Laporan Kasus

PARESE INFERIOR SPASTIK DAN HIPESTESI SETINGGI EMPAT JARI DI ATAS UMBILIKUS

Oleh:

Inez Wijaya (04091001109)

Pembimbing:

dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)

DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

PARAPARESE INFERIOR SPASTIK DAN HIPESTESI SETINGGI EMPAT JARI DI ATAS UMBILIKUS

Oleh:

Inez Wijaya (04091001109)

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, Maret 2013

Pembimbing

dr. H. Syafruddin Yunus, Sp.S (K)

Status Penderita

Identifikasi

Nama : Tn. E

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Tanjung Raya Kec. Sanga, Musibanyuasin

Agama : Islam

MRS : 1 Maret 2013

Auto/Allo Anamnesa

Penderita dirawat di bagian saraf Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang karena

tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-

lahan.

±27 Hari yang sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami rasa baal dari ujung kaki

sampai 4-5 jari di bawah processus xyhpoideus. ±25 Hari sebelum masuk rumah sakit penderita

mengalami kelemahan pada kedua tungkai, namun penderita masih dapat berjalan. ±20 Hari

yang lalu penderita tidak dapat berjalan sama sekali karena kedua tungkai semakin berat.

Kelemahan pada tungkai kiri lebih berat daripada kelemahan tungkai kanan. Penderita

menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, dan demam. Penderita tidak memiliki gangguan

BAK.

Penderita menyangkal adanya riwayat trauma pada pinggang. Penderita juga menyangkal

pernah mengangkat beban yang berat. Penderita menyangkal adanya riwayat batuk kronis.

Riwayat yang dimiliki pasien adalah hipertensi dan jantung.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan

Status Presens

Status Internus

Kesadaran : GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5)

Gizi : Cukup

Suhu badan : 36,8oC

Nadi : 110x/m

Pernapasan : 21x/m

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Berat badan : 88 kg

Tinggi badan : 170 cm

Jantung : HR 110x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak : (lihat di status neurologikus)

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : Kooperatif

Perhatian : Ada

Ekspresi Muka : Wajar

Kontak Psikik : Ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk Brachiocephali Deformitas Tidak adaUkuran Normal Fraktur Tidak adaSimetris Simetris Nyeri fraktur Tidak adaHematom Tidak ada Pembuluh darah Tidak ada pelebaranTumor Tidak ada Pulsasi Tidak ada kelainan

LEHER

Sikap Lurus Deformitas Tidak adaTorticolis Tidak ada Tumor Tidak adaKaku Kuduk Tidak ada Pembuluh Darah Tidak ada

SARAF-SARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanAnosmia Tidak ada Tidak adaHyposmia Tidak ada Tidak adaParosmia Tidak ada Tidak ada

N. Opticus Kanan KiriVisus Tidak diperiksa Tidak adaCampus Visi V.O.D

Kanan

V.O.S

Kiri- Anopsia Tidak ada Tidak ada- Hemianopsia Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi- Papil Edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa- Papil Atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa- Perdarahan Retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. Oculomotorius, Trochlear, and AbducensKanan Kiri

Diplopia Tidak ada Tidak adaCelah Mata Simetris SimetrisPtosis Tidak ada Tidak adaSikap Bola Mata

- Strabismus Tidak ada Tidak ada- Exopthalmus Tidak ada Tidak ada- Enopthalmus Tidak ada Tidak ada- Deviation Conjugate Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Ke segala arah Ke segala arahPupil

- Bentuknya Bulat Bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokor/ Anisokor Isokor- Midriasis/ Miosis Tidak ada Tidak ada

Refleks Cahaya- Langsung Ada Ada- Konsensuil Ada Ada- Akomodasi Ada Ada- Argyl Robertson Tidak ada Tidak ada

N. Trigeminus Kanan KiriMotorik

- Menggigit Normal Normal- Trismus Tidak ada- Refleks Kornea Ada Ada

Sensorik- Dahi Normal Normal- Pipi Normal Normal- Dagu Normal Normal

N. Facialis Kanan KiriMotorik

- Mengerutkan dahi Normal Normal- Menutup mata Normal Normal- Menunjukkan gigi Normal Normal- Lipatan nasolabialis Normal Normal

Bentuk muka- Istirahat Simetris- Berbicara/bersiul Simetris

Sensorik- 2/3 depan lidah Normal Normal

Otonom- Salivasi Normal Normal- Lakrimasi Normal Normal- Chvostek’s sign - -

N. StatoacusticusN. Cochlearis Kanan Kiri

- Suara bisikan Normal Normal- Detik arloji Normal Normal- Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa- Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. Vestibularis- Nistagmus (-) (-)- Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus SimetrisUvula Di tengahGangguan menelan Tidak adaSuara serak/ sengau Tidak adaDenyut jantung NormalRefleks

- Muntah (+)- Batuk (+)- Okulokardiak Tidak ada kelainan- Sinus karotikus Tidak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah Tidak diperiksa

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu SimetrisMemutar kepala Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan KiriMenjulur lidah SimetrisFasikulasi (-)Atrofi papil (-)Disartria (-)

MOTORIK

Lengan Kanan KiriGerakan Cukup CukupKekuatan 5 5Tonus Normal NormalRefleks Fisiologis

- Biceps Normal Normal- Triceps Normal Normal- Radius Normal Normal- Ulna Normal Normal

Refleks Patologis- Hoffman Ttromner Negatif Negatif- Leri Negatif Negatif- Meyer Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Kurang KurangKekuatan 3 2Tonus Meningkat MeningkatKlonus

- Paha (+) (+)- Kaki (+) (+)

Refleks Fisiologis- KPR Meningkat Meningkat- APR Meningkat Meningkat

Refleks Patologis- Babinsky (+) (+)- Chaddock (-) (-)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (-)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechtewer (-) (-)

Refleks kulit perut- Atas Tidak ada kelainan- Tengah Tidak ada kelainan- Bawah Tidak ada kelainan

Refleks cremaster Tidak ada kelainanTrofik Tidak ada kelainan

SENSORIK

Hipestesi mulai dari ujung jari kaki sampai 4-5 jari di bawah processus xyphoideus

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

- Miksi : Tidak ada kelainan- Defekasi : Tidak ada kelainan- Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

- Kyphosis : (-)- Lordosis : (-)- Gibbus : (-)- Deformitas : (-)- Tumor : (-)- Meningiocele : (-)

- Hematoma : (-)- Nyeri Ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

- Kaku Kuduk : (-)- Kerniq : (-)- Lasseque : (-)- Brudzinsky : (-)- Neck : (-)- Cheek : (-)- Symphisis : (-)- Leg I : (-)- Leg II : (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Belum dapat dinilai Keseimbangan Belum dapat dinilaiAtaxia Belum dapat dinilai Romberg Belum dapat dinilaiHemiplegik Belum dapat dinilai Dysmetri Belum dapat dinilaiScissor Belum dapat dinilai - Jari-jari Belum dapat dinilaiPropulsion Belum dapat dinilai - Jari hidung Belum dapat dinilaiHisteric Belum dapat dinilai - Tumit Belum dapat dinilaiLimping Belum dapat dinilai Rebound pheomen Belum dapat dinilaiSteppage Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesi Belum dapat dinilaiAstasia-Abasia Belum dapat dinilai Trunk Ataxia Belum dapat dinilai

Limb Ataxia Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

- Tremor : (-)- Chorea : (-)- Athetosis : (-)- Ballismus : (-)- Dystoni : (-)- Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

- Afasia motorik :(-)- Afasia sensorik :(-)- Apraksia :(-)- Agrafia :(-)

- Alexia :(-)- Afasia nominal :(-)

LABORATORIUM

KIMIA DARAH DARAH RUTINBSS 117 mg/dl Hb 13,4 g/dlKolesterol total 183 mg/dl Eritrosit 4.590.000/mm3

Kolesterol HDL 32 mg/dl Ht 43 vol %Kolesterol LDL 132 mg/dl Leukosit 11.000/mm3

Trigliserid 149 mg/dl Trombosit 589.000Uric Acid 8.4 mg/dl Diff Count 0/6/0/68/16/10Ureum 72 mg/dlCreatinin 1,6 mg/dlNatrium 138 mmol/lKalium 4.5 mmol/lSGOT 22 U/ISGPT 27 U/ICK-NAKCK-MBClorid 105 mmol/l

URINEWarna Tidak diperiksa Sedimen:Reaksi Tidak diperiksa - Eritrosit Tidak diperiksaProtein Tidak diperiksa - Leukosit Tidak diperiksaReduksi Tidak diperiksa - Thorak Tidak diperiksaUrobilin Tidak diperiksa - Sel epitel Tidak diperiksaBilirubin Tidak diperiksa - Bakteri Tidak diperiksa

FAECESKonsistensi Tidak diperiksa Histolitika Tidak diperiksaLendir Tidak diperiksa Eritrosit Tidak diperiksaDarah Tidak diperiksa Leukosit Tidak diperiksaAmuba/coli Tidak diperiksa Telur cacing Tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALISWarna Tidak diperiksa Protein Tidak diperiksaKejernihan Tidak diperiksa Glukosa Tidak diperiksaTekanan Tidak diperiksa NaCl Tidak diperiksaSel Tidak diperiksa Queckensted Tidak diperiksaNonne Tidak diperiksa Celloidal Tidak diperiksa

Pandy Tidak diperiksa Culture Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

- Rontgen thoracolumbal - MRI

HASIL RONTGEN

Kesan: Spondilosis deformitus

- Tampak gambaran bamboo spine pada vertebra torakolumbal

- Diskus tampak sempit

Kesan : Hypertensive Heart Disease

- Parenkim paru tak ada kelainan- Cor tampak melebar ke kiri (LVH)- Soft tissue normal

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian saraf Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang karena

tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-

lahan.

±27 Hari yang sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami rasa baal dari ujung kaki

sampai 4-5 jari di bawah processus xyhpoideus. ±25 Hari sebelum masuk rumah sakit penderita

mengalami kelemahan pada kedua tungkai, namun penderita masih dapat berjalan. ±20 Hari

yang lalu penderita tidak dapat berjalan sama sekali karena kedua tungkai semakin berat.

Kelemahan pada tungkai kiri lebih berat daripada kelemahan tungkai kanan. Penderita

menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, dan demam. Penderita tidak memiliki gangguan

BAK.

Penderita menyangkal adanya riwayat trauma pada pinggang. Penderita juga menyangkal

pernah mengangkat beban yang berat. Penderita menyangkal adanya riwayat batuk kronis.

Riwayat yang dimiliki pasien adalah hipertensi dan jantung.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens

Status Internus

Kesadaran : GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5)

Gizi : Cukup

Suhu badan : 36,8oC

Nadi : 110x/m

Pernapasan : 21x/m

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Berat badan : 88 kg

Tinggi badan : 170 cm

Jantung : HR 110x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak : (lihat di status neurologikus)

Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis

Nn. Cranialis

- Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai KiriGerakan Cukup Cukup Kurang KurangKekuatan 5 5 3 2Tonus Normal Normal Meningkat MeningkatKlonus - - + +Refleks fisiologis Normal Normal Meningkat MeningkatRefleks patologis - - Babinsky (+) Babinsky (+)

Fungsi Sensorik : Hipestesi setinggi 4-5 jari di atas umbilikus

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : Tidak ada

Gerakan rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : Belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

KIMIA DARAH DARAH RUTINBSS 117 mg/dl Hb 13,4 g/dlKolesterol total 183 mg/dl Eritrosit 4.590.000/mm3

Kolesterol HDL 32 mg/dl Ht 43 vol %Kolesterol LDL 132 mg/dl Leukosit 11.000/mm3

Trigliserid 149 mg/dl Trombosit 589.000Uric Acid 8.4 mg/dl Diff Count 0/6/0/68/16/10Ureum 72 mg/dlCreatinin 1,6 mg/dlNatrium 138 mmol/lKalium 4.5 mmol/lSGOT 22 U/ISGPT 27 U/ICK-NAK -CK-MB -Clorid 105 mmol/l

Hasil Rontgen

- Rontgen Thorax : Left Ventricel Hypertrophy- Rontgen Thoracolumbal : Spondilosis Deformitus

DIAGNOSIS

- Diagnosis Klinik : 1. Paraparese Inferior Spastik2. Hipestesi setinggi 4-5 jari di atas umbilikus

- Diagnosis Topik :

Lesi transversal parsial medulla spinalis setinggi segmen T5-T7

- Diagnosis Etiologi :Fraktur Kompresi VT3- VT4

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

- Na Diclofenac 2 x 250 mg tab- Omeprazole 1 x 20 mg caps- Vitamin B1B6B12 2 x 1 tab

Non- Farmakologis

- Pemasangan korset TLD- Diet BB 1500 Kkal- Fisioterapi - Rencana MRI ( T2- T4)

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS

A. Diagnosis Banding Klinis

Paraparese Inferior Spastik Paraparese Inferior Flaksid Pada penderita ditemukan:Tonus otot meningkat

Refleks fisiologis meningkat

Disebabkan oleh kondisi saraf tertentu

Tonus otot menurun

Refleks fisiologis menurun

Penyebab tidak jelas

Tonus otot meningkat

Refleks fisiologis meningkat

Disebabkan oleh fraktur kompresi

B. Diagnosis Banding Topik1. Luas lesi

Lesi Transversal Parsial, manifestasi klinisnya:

Lesi Transversal Total, manifestasi klinisnya:

Pada Penderita ditemukan:

Tidak semua fungsi (fungsi motorik, sensorik, dan fungsi vegetatif) pada area di bawah lesi terganggu.

Fungsi motorik, fungsi sensorik, dan fungsi vegetatif pada area di bawah lesi terganggu semua.

- Gangguan fungsi motorik (kelemahan pada kedua tungkai)

- Gangguan fungsi sensorik (hipestesi setinggi 4-5 jari di atas umbilikus

- Fungsi vegetatif (miksi) tidak mengalami gangguan

2. Tinggi lesi

Lesi di tingkat servikal, manifestasi klinisnya:

Lesi di bawah tingkat servikal, manifestasi klinisnya:

Pada penderita ditemukan:

Gangguan fungsi sensorik dan motorik pada lengan dan kedua tungkai (tetraparese atau tetraplegia)

Gangguan fungsi motorik dan sensorik pada kedua tungkai (paraparese atau paraplegia)

- Kelemahan pada kedua tungkai (paraparese inferior)

- Hipestesi setinggi 4-5 jari di atas umbilikus.

Kesimpulan,

Diagnosis Topik : Lesi transversal parsial pada medulla spinalis setinggi segmen T5-T7 (tinggi segmen yang terkena disesuaikan dengan dermatom).

C. Diagnosis Banding Etiologi

Spondilitis Tb SOL Fraktur Kompresi Pada penderita ditemukan:

Adanya gambaran penyakit sistemik: kehilangan BB, keringat malam, demam intermiten

Batuk >3 minggu disertai nyeri dada

Nyeri menjalar

Apabila lesi di area thoracal, maka penderita biasa mengalami kekakuan pada punggung

Pada inspeksi ditemukan deformitas yang nyata, yaitu gibus angularis

Adanya nyeri radikuler

Disertai manifestasi klinis peningkatan TIK, seperti nyeri kepala, mual dan muntah, papil edema, hidrosefalus, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya jalan

Pada foto polos didapatkan

Diawali dengan pegal-pegal atau nyeri punggung yang terus menerus hingga muncul gangguan fungsi motorik dan sensorik yang nyata.

Disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan atau benturan) atau tidak langsung (osteporosis, SOL, atau infeksi).

Tidak ditemukan gambaran penyakit sistemik

Deformitas terlihat pada hasil pemeriksaan foto polos

- Pegal-pegal dan nyeri punggung yang terus menerus hingga akhirnya penderita tidak dapat berjalan.

- Tidak ada riwayat batuk > 3 minggu

- Tidak ada gambaran penyakit sistemik

- Penderita menyangkal adanya riwayat trauma atau cedera tulang belakang.

Kesimpulan,Diagnosis etiologi : Fraktur kompresi VT3-VT4