PERSALINAN NORMAL

Persalinan normal adalah persalinan melalui vagina ISTILAH PENTING

o Labor : rangkaian peristiwa dari kencang-kencang teratur hingga keluarnya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, air ketuban)

o Delivery : peristiwa keluarnya janin, termasuk plasentao Paritas : Jumlah janin (BB > 500 g) yang pernah dilahirkan, hidup atau matio Gravida : Jumlah kehamilan (termasuk abortus, mola, dan kehamilan ektopik)o Di Indonesia, Labor dan delivery disebut dengan persalinan

FAKTOR PENENTU PERSALINAN o JALAN LAHIR

Jalan lahir “Keras” Pelvis

o PAP (Pintu Atas Panggul) / inlet S1 – tepi atas SP Conjugata vera 11 cm P-Atas SP Conjugata obstetrika 10,6 cm P-Tengah SP Conjugata diagonalis 11,5 cm P-Bawah SP

o PTP (Pintu Tengah Panggul) / mid pelvis S3-4 – tepi bawah SP

Merupakan bagian tersempit karena ada spina ischiadica

o PBP (Pintu Bawah Panggul) / outlet Art.Sacrococcygis – tepi bawah SP

o BIDANG HODGE H I Promontorium-PAP-Tepi atas SP H II Sejajar Hodge I, setinggi tepi bawah SP H III Sejajar Hodge I, setinggi spina ischiadica H IV Sejajar Hodge I, setinggi Art. Sacrococcygis

o STATION -5 ------- 0 (H III) -------- +5

o PELVIMETRI Pengukuran ukuran panggul Obstetrik Vaginal Toucher, mengukur konjugata

diagonalis (11,5 cm), lalu tandai dengan jari, kemudian ukur jaraknya dengan penggaris

Rontgenologik biasa untuk kondisi-kondisi kelainan

Jalan Lahir “Lunak” SBR (Segmen bawah rahim) – Cervix – Vagina – Introitus – Vulva

o JANIN Moulage : overlap tulang-tulang kepala yang bertujuan untuk penyesuaian

terhadap jalan panggul. Jika berlebihan, akan dapat membahayakan otak. STRUKTUR-STRUKTUR

S. Koronaria, S. Sagitalis, S. Lambdoidea UUK (Ubun-ubun kecil), UUB (Ubun-ubun besar)

LETAK Memanjang (Longitudinal) sumbu panjang janin sejajar sumbu

panjang ibu Lintang (Transverse) tegak lurus Miring (Oblique) miring

PRESENTASI Presentasi Kepala

SIKAP TITIK PenunjukPresbelkep (Occiput)

Fleksi UUK Depan Belakang Kiri depan Kanan depan Kiri belakang Kanan belakang Kiri melintang Kanan melintang

Presentasi puncak kepala (Sinsiput)

Defleksi ringan Vertex, UUK, UUB

Presentasi dahi Defleksi sedang Glabella(janin dengan ukuran normal tidak dapat dilahirkan per vagina)

Presentasi muka Defleksi berat Dagu Kiri depan Kanan depan Kiri belakang Kanan belakang

Presentasi Bokongo Presbo murnio Presbo sempurnao Presbo tak sempurna

Presentasi Bahu Presentasi Majemuk

o Kepala & tangano Kepala & kaki

o KEKUATAN HIS

His adalah kontraksi uterus (biasanya lebih dikhususkan untuk kontraksi uterus selama persalinan)

Tonus miometrium

Istirahat 5-10 mmHgAwal Kala 1 20-30 mmHg 1x dalam 10 menitAkhir Kala 1 / awal Kala 2

50-60 mmHg 3-4 x dalam 10 menit (1x dalam 2-3 menit)

Sifat His yang baik :o Teraturo Makin sering, makin kuat, makin lamao Dominasi funduso Menghasilkan pembukaan dan pendataran serviks, yang

dapat menyebabkan pembentukan Cincin Retraksi Fisiologis (CRF) yang berasal dari OUI anatomikum

o Menghasilkan penurunan kepala His diukur dengan menggunakan CTG (Kardiotokografi), sekaligus

mengukur DJJ HEJAN PERUT

Hejan perut adalah tenaga mengejan yang disadari oleh ibu. Berfungsi saat Kala 2 untuk mengeluarkan janin Hejan perut dilakukan setelah terjadi pembukaan lengkap. Sangat

baik dilakukan pada saat His, dengan tarik nafas sedalam-dalamnya, mulut ditutup, mengejan seperti sedang BAB, dan tidak terputus-putus

Jangan meminta pasien untuk mengejan sebelum terjadi pembukaan lengkap. Efeknya adalah edema serviks yang akan menghambat pembukaan lebih lanjut

TANDA-TANDA AWAL PERSALINAN o Lightening Ibu merasa janin seperti turun, sesak nafas berkurang, namun disertai

sakit pinggang dan sering kencing. Berjalan juga lebih sulit. Biasa terjadi pada 2-3 minggu sebelum aterm

o Engagement peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul. Pada primigravida biasanya terjadi pada 2-3 minggu sebelum aterm

o Sekresi vagina meningkato BB turuno Bloody show (darah + lender vagina)o Serviks lunak dan datar

KALA 1 o Kala 1 adalah Kala Pembukaan. Bermulai dari his teratur s/d pembukaan lengkapo Pada tahap ini, serviks telah masak dengan kriteria :

Lunak Terbuka 1 jari longgar Panjang 1,3 cm Posisi anterior

o Kala 1 dibagi dalam 2 fase :

Pembukaan Durasi StationPrimi Multi

Fase Laten 0-3 cm 8 jam 5,5 jam 0Aktif Akselerasi 3-4 cm 2 jam 0,5 jam 0(M)

+1(P)Max of Sloop 4-9,5 cm 1,5 jam 1,5 jam +2Deselerasi 9,5 – 10 cm 1 jam 0,5 jam +3

TOTAL 12,5 jam 8 jam

o KALA 1 TIDAK MAJU jika dalam 2 jam pembukaan, pembukaan tidak bertambah sebagaimana mestinya atau bahkan tidak bertambah sama sekali

o TATA LAKSANA KALA 1 Vital sign, Lab rutin Janin dengan presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul, ketuban

belum pecah, ibu dan janin baik ibu boleh jalan-jalan. Ada bukti dengan berjalan-jalan, Kala 1 akan menjadi lebih cepat

Kontrol pembukaan tiap 2-4 jam His & DJJ dikontrol tiap 15 menit dengan menggunakan CTG Dengan enema (prosedur pemasukan cairan ke dalam kolon melalui anus),

rectum menjadi bersih dan memacu his Kandung kemih harus kosong (bisa minta pasien BAK biasa atau dengan

kateter) Makanan ringan dan mudah dicerna Jaga intake cairan, jangan sampai kurang Bila sakitnya berlebihan, boleh diberi analgetik Pasien dilarang untuk mengejan Pasien jangan sampai lost of control

o PENCATATAN SELAMA FASE LATEN KMS Ibu Hamil DJJ 0,5 jam Nadi ibu 0,5 jam Frekuensi & lama kontraksi uterus 1 jam Pembukaan serviks 4 jam Penurunan 4 jam TD, Temp 4 jam

Produksi urin, aseton, dan protein 2-4 jam

o PENCATATAN SELAMA FASE AKTIF PARTOGRAF Informasi tentang ibu Pembukaan

Mulai harus di garis waspada. Buat tanda “X” di garis waspada tersebut, disesuaikan dengan temuaan pembukaan si pasien. Itulah titik pertamanya.

Ukur lagi pembukaan 4 jam kemudian Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat Amati garis. Jika berada di sebelah kanan garis waspada pikir

adanya penyulit (contoh fase aktif memanjang, macet) dan persiapkan untuk rujuk

Jika sampai melebihi garis tindakan, maka langsung rujuk karena harus dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan.

Penurunan bagian terbawah 5/5 – 1/5 Buat tanda “ ” di titik yang sesuai (5/5 di garis angka 5) Ukur lagi 4 jam kemudian Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat

Jam dan Waktu Jam ke- (1-16) Waktu actual isi waktu yang sebenarnya Jam ke-0 menyesuaikan titik temuan pembukaan yang pertama di

garis waspada DJJ

Buat tanda titik. Sesuaikan dengan garis vertikal jam ke-0 Catat setiap 30 menit (1 kotak kecil) Normalnya 180-110. Tapi ingat batas waspada (120 dan 160), kalau

lebih dari itu harus waspada Air ketuban

“MJDUK” Mekonium-Jernih-Darah-Utuh-Kering Penyusupan

0 : sutura dengan mudah terpalpasi / masih terpisah 1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2 : Tumpang tindih, dapat dipisahkan 3 : Tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan

Jumlah dan Lama Kontraksi 1-5 (Jumlah kontraksi dihitung per 10 menit). Isi atau arsir kotak

sesuai dengan jumlah kontraksinya Lama kontraksi ada 3 tanda (< 20 detik; 20-40 detik; > 40 detik)

Oksitosin Catat jumlah IU per 30 menit

Obat lain yang diberikan Catat segala obat yang diberikan dalam kotak yang sesuai

Nadi Buat tanda titik di garis yang sesuai. Ukur per 30 menit

Tekanan Darah Buat tanda panah (range) TD pasien. Ukur per 4 jam

Temperatur Ukur per 2 jam

Volume urin, protein, dan aseton Ukur per 2 jam. Dilakukan saat ibu berkemih

KALA 2 o TANDA MASUK KALA 2

Bloody show makin hebat (darah bercampur lendir) Perasaan ingin muntah, disertai ingin mengejan Perasaan ingin defekasi Anus terbuka Ketuban pecah spontan

o KEJADIAN PENTING KALA 2 Engagement

Peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul Nulipara minggu-36 (biasanya 2 minggu sebelum aterm)

Multipara di awal persalinan Kepala disebut engaged (masuk panggul) jika bagian terendahnya

telah sampai di bidang H III atau station 0 Ada istilah sinklitisme, yaitu kondisi diameter biparietal janin

sejajar dengan bidang pelvis, dengan sutura sagitalis melintang ketika sedang memasuki rongga panggul. Biasanya UUK di sebelah kiri

Engagement & Sinklitisme dapat terjadi jika posisi uterus tegak lurus terhadap PAP dan panggulnya cukup luas

Keadaan yang menyimpang dari yang di atas adalah asinklitisme. Terbagi jadi 2, yaitu :

o Asinklitisme anterior badan janin condong ke anterior, dengan sutura sagitalis condong kea rah Promontorium, dan yang lebih dulu masuk adalah os parietal depan. Penyebabnya biasanya karena otot perut yang kendor

o Asinklitisme posterior badan janin condong ke posterior, dengan sutura sagitalis condong ke arah SP, dan yang lebih dulu masuk adalah os parietal belakang. Ini normal dan lebih sering terjadi dibandingkan yang lainnya

Flexion Sangat diperlukan untuk melewati diameter pelvis yang sempit

Descent

Penurunan kepala lebih lanjut Disebabkan oleh adanya His dan Hejan Perut

Rotasi Internal Terjadi berbarengan dengan Descent Merupakan sebuah usah penyesuaian terhadap bidang-bidang

panggul Rotasi internal berakhir ketika bagian terendah telah mencapai

spina ischiadica (atau dikatakan kepala janin telah engaged) Ekstension

Setelah kepala menyembul dari introitus. Occiput biasanya di bawah SP

Rotasi Eksternal Setelah kepala lahir telah keluar

Kala 2Durasi

Primi Multi2 jam 0,5 jam

o KALA 2 TIDAK MAJU Bila dalam 1 jam (primi) atau 0,5 jam (multi) kepala tidak turun atau tidak terjadi rotasi. Harus di-forceps atau ekstraksi vakum

o TATA LAKSANA KALA 2 Minta ibu mengejan. Ingat, mengejan hanya pada saat his supaya efisien

dan tidak menimbulkan kelelahan Bila kepala telah keluar dan occiput telah berada di bawah SP, atur ekstensi

kepala dengan Manuver Ritgen : “Tangan kanan memegang perineum dengan bantalan kain steril

dan dengan jari-jari di belakang anus ibu. Kemudian tekan muka bayi kea rah SP untuk mengatur ekstensi kepala. Tangan kiri menahan kepala janin di SP agar tidak hiperekstensi sekaligus mengatur kecepatan lahirnya kepala.”

Cek perineum rigid. Jika perlu, lakukan episiotomy. Biasanya pada primigravida juga dilakukan episiotomy (penjelasan episiotomy ada di bawah)

Setelah kepala lahir, usap muka bayi dengan kain steril. Bersihkan lendir-lendir di hidung, mulut, dan tengorokan

Periksa lilitan tali pusat. Jika ada, coba kendorkan atau di klem lalu potong Tahan kepala sambil si janin melakukan rotasi eksternal

Pegang bayi biparietal, tekan kepala ke bawah untuk melahirkan bahu anterior, kemudian angkat kepala untuk melahirkan bahu posterior. Ingat, tidak boleh menarik berlebihan karena dapat merusak plexus brakialis. Kekuatan yang mendorong keluar cuma berasal dari Hejan Perut ibu atau dorongan ringan fundus oleh asisten.

Sanggah bahu-Susur punggung Letakkan janin di perut ibu (di atas kain yang sudah diletakkan) Klem tali pusat di 2 tempat kira-kira 10 cm dari umbilicus, lalu potong tali

pusat di antara kedua klem tersebut

KALA 3 o Ada 2 rangkaian peristiwa dalam Kala 3, lepasnya plasenta dan pengeluarannyao TANDA MASUK KALA 3

Keluar darah syor dari vagina Tali pusat memanjang Uterus menjadi globuler dan teraba lebih keras Saat plasenta masuk dalam vagina, fundus uterus meninggi

o UJI PLASENTA TELAH LEPAS ATAU BELUM Manuver Kutzner tali pusat ditegangkan, lalu tekan di SP. Bila tali pusat

bergerak masuk, berarti plasenta belum lepas Manuver Strassman tali pusat ditegangkan, fundus uteri diketuk. Bila

terasa ada getaran pada tali pusat, berarti plasenta belum lepas Manuver Klein Ibu diminta mengejan supaya tali pusat bergerak turun.

Jika selesai mengejan tali pusat masuk lagi, berarti plasenta belum lepaso MANAJEMEN AKTIF KALA 3

Tujuannya menghasilkan kontraksi uterus yang efektif sehingga dapat mempersingkat waktu Kala 3 dan mengurangi kehilangan darah

SUNTIK OKSITOSIN Selambat-lambatnya 2 menit setelah bayi keluar,suntikkan oksitosin

10 U IM di 1/3 bawah lateral paha kanan Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi

putting susu, atau menganjurkan ibu untuk menyusui segera. Hal ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin alamiah

PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI Pindahkan klem di tali pusat yang dijepit saat Kala 2 ke dekat vulva

(5-10 cm). Alasannya adalah makin dekat ke vulva, makin mencegah opulsi

Letakkan tangan yang lain di perut ibu. Raba kontraksi uterus Setelah teraba kontraksi yang kuat, tangan satu menegangkan tali

pusat, kemudian tangan yang di abdomen menekan uterus ke arah dorso-kranial, untuk mencegah inversi uteri

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peneganan tali pusat dan tidak ada hal yang menunjukkan lepasnya plasenta,

jangan teruskan penegangan. Tunggu kontraksi berikutnya. Lakukan hal yang sama

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk menekan fundus sehingga plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tali pusat tetap ditegangkan

Saat plasenta terlihat di introitus, lahirkan plasenta dengan kedua tangan dengan cara pegang plasenta dengan kedua tangan, kemudian dengan lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin

Tarik secara lembut dan perlahan-lahan. Jaga agar selaput ketuban tidak robek

Periksa plasenta sisi maternal. Pastikan tidak ada bagian yang tertinggal, yang hilang, terpisah. Jika ada yang terpisah, coba pasangkan bagian yang terpisah tersebut. Kemudian periksa sisi fetal. Pastikan tidak ada lobus ekstra / suksenturiata

Periksa selaput ketuban. Pastikan kelengkapannya Jika terjadi robekan pada selaput ketuban saat melahirkan

plasenta, periksa vagina dan serviks dengan seksama. Bisa menggunakan jari-jari tangan, klem, atau cunam DDT atau steril untuk mengeluarkan selaput ketuban tersebut

Jika dalam waktu 15 menit plasenta belum lahir Oksitosin 10 U kedua

Kosongkan kandung kemih dengan kateter Nelaton (aseptic) Nasehati keluarga bahwa harus dirujuk jika telah melampaui 30

menit Pada menit ke-30, coba lahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika tidak lahir, langsung rujuk

PIJAT FUNDUS UTERI Letakkan telapak tangan pada fundus uteri Jelaskan tindakan ini kepada ibu, mungkin ibu merasa kurang

nyaman Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar

pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi Jika dalam 15 detik uterus tidak berkontraksi, lakukan penanganan

atonia uteri Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1 jam pertama

paskapersalinan & 30 menit pada 1 jam kedua paskapersalinano PERDARAHAN DI KALA 3

Jumlah darah yang keluar setelah janin lahir + 200-400 mL.

Jika hingga mencapai 500 mL, dapat dianggap patologis dan dikenal sebagai “Perdarahan Post-Partum”. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa-sisa plasenta

o MANUAL PLASENTA Indikasi

Plasenta dicurigai tidak lengkap Setelah persalinan traumatic (forcep, ekstraksi) Ada perdarahan post-partum Dicurigai ada kelainan congenital

Prosedur Pencegahan infeksi Pasang infus Antibiotik profilaksis Tarik klem tali pusat sejajar dengan lantai Pakai sarung tangan steril sampai di atas siku Masukkan tangan kanan menyusuri tali pusat hingga ke rongga

uterus Tangan kiri berada di fundus uteri untuk menahan uterus Tangan kanan mencari tepi plasenta dan melepaskannya dengan

menggunakan sisi lateral tangan. Lakukan di seluruh permukaan plasenta hingga seluruh bagiannya terlepas. Jangan keluarkan plasenta jika seluruh plasenta belum lepas, karena akan menyebabkan inversi uterus

Keluarkan plasenta. Tangan kiri tetap menahan fundus uteri dengan menekan di suprapubik untuk mencegah inversi uteri

Periksa kelengkapan plasenta Suntik oksitosin 20 U dalam 1 L infus Pijat fundus uteri untuk menstimulasi kontraksi uterus Jika perdarahan terus berlanjut, suntik ergometrin 0,2 mg IM atau

prostaglandin Periksa robekan serviks, vagina, perineum. Lakukan penjahitan jika

terdapat robekan

EPISIOTOMI o Episiotomi adalah irisan pada perineum untuk memperlebar outlet supaya

kelahiran menjadi lebih mudaho KEUNTUNGAN

Memperlebar rima pudendi sehingga mempersingkat waktu kala 2 Lukanya lurus & bersih sehingga lebih mudah dijahit dan penyembuhannya

akan lebih baik Mengurangi risiko prolaps, sistokel, rektokel (karena telah membuat irisan

sebelum otot dan fasia dasar panggul mengalami regangan berlebihan Menghindari robekan hingga rectum

o INDIKASI IBU Perineum tebal dan kaku

Terdapat bekas luka / jaringan parut Primigravida Perineum yang pendek

o INDIKASI JANIN Prematur Besar Posisi abnormal (oksipitoposterior, presentasi muka, presbo) Gawat janin

o KAPAN DILAKUKAN Saat kepala terlihat 3-4 cm di introitus

o TIPE-TIPE MEDIAL

Yang dipotong adalah korpus perineum Keuntungan

o Tidak memotong serabut ototo Mudah dibuat dan dijahit kembalio Hasil penyembuhan baik sekalio Perdarahan sedikito Sakit postoperative hanya sedikito Jarang terjadi dehisensi (celah luka yang terbuka)o Tidak menimbulkan disparenia

Kerugiano Bisa meluas ke rectum

Kontraindikasio Perineum pendeko Bayi yang besaro Posisi dan presentasi yang abnormalo Persalinan operatif yang sukar

Teknik Penjahitano Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyuo Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkotao Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputuso Menjahit tepi kulit Jahitan Terputus

MEDIOLATERAL Yang dipotong adalah m.bulbokavernosus, m.transversus

perineum, m.levator ani Keuntungan & kerugian kebalikan dari yang MEDIAL Teknik Penjahitan

o Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyuo Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkotao Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputuso Menjahit tepi kulit Jahitan Kontinyu Subkutis

LATERAL

Saat ini sudah tidak dilakukan lagi

o ANESTESI Perlu sebelum dilakukan penjahitan, agar pasien tidak merasa sangat

kesakitan Anestesi local dengan prokain 1% secara infiltrasi

o FOLLOW UP PASIEN Luka harus tetap bersih, jangan sampai terkena discharge yang iritatif Mandi duduk 2x sehari dengan air hangat selama 20 menit sangat baik Antobiotik perlu diberikan

o KOMPLIKASI Fistula rekto-vaginalis karena adanya robekan sampai rectum atau ada

benang yang menembus rectum tapi tidak dketahui

REFERENSI

Obstetri Fisiologi dr.Risanto Siswosudarmo & dr. Ova Emilia 2008 Panduan Belajar Obstetri & Ginekologi FK UGM 2009 Catatan Asisten Dosen Skill Lab 2005