sakit setahun yang lalu, pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah tangga. Riwayat merokok dan meminum alkohol disangkal oleh pasien.III. PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vital :Keadaan Umum:Sakit sedangGCS:E4,V5,M6; Compos mentisGizi:BaikTekanan darah:160 / 90 mmHgNadi:80 kali / menitRespirasi:20 kali / menitT.Ax:36.7oCVAS:0/10Tinggi badan:155 cmBerat badan:50 kgBMI:20.81 kg/m2

Pemeriksaan Umum :Mata:Anemis (+/+), Ikterus (-/-), R. Pupil (+/+) isokor, oedema palpebrae (-/-)ENT:Tonsil (T1/T1) hiperemis (-/-), Faring hiperemis (-/-), Lidah atropi (-/-), bibir sianosis (-)Leher:JVP 1 cmH2O, Tiroid dalam batas normal, Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)Thoraks:Simetris dan dinamisCor :Inspeksi:Tidak tampak pulsasi iktus kordisPalpasi:Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)Perkusi:Batas atas di ICS IIBatas bawah ICS VBatas kanan di PSL dekstra Batas kiri di MCL ICS V sinistraAuskultasi:S1S2 tunggal reguler, murmur (-)Pulmo:Inspeksi:Simetris, statis dan dinamisPalpasi:Vocal premitusN NN NN NPerkusi:SonorSonorSonorSonorSonorSonorAuskultasi:Vesikuler+ + Rhonki - - Whezing - -+ + - - - -+ +- - - -Abdomen:Inspeksi:Distensi (-), Ascites (-)Auskultasi:BU (+) normalPalpasi:Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba ballotmet (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri supra pubis (-/-), nyeri tekan (+) di area epigastrium dan hipokondriak dekstra.Perkusi:Timpani, Shifting dullness (-), Tes undulasi (-)Ekstrimitas:Hangat+ +Oedema - -+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap ( 12 Oktober 2014 )Parameter NilaiUnitRemarksNilai Normal

WBC9.09103/LNormal4,10-11,00

#Ne6.90103/L Normal2,50 -7.50

#Lym1.22103/L Normal1,00- 4,00

#Mo0.595103/L Normal0,10-1,20

#Eo0.309103/L Normal0,00 0,50

#Ba0.068103/L Normal0,00 0,10

RBC 2.16103/L Rendah4,50 5,90

HGB5.75g/dlRendah13,50 17,50

HCT 20.3% Rendah41,00 53,00

MCV 93.9fl Normal80,00 97,00

MCH 26.4pg Rendah27,00 31,20

MCHC 28.3g/dl Rendah31,80 35,40

PLT 235103/ul Normal150,00 440,00

Kimia Klinik ( 13 Oktober 2014 )Parameter NilaiRemarksNilai Normal

BUN116Tinggi8,00 23,00

Creatinin24.14Tinggi0,70 0,90

Cholesterol Total1.39Normal140.0 199.0

HDL46Normal40 65

LDL83Normal0 100.00

Trigliserida102Normal0 150.00

Phospor Anorganik9.74Tinggi2.7 4.5

Natrium133Rendah136 145

Kalium4.5Normal3.50 5.10

Perhitungan laju filtrasi glomerulus := ml/mnt/1.73m2

Immunology ( 13 Oktober 2014 )Parameter NilaiRemarksNilai Normal

HBsAg0.367Non-ReaktifReaktif > = 1.00Non Reaktif < 1.00

Anti-HCVNon-ReaktifNon-ReaktifReaktif > = 1.00Non Reaktif < 1.00

Urinalisis ( 09 Oktober 2014 )Parameter NilaiNilai Normal

pH67.35-7.45

LeukositNegNeg

NitritNegNeg

Protein500 (+4)Neg

Glukosa50 (+)Normal

Ketone5 (+)Neg

UrobilinogenNormalNormal

BilirubinNegNeg

Eritrosit150 (+4)Neg

WarnaKuning PucatKuning Pucat- Kuning

SEDIMEN

Leukosit0-1< 6/lp

Eritrosit5-6< 3/lp

Sel Epitel--

Sel Gepeng1-2-

Lain-lain--

Pemeriksaan penunjang foto X-Ray ( 08 Oktober 2014 )

Gambaran yang diperoleh : Cor: kesan membesar Pulmo: tak terdapat gambaran infiltrate, terdapat corakan brokovaskuler yang normal Sinus kostoprenikus kanan dan kiri tajam Diafragma kanan dan kiri dalam batas normal Tulang-tulang tak tampak kelainanKesan yang diperoleh : Cardiomegali

Pemeriksaan penunjang foto BOF ( 8 Oktober 2014 )

Gambaran yang diperoleh: Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus urinarius Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas Psoas line kanan kiri simetris Distribusi gas usus normal bercampur fecal material Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar Tampak osteophyte V th12, VL 1-5, pedicle dan spatium intervertrebralis baikKesan yang diperoleh : Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius, Spondylosis thorakolumbalis.

V. DIAGNOSIS KERJA Chronic Kidney Diseases (CKD) stage V et causa suspect DKD Hipertensi stage II Asidosis metabolik Anemia berat

DM tipe II Observasi Cardiomegali ec susp HHD

VI. TERAPI MRS O2 nasal canule 2 L/menit IVFD NaCl 0.9 % 8 tpm Diet CKD 35kkal/kg/ hari dengan 0.8 gram protein /kg/hari rendah garam Captopril 25 mg @12 jam p.o Amlodipine 10 mg @24 jam p.o Asam folat 2 mg @12 jam p.o CaCO3 500mg @8 jam p.o Transfusi PRC s/d Hb 9 g/dL HD elektif

VII. PLANNING DIAGNOSIS USG abdomen Lipid profile Konsul bagian kardiologi

VIII. MONITORING Vital sign Keluhan Cairan masuk cairan keluarIX. KIE Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien sertapengobatan yang diberikan Gaya hidup sehat, pengaturan diet bagi penderita CKD serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum sehari-harinya. Melakukan kontrol rutin ke rumah sakit.9