BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangVaricella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV). Infeksi berulang dari VZV dapat mengakibatkan terjadinya herpes zoster. Infeksi varicella primer (cacar air) cukup sulit dibedakan dengan cacar (variola) hingga akhir abad ke-19. Pada tahun 1875, Steiner menunjukkan bahwa cacar air disebabkan oleh cairan vesikula yang berasal dari pasien dengan varicella akut. Observasi klinis mengenai hubungan antara varicella dengan herpes zoster dibuat pada tahun 1888 oleh Von Bokay, ketika anak-anak yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella berkontak dengan penderita herpes zoster. VZV diisolasi dari kedua cairan vesikular yang berasal dari lesi varicella dan lesi herpes zoster dalam kultur sel oleh Thomas Weller pada tahun 1954. Penelitian laboratorium virus itu selanjutnya menyebabkan pengembangan vaksin varicella hidup yang dilemahkan di Jepang pada 1970-an. Vaksin ini berlisensi untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret 1995. Vaksin pertama untuk mengurangi risiko infeksi VZV ini dilisensikan pada Mei 2006.1VZV adalah virus DNA yang termasuk dalam famili virus herpes. Seperti virus herpes lainnya, VZV memiliki kapasitas untuk bertahan dalam tubuh setelah infeksi (pertama) primer sebagai infeksi laten. VZV tetap berada di dalam ganglia saraf sensorik. Infeksi primer menyebabkan terjadinya varicella (cacar air), sementara herpes zoster (shingles) terjadi akibat dari infeksi ulangan VZV. Virus ini diyakini memiliki waktu kelangsungan hidup singkat di lingkungan. 1Untuk mendiagnosis penyakit ini diperlukan anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat. Selain itu dengan perawatan yang teliti jaringan parut yang ditimbulkan berjumlah sedikit sehingga didapati prognosis yang baik. Mengingat varicella merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi di masyarakat maka penulis tertarik untuk mengangkat kasus mengenai varicella ke dalam makalah ini dengan harapan memperkaya wawasan mengenai varicella.1.2. Batasan MasalahMakalah ini membahas tentang definisi, epidemiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, terapi, pencegahan, komplikasi, dan prognosis Varicella.

1.3. Tujuan PenulisanMakalah ini bertujuan untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai Varicella terutama mengenai definisi, epidemiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, terapi, pencegahan, komplikasi, dan prognosis.

1.4. Metode PenulisanMetode penulisan makalah ini merupakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai macam literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiVaricella adalah infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.2

2.2. EpidemiologiPada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anak dibawah 10 tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun. Sementara pada pasien yang mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella secara nyata menurun. Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun 1995, insiden terjadinya varicella terbukti menurun. Dimana sebelum tahun 1995, terbukti di Amerika terdapat 3-4 juta kasus varicella setiap tahunnya.3Di daerah metropolitan yang beriklim sedang, varicella sering terjadi pada musim musim dingin dan musim semi. Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung. Kontak tidak langsung jarang sekali menyebabkan varicella. Penderita yang dapat menularkan varicella yaitu beberapa hari sebelum erupsi muncul dan sampai vesikula yang terakhir. Tetapi bentuk erupsi kulit yang berupa krusta tidak menularkan virus. 3

2.3. PatogenesisVaricella disebabkan oleh VZV yang termasuk dalam famili virus herpes. Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas dan orofaring. Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer). Virus VZV dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial, yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon yang timbul.3,4 Pada sebagian besar individu replikasi virus dapat mengatasi pertahanan tubuh yang belum berkembang sehingga dua minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder dalam jumlah yang lebih banyak. Lesi kulit muncul berturut-berturut, yang menunjukkan telah memasuki siklus viremia, yang pada penderita yang normal dihentikan setelah sekitar 3 hari oleh imunitas humoral dan imunitas seluler VZV. Virus beredar di leukosit mononuklear, terutama pada limfosit. Bahkan pada varicella yang tidak disertai komplikasi, hasil viremia sekunder menunjukkan adanya subklinis infeksi pada banyak organ selain kulit.4Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi pada kulit dan organ lain. Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap varicella. Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi sakit setelah terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang selama varicella, berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap terjadinya resiko infeksi yang berat.4

2.4. Gambaran KlinisMasa inkubasi antara 14 sampai 16 hari setelah paparan, dengan kisaran 10 sampai 21 hari. Masa inkubasi dapat lebih lama pada pasien dengan defisiensi imun dan pada pasien yang telah menerima pengobatan pasca paparan dengan produk yang mengandung antibodi terhadap varicella.4Gejala prodromalPada anak kecil jarang terdapat gejala prodromal. Sementara pada anak yang lebih besar dan dewasa, ruam yang seringkali muncul didahului oleh demam selama 2-3 hari, menggigil, malaise, anoreksia, nyeri otot dan sendi, dan pada beberapa pasien dapat disertai nyeri tenggorokan serta batuk kering.3,4

Ruam pada varicellaTimbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfik. Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir, mata, mulut, dan saluran napas bagian atas. Tidak jarang terdapat lesi di telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikel sering muncul sebelumnya dalam jumlah yang lebih besar di daerah peradangan, seperti daerah yang terkena sengatan matahari.4

Gambar 1. Infeksi VZV : Varicella dengan imunisasi 3

Gambaran dari lesi varicella berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang 12 jam, dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul, vesikel, pustul, dan krusta. Vesikel dari varicella berdiameter 2-3 mm, dan berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel biasanya superfisial dan berdinding tipis, dan dikelilingi daerah eritematosa sehingga tampak terlihat seperti embun di atas daun mawar. Cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. Lesi kemudian mengering, mula-mula di bagian tengah sehingga menyebabkan umbilikasi dan kemudian menjadi krusta. Krusta akan lepas dalam 1-3 minggu, meninggalkan bekas bekas cekung kemerahan yang akan berangsur menghilang. Apabila terjadi superinfeksi dari bakteri maka dapat terbentuk jaringan parut. Lesi yang telah menyembuh dapat meninggalkan bercak hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu/bulan.4Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, kandung kemih, dan vagina. Vesikel di mukosa ini cepat pecah sehingga seringkali terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm. 4

Gambar 2. Lesi dengan spektrum luas 4

Gambaran khas dari varicella adalah adanya lesi yang muncul secara simultan (terus-menerus ) di setiap area kulit dimana lesi tersebut terus berkembang. Suatu prospective study menunjukkan rata-rata jumlah lesi pada anak yang sehat berkisar antara 250-500 buah. Pada kasus sekunder karena paparan di rumah gejala klinisnya lebih berat daripada kasus primer karena paparan di sekolah, hal ini mungkin disebabkan karena paparan di rumah lebih intens dan lebih lama sehingga inokulasi virus lebih banyak. 4Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya demam sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Jarang di atas 39oC, tetapi pada keadaan yang berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 40,5oC. Demam yang berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial atau komplikasi lainnya. Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama stadium vesikuler. 4

2.5. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Varicella biasanya mudah didiagnosis berdasarkan tampilan dan perubahan pada karakteristik dari ruam yang timbul, terutama apabila ada riwayat terpapar penderita varicella 2-3 minggu sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik akan tampak adanya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir, mata, mulut, dan saluran napas bagian atas.4

2.6 LaboratoriumLesi pada varicella dan herpes zoster tidak dapat dibedakan secara histopatologi. Pada pemeriksaan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan pewarnaan Tzanck, dimana bahan pemeriksaan dikerok dari dasar vesikel yang muncul lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan ethanol atau methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, Giemsa, Papanicolaou, atau pewarnaan Paragon. 4

Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak 4Di samping itu Varicella zoster virus (VZV) polymerase chain reaction (PCR) adalah metode pilihan untuk diagnosis varicella. VZV juga dapat diisolasi dari kultur jaringan, meskipun kurang sensitif dan membutuhkan beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya. Bahan yang paling sering digunakan adalah isolasi dari cairan vesikuler. VZV PCR adalah metode pilihan untuk diagnosis klinis yang cepat. Real-time PCR metode tersedia secara luas dan merupakan metode yang paling sensitif dan spesifik dari tes yang tersedia. Hasil tersedia dalam beberapa jam. Jika real-time PCR tidak tersedia, antibodi langsung metode (DFA) neon dapat digunakan, meskipun kurang sensitif dibanding PCR dan membutuhkan pengambilan spesimen yang lebih teliti.1Berbagai tes serologi untuk antibodi terhadap varicella tersedia secara komersial termasuk uji aglutinasi lateks (LA) dan sejumlah enzyme-linked immunosorbent tes (ELISA). Saat ini tersedia metode ELISA, dan ternyata tidak cukup sensitif untuk mampu mendeteksi serokonversi terhadap vaksin, tetapi cukup kuat untuk mendeteksi orang yang memiliki kerentanan terhadap VZV. ELISA sensitif dan spesifik, sederhana untuk melakukan, dan banyak tersedia secara komersial. Di samping itu LA juga tersedia secara sensitif, sederhana, dan cepat untuk dilakukan. LA agak lebih sensitif dibandingkan ELISA komersial, meskipun dapat menghasilkan hasil yang positif palsu, dan dapat menyebabkan kegagalan untuk mengidentifikasi orang-orang yang tidak terbukti memiliki imunitas terhadap varicella. Dimana salah satu dari tes ini akan berguna untuk skrining kekebalan terhadap varicella.1

2.7 TerapiAntivirusBeberapa analog nukleosida seperti acyclovir, famciclovir, valacyclovir, dan brivudin, dan analog pyrophosphate foskarnet terbukti efektif untuk mengobati infeksi VZV. Acyclovir adalah suatu analog guanosin yang secara selektif difosforilasi oleh timidin kinase VZV sehingga terkonsentrasi pada sel yang terinfeksi. Enzim-enzim selular kemudian mengubah acyclovir monofosfat menjadi trifosfat yang mengganggu sintesis DNA virus dengan menghambat DNA polimerase virus. VZV kira-kira sepuluh kali lipat kurang sensitif terhadap acyclovir dibandingkan HSV. Valacyclovir dan famcyclovir, merupakan prodrug dari acyclovir yang mempunyai bioavaibilitas oral lebih baik daripada acyclovir sehingga kadar dalam darah lebih tinggi dan frekuensi pemberian obat berkurang. 4Antivirus pada anakPengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir ( dalam 24 jam setelah timbul ruam ) pada anak imunokompeten berusia 2-12 tahun dengan dosis 4x20 mg/kgBB/hari selama 5 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. Tetapi apabila pengobatan dimulai lebih dari 24 jam setelah timbulnya ruam cenderung tidak efektif lagi. Hal ini disebabkan karena varicella merupakan infeksi yang relatif ringan pada anak-anak dan manfaat klinis dari terapi tidak terlalu bagus, sehingga tidak memerlukan pengobatan acyclovir secara rutin. Namun pada keadaan dimana harga obat tidak menjadi masalah, dan kalau pengobatan bisa dimulai pada waktu yang menguntungkan menguntungkan pasien (dalam 24 jam setelah timbul ruam ), dan ada kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan sehingga orang tua pasien dapat kembali bekerja, maka obat antivirus dapat diberikan. 4

Pada remaja dan dewasaPengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir dengan dosis 5x800 mg selama 5 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. 4Secara acak, pemberian placebo dan acyclovir oral yang terkontrol pada orang dewasa muda yang sehat dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 24 jam setelah timbulnya ruam) dengan acyclovir oral ( 5x800 mg selama 7 hari ) secara signifikan mengurangi terbentuknya lesi yang baru, mengurangi luasnya lesi yang terbentuk, dan menurunkan gejala dan demam. Dengan demikian, pengobatan rutin dari varicella pada orang dewasa tampaknya masuk akal. Meskipun tidak diuji, ada kemungkinan bahwa famciclovir, yang diberikan dengan dosis 500 mg per oral setiap 8 jam, atau valacyclovir dengan dosis 1000 mg per oral setiap 8 jam mudah dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada remaja normal dan dewasa.Banyak dokter tidak meresepkan acyclovir untuk varicella selama kehamilan karena risiko bagi janin yang dalam pengobatan belum diketahui. Sementara dokter lain merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral untuk infeksi pada tri semester ketiga ketika organogenesis telah sempurna, ketika mungkin ada peningkatan terjadinya resiko pneumonia varicella, dan ketika infeksi dapat menyebar ke bayi yang baru lahir. Pemberian acyclovir intravena sering dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan varicella yang disertai dengan penyakit sistemik. 4Pasien dengan defisiensi imunPercobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden komplikasi yang mengancam kehidupan ketika pengobatan dimulai dalam waktu 72 jam dari mulai timbulnya ruam. Acyclovir intravena menjadi standar perawatan untuk varicella pada pasien yang disertai dengan imunodefisiensi substansial. Meskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan gangguan kekebalan tubuh, tetapi tidak ada uji klinis terkontrol yang menunjukkan secara pasti. 4TopikalPada anak normal varicella biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Untuk mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin, bedak kocok, dan antihistamin oral. Cream dan lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat oklusif sebaiknya tidak digunakan. Kadang diperlukan antipiretik, tetapi pemberian olongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma Reye. Mandi rendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder bakterial. 4

2.8 PencegahanVaksin varicella1. Karakteristik Vaksin varicella (Varivax, Merck) merupakan vaksin virus hidup yang dilemahkan, yang berasal dari strain Oka VZV. Virus vaksin diisolasi oleh Takahashi pada awal tahun 1970 dari cairan vesikular yang berasal dari anak sehat dengan penyakit varicella. Vaksin varicella ini dilisensikan untuk penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988. Vaksin ini diijinkan di Amerika Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua. 11. Keefektifan vaksinSetelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen, 97% dari anak yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi. Sedangkan lebih dari 90% dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya 6 tahun. Dalam studi di Jepang, 97% dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun setelah vaksinasi. Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70% sampai 90% terhadap infeksi, dan 90% sampai 100% terhadap penyakit sedang atau berat.1,5Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih tua, rata-rata 78% mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis, dan 99% mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu kemudian. Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97% dari pemberian vaksin varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama.1Kekebalan tampaknya bertahan lama, dan mungkin permanen di sebagian besar vaksin. Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan, dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50), banyak yang makulopapular daripada vesikuler. Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak terjadi demam. 1,5Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya, penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. Beberapa, tetapi tidak semua, penyelidikan baru-baru telah mengidentifikasi adanya asma, penggunaan steroid, dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. Terobosan infeksi varicella bisa menjadi hasil dari beberapa faktor, termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi, vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan, atau pencatatan tidak akurat. 1Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak. 11. Jadwal vaksinasi dan penggunaanVaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12 sampai 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari riwayat varicella. 1Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun kemudian . Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3 bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu, interval minimum antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan). Namun, jika dosis kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak perlu diulang. Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana vaksin varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu kemudian.. 1Semua vaksin varicella harus diberikan secara subkutan. Vaksin varicella telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah. Jika vaksin varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama, maka pemberian harus dipisahkansetidaknya 28 hari. Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya. 11. Profilaksis pasca terpaparData dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70% sampai 100% dalam mencegah penyakit atau terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari, dan mungkin sampai 5 hari, setelah paparan. ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella. Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca paparan harus diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya. 1Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnya,pada tempat penitipan anak, dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan. Tetapi vaksin varicella diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah. ACIP merekomendasikan pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah. Jadi selama wabah varicella, orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis kedua, yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama (3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua). 11. Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasiSeseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin atau setelah dosis sebelumnya, seharusnya tidak menerima vaksin varicella. Orang dengan imunosupresi karena leukemia, limfoma, keganasan umum, penyakit defisiensi imun, atau terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella. Namun, pengobatan dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg / kg / hari), topikal, penggantian, atau steroid aerosol bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi. Orang yang imunosupresif yang diterapi dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi.1,5Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human immunodeficiency virus (HIV), termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella. Anak yang terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15% atau lebih tinggi, dan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat dipertimbangkan untuk vaksinasi. 1Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima vaksin varicella. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella sesaat sebelum atau selama kehamilan. Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella. 1,5Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut, sedang atau berat sebaiknya ditunda sampai kondisi telah membaik. Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya komplikasi pada pasien , seperti demam. Pada penyakit yang cenderung ringan , seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas, mendapat terapi antibiotik, dan paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella. Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk tuberkulosis, vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif. 1

2.9 KomplikasiPada anak-anak, varicella jarang disertai komplikasi. Komplikasi tersering umumnya disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial pada lesi kulit, yang biasanya disebabkan oleh stafilokokus atau streptokokus, sehingga terjadi impetigo, furunkel, selulitis, atau erisipelas, tetapi jarang terjadi gangren. Infeksi fokal tersebut sering menyebabkan jaringan parut, tetapi jarang terjadi sepsis yang disertai infeksi metastase ke organ yang lainnya. Vesikel dapat menjadi bula bila terinfeksi stafilokokus yang menghasilkan toksin eksfoliatif.4Pneumonia, otitis media, dan meningitis supurativa jarang terjadi dan responsif terhadap antibiotik yang tepat. Bagaimanapun juga, superinfeksi bakteri umum dijumpai dan berpotensi mengancam kehidupan pada pasien dengan leukopenia.4 Pada orang dewasa demam dan gejala konstitusi biasanya lebih berat dan berlangsung lebih lama, ruam varicella lebih luas, dan komplikasi lebih sering terjadi. Pneumonia varicella primer merupakan komplikasi tersering pada orang dewasa. Pada beberapa pasien gejalanya asimpomatis, tetapi yang lainnya dapat berkembang mengenai sistem pernafasan dimana gejalanya dapat lebih parah seperti batuk, dyspnea, tachypnea, demam tinggi, nyeri dada pleuritis, sianosis, dan batuk darah yang biasanya timbul dalam 1-6 hari sesudah timbulnya ruam. 4Varicella pada kehamilan mengancam ibu dan janinnya. Infeksi yang menyebar luas dan varicella pneumonia dapat mengakibatkan kematian pada ibu, tetapi baik kejadian maupun keparahan pneumonia varicella tampaknya meningkat secara signifikan pada kehamilan. Janin dapat meninggal karena kelahiran prematur atau kematian ibu karena varicella pneumonia berat, tetapi varicella selama kehamilan, tidak, jika tidak secara subtansial meningkatkan kematian janin. Namun demikian, pada varicella yang tidak disertai komplikasi, viremia pada ibu dapat menyebabkan infeksi intrauterin ( kongenital ), dan dapat menyebabkan abnormalitas kongenital. Varicella perinatal ( varicella yang terjadi dalam waktu 10 hari dari kelahiran ) lebih serius daripada varicella yang terjadi pada bayi yang terinfeksi beberapa minggu kemudian. 4Morbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada pasien dengan defisiensi imun. Pada pasien ini replikasi virus yang terus-menerus dan menyebar luas mengakibatkan terjadinya viremia yang berkepanjangan, dimana mengakibatkan ruam yang semakin luas, jangka waktu yang lebih lama dalam pembentukan vesikel baru, dan penyebaran visceral klinis yang signifikan. Pada pasien dengan defisiensi imun dan diterapi dengan kortikosteroid mungkin dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis, encephalitis, dan komplikasi berupa perdarahan, dimana derajat keparahan dimulai dari purpura yang ringan hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan dan varicella malignansi. 4Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000 kasus. Varicella berhungan dengan sindroma Reye (ensepalopati akut disertai degenerasi lemak di liver) yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah timbulnya ruam. Dulu, dari 15-40% pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan varicella, khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam, dengan mortalitas setinggi 40%. Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi yang lainnya. Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33.000 kasus, tetapi merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap. Patogenesa terjadinya ataksia serebelar dan ensephalitis tetap jelas, dimana pada banyak kasus ditemukan adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien, yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat. 4Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis dan lesi ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-Schonlein, neuritis, keratitis, dan iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi infeksi VZV melalui parenkim secara langsung dan endovascular, atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-antibodi kompleks, tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.1,4

2.10 PrognosisDengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene member prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.2

BAB IIILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn. JUsia: 21 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: PadangPekerjaan: MahasiswaSuku: MinangAgama: Islam

ANAMNESISSeorang pasien laki-laki usia 21 tahun datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 24 Oktober 2014 dengan,Keluhan UtamaTimbul gelembung-gelembung berisi cairan di kulit sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang Awalnya timbul bercak-bercak kemerahan pada kulit sejak 4 hari yang lalu, kemudian bercak-bercak tersebut berubah menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan sejak 3 hari yang lalu. Gelembung muncul pertama kali di badan kemudian menyebar hingga ke wajah, lengan, dan tungkai. Gelembung tersebut terasa gatal namun tidak sampai mengganggu aktivitas. Lima hari yang lalu pasien demam disertai nyeri pada tenggorok, sakit kepala, dan nyeri pada otot dan sendi. Selain itu pasien mengeluhkan badan terasa letih dan lesu. Pasien ialah seorang mahasiswa dengan aktivitas yang padar. Akhir-akhir ini pasien kurang beristirahat dan tidak teratur makan karena padatnya kegiatan perkuliahan. Kontak dengan orang yang menderita penyakit seperti pasien ada. Riwayat penyakit menahun tidak ada. Riwayat konsumsi jamu-jamuan dalam jangka waktu lama tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang drastis tidak ada. Sebelumnya pasien telah berobat ke klinik karena merasa badan terasa letih dan lesu. Pasien hanya diberi vitamin B kompleks dan vitamin C. Namun kondisi kesehatan pasien semakin memburuk dengan timbulnya demam yang kemudian diikuti munculnya gelembung-gelembung pada kulit sehingga pasien datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaKakak dan dua teman dekat pasien menderita penyakit yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: sakit SedangKesadaran: komposmentis kooperatifTekanan Darah: diharapkan dalam batas normalFrekuensi Nadi: diharapkan dalam batas normalFrekuensi Napas: diharapkan dalam batas normalSuhu: diharapkan dalam batas normalBerat Badan: 70 kgTinggi Badan: 165 cmStatus Gizi: Baik

Status InternusMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThoraks: diharapkan dalam batas normalAbdomen: diharapkan dalam batas normalEkstremitas: akral hangat, perfusi baik

Status DermatologikusLokasi : wajah, kulit kepala, leher, dada, perut, punggung, lengan atas kanan dan kiri, lengan bawah kanan dan kiri, tungkai atas kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiriDistribusi: generalisataBentuk: tidak khasSusunan: diskretBatas: tegasUkuran: milier - lentikulerEfloresensi: makula eritem, papul eritem, vesikel, pustul, krusta

Status Venerologikus: tidak diperiksaKelainan Selaput Lendir: tidak ada kelainanKelainan Kuku: tidak ada kelainanKelainan Rambut: tidak ada kelainan

RESUME

ANAMNESIS Awalnya timbul bercak-bercak kemerahan pada kulit sejak 4 hari yang lalu, kemudian bercak-bercak tersebut berubah menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan sejak 3 hari yang lalu. Gelembung muncul pertama kali di badan kemudian menyebar hingga ke wajah, lengan, dan tungkai. Gelembung tersebut terasa gatal namun tidak sampai mengganggu aktivitas. Lima hari yang lalu pasien demam disertai nyeri pada tenggorok, sakit kepala, dan nyeri pada otot dan sendi. Selain itu pasien mengeluhkan badan terasa letih dan lesu. Pasien ialah seorang mahasiswa dengan aktivitas yang padar. Akhir-akhir ini pasien kurang beristirahat dan tidak teratur makan karena padatnya kegiatan perkuliahan. Kontak dengan orang yang menderita penyakit seperti pasien ada. Sebelumnya pasien telah berobat ke klinik karena merasa badan terasa letih dan lesu. Pasien hanya diberi vitamin B kompleks dan vitamin C. Namun kondisi kesehatan pasien semakin memburuk dengan timbulnya demam yang kemudian diikuti munculnya gelembung-gelembung pada kulit sehingga pasien datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil Padang.

STATUS DERMATOLOGIKUSLokasi : wajah, kulit kepala, leher, dada, perut, punggung, lengan atas kanan dan kiri, lengan bawah kanan dan kiri, tungkai atas kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiriDistribusi: generalisataBentuk: tidak khasSusunan: diskretBatas: tegasUkuran: milier - lentikulerEfloresensi: makula eritem, papul eritem, vesikel, pustul, krusta

DIAGNOSIS KERJA: Varicella zosterPEMERIKSAAN PENUNJANG: Tzanck TestDIAGNOSIS BANDING: -PENATALAKSANAANUmum Jangan pecahkan gelembung Jaga kebersihan tubuh Istirahat yang cukup Hindari stres berlebihan Minum obat sesuai anjuran

Khusus Paracetamol 3 x 500 mg (bila demam) CTM 3 x 4 mg (bila gatal-gatal) Acyclovir 5 x 800 mg Bedak kocok untuk badan 2-3x sehari setelah mandi

PROGNOSIS Quo ad vitam: bonamQuo ad sanationam: bonamQuo ad fungsionam: bonamQuo ad kosmetikum: dubia ad bonam

RESEP OBATdr. Aisha Rahmatya/ dr. Dian Rahma KasirPraktik UmumSIP. 101490Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan no. 39, PadangNo. Telp: 0751-9800301Praktik: Senin JumatPukul: 16.00 18.00

Padang, 24 Oktober 2014R/ Asiklovir Tab 400 mg No. LXX S5dd tab II

R/ Paracetamol Tab 500 mg No. XV S3dd tab I (bila demam)

R/ CTM Tab 4 mg No. XV S3dd tab I (bila gatal-gatal)

R/ Talc venetum 20%Zinc oxide 10%Gliserin 15%Menthol 1%Asam salisilat 2%Alkohol 70%Aqua 100 mlm f sols.u.e aplic loc dol

Pro: Tn. JUmur : 21 tahunAlamat: PadangDISKUSI

Varicella adalah infeksi akut primer oleh virus varicella zoster (VZV) yang menyerang kulit dan mukosa, dari gambaran klinis terdapat gejala konstitusi serta kelainan kulit polimorf yang terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.2 Pada pasien yang mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella menurun secara nyata, sedangkan pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anak dibawah 10 tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun.3Varicella merupakan salah satu kasus yang sering ditemui dalam praktik kedokteran sehari-hari, terutama pada praktik dokter layanan primer. Pada tanggal 24 Oktober 2014 datang seorang pasien laki-laki berusia 21 tahun dengan keluhan utama timbul gelembung-gelembung berisi cairan di kulit. Dari anamnesis diketahui bahwa awalnya timbul bercak-bercak kemerahan pada kulit sejak 4 hari yang lalu, kemudian bercak-bercak tersebut berubah menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan sejak 3 hari yang lalu. Gelembung muncul pertama kali di badan kemudian menyebar hingga ke wajah, lengan, dan tungkai. Gelembung tersebut terasa gatal. Sebelum timbul keluhan di kulit pasien mengeluhkan adanya demam disertai nyeri pada tenggorok, sakit kepala, dan nyeri pada otot dan sendi lima hari yang lalu. Selain itu pasien mengeluhkan badan terasa letih dan lesu. Berdasarkan anamnesis tersebut dapat dipikirkan diagnosis yaitu varicella zoster dimana tedapat gejala prodromal yang kemudian disusul timbulnya kelainan pada kulit. Dari anamnesis juga didapati keterangan bahwa pasien sebelumnya berkontak dengan penderita varicella zoster (kakak dan teman dekat). Selain itu pasien mengaku bahwa baru pertama kali menderita penyakit seperti ini. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa infeksi primer dari virus varicella zoster akan menyebabkan penyakit varicella, sedangkan reaktivasi menyebabkan penyakit herpes zoster.Dari pemeriksaan status dermatologikus didapati lokasi lesi terdapat di wajah, kulit kepala, leher, dada, perut, punggung, lengan atas kanan dan kiri, lengan bawah kanan dan kiri, tungkai atas kanan dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiri. Distribusi generalisata, bentuk tidak khas, susunan diskret (terpisah satu dengan yang lain), dengan batas tegas, ukuran milier lentikuler, dan efloresensi berupa makula eritem, papul eritem, vesikel, pustul, krusta. Kelainan kulit tersebut khas pada varicella zoster. Gambaran lesi varicella zoster berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang 12 jam, dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul, vesikel, pustul, dan krusta. Cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. Lesi kemudian mengering, mula-mula di bagian tengah dan kemudian menjadi krusta yang akan lepas dalam 1-3 minggu.Tata laksana dari varicella zoster bersifat simptomatik yaitu dengan memberikan obat antipiretik analgetik serta antihistamin untuk menghilangkan rasa gatal. Pada pasien diberikan obat Paracetamol 3 x 500 mg dan CTM 3 x 4 mg. Untuk antivirus diberikan acyclovir 5 x 800 mg. Goldsmith et al menyatakan bahwa pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir dosis 5 x 800 mg selama 5 hari dapat menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. Untuk terapi topikal diberikan bedak kocok yang didalamnya terdapat zat antigatal untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini serta menghilangkan rasa gatal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella. Diakses dari www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf.1. Handoko RP. 2009. Penyakit Virus. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; h 115-6.1. Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. 2009. Fitzpatricks Color Atlas and Sypnosis of Clinical Dermatology. 6th Edition. McGraw-Hill Proffesional; p 831-5.1. Goldsmith LA, Katz SL, Gilchrest BA, Palier AS, Leffeli DJ, Wolff K.. 2008. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Edition. McGraw-Hill Proffesional; p 1885-95.1. Varicella (chickenpox). 2009. Diakses dari http://www.ncirs.edu.au/immunisation/fact-sheets/varicella-fact-sheet.pdf .

28