Catatan Follow Up

TanggalSubjektifObjektifAsesmentTerapi

19-02-2013

Lemas (+)Mual berkurang, muntah (-)Keadaan umum:tampak lemahKesadaran :composmentis, GCS E4V5M6=15Tanda Vital:Tekanan Darah:120/80 mmHgNadi:79x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:20 x/menitSuhu:37 0C (axiller)Mata: CPP -/-, skelra ikterik +/+THT : discharge (-), nafas cuping hidung (-)Cor : bj I-II murni, bising (-), gallop (-)Abdomen : dbnExtremitas : nyeri tekan gastrocnemius (+)Balance cairan 1500cc/24jam1. Probable leptospirosis Ass.kegawatan komplikasi 2. Hipertensi stage I3. Azotemia Ass. AKI CKD Inf NaCl 0,9 % 60 tpm Inj. Metoclopramide 1 amp. iv Inj. Ceftriaxon 1x3 gr iv Paracetamol 3x500 mg jika t>38C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 g

Program : KU/TV 4jam, BC/24 jam,diuresis /4jam EKG tiap hari Urin rutin Profil lipid, Cholesterol, trigliserid, HDL, LDL, asam urat, GD I/II, HbA1C LED I/II, hitung jenis, retikulosit

20-02-2013

Lemas (+)Mual berkurang, muntah (-)

Keadaan umum:tampak lemahKesadaran :composmentis, GCS E4V5M6=15Tanda Vital:Tekanan Darah:120/80 mmHgNadi:88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:20 x/menitSuhu:37 0C (axiller)Balance cairan/24jam: 4500ccHb: 13,5 gr%Ht: 3738C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 g

Program : KU/TV 4jam, BC/24 jam,diuresis per 4jam EKG tiap hari Urin rutin Profil lipid, Cholesterol, trigliserid, HDL, LDL, asam urat, GD I/II, HbA1C LED I/II, hitung jenis, retikulosit

21-02-2013

Lemas (-)Mual (+)Keadaan umum:tampak tenangKesadaran :composmentis, GCS E4V5M6=15Tanda Vital:Tekanan Darah:120/80 mmHgNadi:88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:20 x/menitSuhu:36,90C (axiller)Pemeriksaan fisik : tetap,Balance cairan : 1500/24jamTelah dilakukan USG AbdomenGlukosa puasa 96,9 mg/dl 80-109 baik 110-125 sedang >125 burukReduksi :ditundaCholesterol: 316 mg/dlTrigliserid: 382 mg/dlHDLncholesterol 6mg/dlLDL cholesterol 152 mg/dlHbA1C: 5,3 %Ur 207 mg/dlCr 3,70 mg/dlMAT : strain: Semaranga173= 1: 320 Strain: patoc I = 1: 160 1. Leptospirosis Berat2. Hipertensi stage I (perbaikan hipertensi terkontrol)3. Azotemia Ass. AKI CKD Tx: Inf NaCl 0,9 % 40 tpm Inj. Metoclopramide 1 amp. iv Inj. Ceftriaxon 1x3 gr iv Paracetamol 3x500 mg jika t>38C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 g

Program : KU/TV 4jam, BC/24 jam, diuresis per 4jam EKG tiap hari Urin rutin Ur/Cr ulang 23-02-2013 MAT USG abdomen

22-02-2013

Keluhan (-)Mual (+)Keadaan umum:tampak tenangKesadaran :composmentis, GCS E4V5M6=15Tanda Vital:Tekanan Darah:150/100 mmHgNadi:98x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:20 x/menitSuhu:36,70C (axiller)Pemeriksaan fisik : tetapBalance cairan : 1700cc/24jamEKG : normosinus rytimMAT : strain: Semaranga173= 1: 640 Strain: patoc I = 1: 320

1. leptospirosis berat (perbaikan)2. Hipertensi stage I (perbaikan hipertensi terkontrol)3. Azotemia Ass. AKI CKD

Terapi : Inf NaCl 0,9 % 40 tpm Inj. Metoclopramide 1 amp. iv Inj. Ceftriaxon 1x3 gr iv Paracetamol 3x500 mg jika t>38C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 gProgram : KU/TV 8jam, BC/24 jam,diuresis per 12jam EKG tiap hari Urin rutin Kultur darah Ur/Cr ulang 23-02-2013

23-02-13Mual berkurangTanda Vital:Tekanan Darah:130/80 mmHgNadi:80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:18x/menitSuhu:37,20C (axiller)Pemeriksaan fisik : tetapBalance cairan 1700/24jamUr 29mg/dlCr 0,99 mg/dlNa 139 mmol/LK 3,7 mmol/LCl 101 mmol/LKultur darah : tidak ada pertumbuhan kumanHasil USG abdomen: Ekogenitas korteks ginjal kanan dan kiri sama dengan hepar (Brenbridge grade II) mendukung proses kronis kedua ginjal Siple cyst pada ginjal kanan ukuran 1,03x 1,27 cm Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ organ intraabdomen.

CCT:=== 71,759 ml/menit

1. leptospirosis berat (perbaikan)2. Hipertensi stage I (perbaikan hipertensi terkontrol)3. CKD stage II

Tx Inf NaCl 0,9 % 40 tpm Inj. Metoclopramide 1 amp. iv Inj. Ceftriaxon 1x3 gr iv Paracetamol 3x500 mg jika t>38C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 g

Program : KU/TV 8jam, BC/24 jam,diuresis per 12 jam EKG tiap hari

24-02-13Keluhan (-)Tanda Vital:Tekanan Darah:120/80 mmHgNadi:84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas:20 x/menitSuhu : 36,90C (axiller)Pemeriksaan fisik : tetapBalance cairan 1700cc/24jam1. Probable leptospirosis (perbaikan)2. Hipertensi stage I (perbaikan hipertensi terkontrol)3. CKD stage IITx : Inf NaCl 0,9 % 40 tpm Inj. Metoclopramide 1 amp. iv Inj. Ceftriaxon 1x3 gr iv Paracetamol 3x500 mg jika t>38C Vit Bc 3x1 tab KCl tab 3 x 500mg Captopril 3x12,5 mg (tunda) NaCl cap 3x1 gProgram : KU/TV 12jam, BC/24 jam EKG tiap hari

25-02-2013Keluhan (-)Pasien Pulang