94

4. Implementasi Dan Evaluasi

Nama :Tn. I Dx medis :Schizophrenia paranoid

No. RM : 023694 Ruangan : Nakula

Table 3.7. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ tanggal

jam Dx. Kep/Sp Implementasi Evaluasi Paraf

Senin13 Juli 2009

11.30 Dx 1GPS : Halusinasi penglihatanSP 1

SP 11. Membina

hubungan saling percaya.

2. Mengidentifikasi jenis halusinasi.

3. Mengidentifikasi isi halusinasi.

4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.

5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi.

6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.

7. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi.

8. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

9. Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi kedalam jadwal kegiatan harian.

S : - Klien mengatakan sering melihat bayangan seorang laki-laki memakai baju putih.

- Klien mengatakan bayangan itu hanya menatap klien.

- Klien mengatakan bayangan itu muncul setiap siang dan malam, sekitar 5 menit munculnya.

- Klien mengatakan bayangan itu muncul setiap klien mau tidur dan apabila sedang sendiri.

- Klienmengatakan ketika bayangan itu muncul hanya bengong dan tersenyum.

95

O : - Klien cukup kooperatif

- Klien dapat mengenal halusinasinya.

- Klien dapat mengungkapkan perasaan ketika halusinasi muncul.

- Klien dapat mempraktekan cara menghardik halusinasi.

- Klien dibantu perawat memasukan menghardik halusinasi ke dalam jadwal kegiatan harian pasien.

A : SP 1 GPS : halusinasi penglihatan Tercapai,Klien mampu menghardik halusinasi.

P : - Perawat :Pertahankan SP 1 lanjut ke Sp 2 GPS : Halusinasi Penglihatanklien mampuMengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.

- Klien :menganjurkanklien untuk

96

Senin 13 juli 2009

13.00 Dx 4 DPD : kebersihan Diri dan Berhias.SP 1

SP 11. Menjelaskan

pentingnya kebersihan diri.

2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan.

3. Membantu pasien mempraktekan cara menjaga kebersihan.

4. Menganjurkan klien memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian.

melatih cara menghardik halusinasi sesuai jadwal kegiatan

S : - Klien mengatakan bersih itu tidak kotor.

- Klien mengatakan saya mandi 2x sehari.

- Klien mengatakan ganti baju 1x sehari

- Klien mengatakan tadi pagi saya menggosok gigi

- Klien mengatakan kuku saya panjang-panjang dan belum di gunting karena malas menggunting kuku.

O : - klien tampak mengerti tentang kebersihan diri.

- Klien tampak menanyakan gunting kuku.

- Klien tampak menggunting kuku setelah di jelaskan pentingnya kebersihan.

- Klien tampak memasukan menjaga kebersihan diri kedalam jadwal kegiatan harian

Rina

97

Selasa14 Juli 2009

10.30 Dx 4 DPD : kebersihan Diri dan Berhias.SP 1

SP 1Mengucapkan salam.1. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian

2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.

3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan.

4. Membantu pasien

klien.A : SP 1 DPD :

Kebersihan Diri dan Berhias.

tercapai klien mampu menyebutkan definisi kebersihan diri dan mampu mempraktekan cara menjaga kebersihan diri (mengunting kuku).

P : - Perawat : Pertahankan Sp 1 DPD : Kebersihan Diri dan Berhias yaitu : melatih pasien mandi, gosok gigi, berhias.

- Klien :Menganjurkan klien dalam melakukan kebersihan diri setiap hari dan memasukannya ke dalam jadwal kegiatan harian pasien.

S : - klien mengatakan jadwal kegiatan harian yang kemarin hilang.

- Klien mengatakan bersih itu tidak kotor dan tidak ada kuman.

- Klien mengatakan sekarang mengerti mengenai menjaga

Rina

98

mempraktekan cara menjaga kebersihan.

5. Menganjurkan klien memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian

kebersihan diri.- Klien mengatakan

sekarang saya merasa lebih nyaman setelah mandi, sikat gigi, dan mencukur jenggot.

- Klien bersama perawat memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian kagiatan menjaga kebersihan diri.

O : - klien tampak langsung mempraktekan mandi dan menggosok gigi yang diajarkan perawat.

- Klien tampak di cukur jenggot nya.

- Klien tampak bersih dan rapih.

A : Sp 1 DPD : kebersihan diri dan berhias.

tercapai, klien mampu menjelaskan tentang kebersihan diri, klien mampu menjaga kebersihan diri secara mandiri.

P : - Perawat :Pertahankan Sp 1 Dx 4 (Defisit Perawatan Diri), mengevaluasi

99

Selasa14 juli 2009

13.00 Dx 2 Isolasi SosialSP 1

SP 11. Mengidentifikasi

penyebab isolasi sosial.

2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain.

3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain.

4. Mengajarkan pasien cara berkenalandengan satu orang.

5. Menganjurkan pasien memasukan kegiatan

jadwal kegiatan harian klien.lanjutkan ke Sp 2 DPD : Kebersihan Diri dan Berhias.

- Klien :menganjurkan klien untuk menggunakan cara mandi dan gosok gigi yang benar yang telah di ajarkan dan menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan setiap hari dan masukan kedalam jadwal kegiatan harian.

S : - Klien mengatakan saat dirumah tidak aktif dalam kegiatan masyarakat.

- Klien mengatakan malas berbincang-bincang dengan orang lain.

- Klien mengatakan saya tahu keuntungan berinteraksi dengan orang lain yaitu punya banyak teman.

- Klien mengatakan saya tahu kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain

Rina

100

berbincang-bincang dengan orang lain ke dalam kegiatan harian.

yaitu tidak punya banyak teman.

- Klien mengatakan senang berkenalan dengan suster.

O : - Klien tampak duduk sendiri.

- Kontak mata klien kurang.

- Klien jarang berinteraksi dengan orang lain.

- Klien menyebutkan keuntungan berinteraksi dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.

- Klien memperagakan cara berkenalan dengan perawat.

A : SP 1 Isolasi Sosial tercapai klien mampu mempraktekan cara berkenalan.

P : - Perawat :Pertahankan Sp 1 Isolasi Sosial dan Lanjutkan ke Sp 2 Isolasi Sosial yaitu mengajarkan klien berinteraksi secara bertahap, berkenalan dengan orang yang berbeda.

- Klien :Menganjurkan klien untuk

101

Rabu 15 Juli 2009

08.00 Dx 1 GPS : Halusinasi penglihatanSP 2

SP 21. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian pasien.

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

berkenalan dengan orang lain dan memasukannya ke dalam jadwal kegiatan harian.

S : - klien mengatakan saya sudah mengisi jadwal kegiatan harian yang baru.

- Klien mengatakan saya masih ingat cara menghardik halusinasi yang kemarin di ajarkan.

- Klien mengatakan mengerti tentang cara mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap.

- klien mengatakan akan berlatih bercakap-cakap untuk mengontrol halusinasi.

O : - klien tampak mengulang cara mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap yang di ajarkan perawat.

- Klien tampak senang dengan latihan mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap.

- Klien di bantu

Rina

102

Rabu15 Juli 2009

10.00 Dx 3 HDR : KronikSP 1

SP 11. Mengidentifikasi

kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien.

2. Membantu pasien

perawat memasukan latihan mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap ke dalam jadwal kegiatan harian.

A : Sp 2 GPS : Halusinasi penglihatan tercapai klien mampu mempraktekan cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap.

P : - Perawat :Pertahankan Sp 1 dan Sp 2 lanjut ke Sp 3 Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian yang sudah terjadwal.

- Klien :Menganjurkan klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dan memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

S : - Klien mengatakan tadi pagi saya membuka jendela, merapikan tempat

Rina

103

menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan.

3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan yang dipilih.

4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih.

5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien.

6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

tidur dan menyapu ruang makan

- Klien mengatakan sekarang kita merapikan tempat tidur.

O : - tempat tidur klien tampak rapih.

- Jendela dekat tempat tidur klien tampak terbuka.

- Klien dapat merapihkan tempat tidur sesuai yang di ajarkan peawat

- Klien merapihkan tempat tidur dengan baik

- Jadwal kegiatan harian klien diisi dengan kegiatan yang sudah dilatih.

A : Sp 1 HDR : Kronik tercapaiklien mampu memilih dan mencoba melakukan kemampuan yang masih dapat digunakan.

P : - perawat :mengevaluasi Sp 1 lanjutkan ke Sp 2 HDR : Kronik melatih kemampuan kedua sesuai dengan kemampuan klien.

- Klien :

104

Rabu 15 juli 2009

10.00 Dx 1 GPS : Halusinasi penglihatanSP 3

SP 3Mengucapkan salam1. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian pasien.

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan.

3. Menganjurkan pasien memasukan latihan mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan ke dalam jadwal kegiatan harian.

Menganjurkan klien untuk melatih kegiatan merapikan tempat tidur setiap hari dan memasukan ke dalam jadwal

S : - Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol halusinasi yang sudah suster ajarkan.

- Klien mengatakankemarin sore saya bercakap-cakap dengan teman saya.

- Klien mengatakan tadi pagi saya membuka jendela, merapikan tempat tidur dan menyapu ruang makan

- Klien mengatakan sekarang kita merapikan tempat tidur.

O : - Klien mempraktekan kembali cara mengotrol halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap.

- Klien menyiapkan perlengkapan untuk merapikan tempat tidur.

Rina

105

- Klien tampak merapikan tempat tidur seperti yang diajarkan perawat

A : Sp 3 GPS : Halusinasi penglihatan. tercapai klien mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan sesuai jadwal.

P : - Perawat : mengevaluasi kembali Sp 1 menghardik halusinasi, Sp 2 mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap, Sp 3 melakukan kegiatan.

- Klien : Menganjurkan klien untuk melatih ketiga cara mengontrol halusinasi sesuaijadwal dan memasukannya ke dalam jadwal kegiatan harian. Rina

106

Rabu 15 juli 2009

12.00 Dx 3 HDR : KronikSP 2

SP 2Mengucapkan salam1. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian pasien.

2. Melatih kemampuan ke dua.

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.

S : - Klien mengatakan saya lupa mengisi jadwal kegiatan harian.

- Klien mengatakan tadi pagi saya merapihkan tempat tidur.

- Klien mengatakan ingat kalau sekarang akan latihan menyapu.

- Klien mengatakan alat-alat buat menyapu seperti : serokan sampah dan sapu.

O : - Klien tampak menyiapkan alat-alat untuk menyapu.

- Klien tampak mempraktekannya sendiri.Klien mengisi jadwal kegiatan.

- Klien mengisi jadwal kegiatan harian.

A : Sp 2 HDR : Kroniktercapaiklien mampu melatih ke mampuan ke dua (menyapu teras depan ).

P : - Perawat :Pertahankan sp 1 dan Sp 2 HDR : Kronik melatih

107

Jumat17 Juli 2009

07.30Dx 1 GPS : halusinasi penglihatanSP 4

Sp 4Memberikan salam1. Mengevaluasi

kegiatan harian pasien.

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.

kemampuan dan mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.

- Klien :Menganjurkan klien untuk melakukan kegiatan yang sudah dilatih merapihkan tempat tidur dan menyapu setiap hari dan memasukannya ke dalam jadwal kegiatan harian pasien.

S :- Klien mengatakan saya melakukan kegiatan sesuai jadwal.

- Klien mengatakan saya minum obat 3x sehari, pagi, siang, sore.

- Klien mengatakan nama obat yang saya minum itu CPZ, THP, HP.

- Klien mengatakan CPZ warnanya kuning jeruk untuk penenang, THP warnanya putih fungsinya untuk mencegah kekakuan dan untuk rileks, kalau HP warnanya putih kecil berfungsi

Rina

108

agar pikiran jadi tenang.

- Klien mengatakan prinsip 5 benar penberian obat adalah : benar Pasien, benar obat, benar waktu, benar cara dan benar dosis.

O : - Klien menyebutkan nama obat yang diminum.

- Klien mengulang apa fungsi dari obat CPZ, THP, dan HP.

- Klien mampu menyebutkan prinsip 5 benar minum obat.

- Klien minum obat 3x sehari.

A :- Sp 4 GPS : halusinasi penglihatan Tercapai,Klien mampu menyebutkan cara-cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan.

P : - perawat :- Pertahankan Sp 1

sampai Sp 4 GPS : halusinasi penglihatan, evaluasi semua Sp halusinasi.

- Klien :

109

Jumat17 Juli 2009

11.00Dx 3 Isolasi Sosial Sp 2

Sp 21. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian pasien.

2. Memberikan kesempatan berkenalan dengan 1 orang.

3. Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal kegitan harian.

Menganjurkan klien agar minum obat tepat waktu dan memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.

S : - Klien mengatakan kemarin saya sudah latihan berkenalan.

- Klien mengatakan akan coba mempraktekan berkenalan dengan suster S.

- Klien mengatakan selamat siang suster S perkenalkan nama saya I senang dipanggil I, saya dari Parung, hobi saya main Bola, nama suster siapa? , senang dipanggil apa?, suster asalnya dari mana? Hobinya apa?

O : - Kolom jadwal kegiatan harian klien terisi.

- Klien mempraktekan cara berkenalan kepada perawat S

- Klien memasukan kegiatan berkenalan ke dalam jadwal kegiatan harian.

Rina

110

Jumat17 Juli 2009

13.30 Mengidentifikasi bersama-sama melakukan terminasi akhir.

1. Menanyakan bagaimana perasaan klien selama berinteraksi dangan perawat selama bertugas diruangan.

2. Menanyakan

A : Sp 2 Isolasi Sosial tercapai, klien mampu berkenalan dengan perawat lain.

P : - perawat :Pertahankan Sp 1 dan Sp 2, lanjutkan ke Sp 3 Isolasi Sosial yaitu melatih pasien berkenalan secara bertahap (berkenalan dengan dua orang atau lebih).

- Klien :Menganjurkan klien untuk berlatih dengan orang yang belum dikenal serta memasukannya ke dalam jadwal kegiatan harian.

S : - klien mengatakan saya senang berkenalan dengan suster.

- Klien mengatakan selama suster berada diruangan banyak membantu saya.

O : - klien tampak senang.

- Klien cukup kooperatifKlien dapat melakukan apa

Rina

111

semua hal yang sudah diskusikan selama perawat berada diruangan.

yang sudah di ajarkan perawat.

A : Diagnosa 1, 2, 3 dan 4 tercapai, klien dapat melaksanakan yang sudah di ajarkan.

P : - Perawat :Diagnosa 1, 2, 3 dan 4 dipertahankan, kolaborasi dengan perawat ruangan menindak lanjuti masalah yang ada pada klien.

- Klien :Menganjurkan klien untuk melaksanakan semua yang sudah dilatih.

Rina