Varisela

Case Report - VariselaCase Report Session Rotasi II

VARISELA

Oleh :Kavivarma Raj R.( 06 120 059 )

Preseptor :Dr. H. Alvarino, SpB, SpU

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP IIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPUSKESMAS LUBUK BEGALUNGPADANG2011/2012TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi dan EpidemiologiVarisela adalah infeksi akut primer oleh virus varisela-zoster (VVZ) yang menyerang kulit dan mukosa. Secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama di bagian sentral tubuh. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, tanpa memandang perbedaan ras dan jenis kelamin yang terutama mengenai anak-anak dan merupakan infeksi primer VVZ pada anak-anak yang rentan. Kurang lebih 90% kasus terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan kurang dari 5% pada usia lebih dari 15 tahun.

II. EtiopatogenesisVarisela disebabkan oleh VVZ yang termasuk dalam famili virus herpes. Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran nafas dan orofaring. Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer). VVZ dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial, yang merupakan tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon imun yang timbul.Pada sebagian besar individu replikasi virus dapat mengalahkan pertahanan tubuh yang belum berkembang, sehingga 2 minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder dalam jumlah yang lebih banyak. Hal tersebut menyebabkan demam dan malaise serta menyebarkan virus ke seluruh tubuh terutama kulit dam mukosa.

III. Gejala KlinisGejala prodormal seperti demam, malaise ringan, kedinginan, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan nyeri tenggorok 2-3 hari sebelum timbul lesi biasanya ditemukan pada anak yang lebih besar dan dewasa, pada anak yang lebih kecil jarang ditemukan. Kemudian diikuti dengan munculnya lesi awal di muka dan kulit kepala dan menyebar dengan cepat ke badan dan ekstremitas, sehingga memberi gambaran distribusi sentral. Lalu lesi bertambah banyak terutama pada kulit yang cekung dan terlindungi. Gambaran khas biasanya terdapat semua stadium lesi secara bersamaan dalam satu saat dengan jumlah rata-rata 250-500 lesi.Lesi awal berupa makula eritematosa yang cepat berkembang menjadi papul, vesikel, pustul, dan krusta. Vesikel biasanya superfisial dan dindingnya tipis sehingga terlihat seperti tetesan air di atas kulit berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Mula-mula vesikel dikelilingi daerah eritematosa dan pada stadium vesikular ini gejala yang paling mengganggu adalah gatal, kemudian cairan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang sehingga menjadi pustul. Lesi kemudian mengering mula-mula di tengah sehingga menyebabkan umbilikasi (delle), dan menjadi krusta. Krusta lepas dalam 1-3 minggu, meninggalkan bekas cekung kemerahan yang berangsur menghilang, kadang meninggalkan bercak hipopigmentasi yang menetap beberapa minggu/bulan. Pada varisela jarang terjadi parut, kecuali bila superinfeksi bakterial atau krusta dilepaskan.

IV. Diagnosis A. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.Varisela biasanya mudah untuk didiagnosis berdasarkan lesi kulit yang timbul, terutama bila ada riwayat terpajan varisela 2-3 minggu sebelumnya. Diagnosis klinis dapat didasarkan atas adanya :1. Erupsi papulovesikular yang dapat disertai demam dan gejala konstitusi ringan yang dapat didahului oleh gejala prodormal.2. Lesi kulit timbul dalam jumlah banyak dan dengan distribusi sentral3. Lesi kulit berkembang cepat, mulai dari makula menjadi papul, vesikel, pustul, dan terakhir menjadi krusta4. Terdapat semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat dalam suatu daerah anatomik5. Terdapat lesi di mukosa mulut.

B. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin tidak membantu dan tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis varisela.Pemeriksaan dengan pulasan tzanck test terhadap kerokan dasar vesikel menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intarnuklear yang asidofilik (efek sitopatik VVZ). Tetapi hasil tersebut juga ditemukan pada pada infeksi virus herpes simpleks (VHS). Gambaran histopatologik maupun pemeriksaan dengan mikroskop elektron juga tidak bebeda dengan infeksi VHS.Diagnosis pasti adalah dengan mengisolasi VVZ pada kultur sel yang diinokulasi dengan cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal, atau jaringan yang terinfeksi, waalupun hanya 30-60 % positif. Selain itu dapat juga mengidentifikasi antigen VVZ dari jaringan tersebut, antara lain dengan pemeriksaan imunofluoresen, pewarnaan imunoperoksidase, countercurren imunoelektroforesis (CIE), enzyme immunoassay, atau antibodi monoklonal.

V. Diagnosis BandingVarisela berat dapat mirip variola, namun dengan telah dibasminya variola, kesulitan diagnostik tersebut dapat dihilangkan. Beberapa penyakit lain yang dapat menyerupai varisela antara lain impetigo, eksantema vesikuler pada infeksi virus Coxsackie, dan ekovirus, gigitan serangga, urtikaria papular, skabies, dermatitis kontak, dermatitis herpetiformis, erupsi obat, sifilis sekunder, dan eritema multiforme.

VI. Penatalaksanaan Pengobatan umum. Pada anak normal biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Untuk mengatasi rasa gatal dapat diberikan kompres dingin atau lotion kalamin dan anti histamin oral. Bila lesi masih vesikuler dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah, dapat ditambahkan antipruritus didalamnya, misalnya mentol 0,25-0,5 %. Bila vesikel sudah pecah atau sudah berbentuk krusta dapat diberikan salep antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder bakterial. Mandi rendam dengan air hangat yang diberi antiseptik, dapat mengurangi gatal dan mencegah infeksi bakterial sekunder pada kulit. Kadang diperlukan antipiretik, tetapi golongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya sindrom Reye. Kuku jari tangan harus dipotong dan dijaga kebersihannya untuk mencegah infeksi sekunder dan parut yang terjadi karena garukan.

Obat antivirus1. Asiklovir.Pengobatan dini varisela (dalam 24 jam setelah timbul erupsi kulit) pada anak imunokompeten berusia 2-12 tahun dengan dosis 4 x 20 mg / kg BB/ hari selama 5 hari, memperpendek masa sakit, meringankan derajat varisela, dan menurunkan demam lebih cepat. Hal yang sama juga didapatkan pada pengobatan varisela pada pubertas dengan dosis 5x800mg / hari selama 5 hari. Pada orang dewasa imunokompeten, pengobatan dini (dalam 24 jam setelah timbul erupsi kulit) dengan dosis 5x800mg / hari selama 7 hari, mengurangi masa krustasi lesi kulit, luas penyakit, lamanya gejala, dan demam.Pada anak pubertas imunokompeten, varisela relatif ringan sehingga umumnya tidak memerlukan pengobatan antivirus, sedangkan pada orang dewasa yang imunokompeten anti virus sebaiknya diberikan karena gejala varisela lebih berat dan komplikasi lebih sering terjadi.2. Valasiklovir dan FamsiklovirMerupakan prodrug asiklovir yang mempunyai bioavailability oral lebih baik daripada asiklovir sehingga kadar dalam darah lebih tinggi dan frekuensi pemberian obat berkurang.Pada valasiklofir kadar plasma yang tinggi dapat dicapai dengan dosis 3x1 g/ hari, mendekati kadar asiklovir secara intravena 5 mg/kg BB setiap jam. Famsiklofir 3x 500mg / hari juga dapat mencapai kadar yang tinggi dalam plasma. Oleh karena itu Valasiklofir dan famsiklofir dapat dipertimbangkan digunakan utuk varisela pada orang dewasa, namun kedua obat tersebut belum ada formulasinya untuk anak-anak. 3. VidarabinSuatu analog nukleosida purin, difosforilasi oleh kinase seluler menjadi vidarabin trifosfat yang menghambat polimerase DNA virus lebih banyak daripada polimerase DNA selular. Tetapi vidarabin bukan inhibitor selektif terhadap replikasi virus sehingga berpotensi untuk menjadi sitotoksik, karena itu sekarang jarang digunakan. 4. FoskarnetVVZ mutan yang resisten terhadap Asiklovir biasanya terdapat pada pasien imunokompromais, dapat diberikan Foskarnet 40 mg / kg BB intravena setiap 8 jam sampai sembuh. Infeksi dengan VVZ mutan yang resisten terhadap asiklovir Rejimen pengobatan varisela pada pasien imunokompeten berdasarkan kelompok pasien.

Kelompok pasienRejimen pengobatan

NeonatusAsiklovir 500 mg / m2 setiap 8 jam selama 10 hari

AnakHanya simptomatik atau dengan Asiklovir 4x20 mg / kg BB per oral selama 5 hari

Pubertas, dewasaAsiklovir 5x800 mg / hari per oral selama 7 hari, atau Valasiklovir 3x1 g/ hari per oral selama 7 hari, atau famsiklofir 3x500mg / hari per oral selama 7 hari

Kehamilan, pneumoniaAsiklovir 5x800 mg /hari per oral selama 7 hari atau Asiklovir 10 mg / kg BB intravena setiap 8 jam selama 7 hari.

VII. Pencegahan Oleh karena infeksi VVZ pada individu imunokompeten menyebabkan imunitas seumur hidup, infeksi pada masa anak tidak akan menimbulkan masalah terjadinya varisela pada saat dewasa. Oleh karena itu pada anak imunokompeten yang telah terpajan varisela tidak diperlukan pencegahan. Namun pada golongan beresiko tinggi untuk menjadi fatal, yaitu neonatus dan orang dewasa normal, perlu dilakukan pencegahan atau meringankan gejala varisela. Hal tersebut dapat dilakukan dengan imunisasi pasif, imunisasi aktif, kemoprofilaksis, atau mencegah pajanan.Imunisasi pasif dengan varisela zooster imunoglobulin (VZIG) yang diberikan dalam waktu 3 hari setelah terpajan VVZ pada anak imunokompeten terbukti dapat mencegah varisela. Pada individu imunokompromise, pemberian VZIG tersebut dapat meringankan gejala varisela. VZIG dapat diberikan pada individu imunokompeten, yaitu :1. Anak berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes zooster.2. Usia pubertas dan dewasa imunokompeten (usia > 15 tahun) yang belum pernah menderita varisela atau herpes zooster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VVZ (diketahui melalui pemerikasaan imunologi)3. Orang yang terpajan melalui kontak dengan penderita varisela atau herpes zooster, yaitu kontak serumah, teman bermain (terutama lebih dari 1 jam bermain dalam rumah), kontak di rumah sakit (antar pasien atau tenaga medis / paramedis), dan kontak intrauterin.Perlindungan yang didapat dari pemberian VZIG bersifat sementara, sedangkan individu yang rentan akan terpajan berulang- ulang dengan VVZ. Pemberian VZIG berulangkali setiap satu atau dua bulan tidak praktis dan mahal. Imunisasi aktif (vaksinasi) dengan vaksin VVZ anak imunokompeten (oka strain) terbukti dapat menyebabkan angka serokonversi yang tinggi (95%) setelah pemberian satu kali pada anak sehat berusia 1-12 tahun dan 60-80 % pada pubertas dan dewasa setelah pemberian dua kali. Selain itu kekebalan yang didapat dari vaksin tersebut dapat bertahan selama 10 tahun. Pada orang normal yang telah divaksinasi, hanya sedikit sekali yang menderita varisela ringan setelah terpajan VVZ dan hanya 0,3 % anak normal yang telah divaksinasi menderita herpes zooster.Pada anak sehat usia 1-12 tahun yang belum pernah menderita varisela, dapat diberikan dosis tunggal vaksin oka secara sub kutan. Pada pubertas diatas 12 tahun dan dewasa yang rentan, diberikan 2 dosis dengan jarak waktu 1 bulan.Asiklovir terbukti efektif sebagai kemoprofilaksis untuk mencegah penularan varisela dalam rumah tangga. Namun waktu pemberian harus tepat, ada kemungkinan kekebalan tidak tercapai, dan ada ketakutan timbulnya galur resisten disebabkan karena penggunaan asiklovir berlebihan. Oleh karena itu kemoprofilaksis dengan asiklovir tidak dianjurkan.

VIII. Prognosis Perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Dalam: Varisela. Budimulja, Unandar. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2005. 2. Lestari, Titi. Varisela Pada Imunokompeten. Dalam Infeksi Virus Herpes. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2002.3 Harahap, Marwali. Varisela. Dalam Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta. Hipokrates : 2000.4. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit edisi kedua. Jakarta: EGC, 2003.UNIVERSITAS ANDALASFAKULTAS KEDOKTERANKEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN1. Identitas Pasiena. Nama/Kelamin/Umur: Citra / Perempuan / 7,5 tahunb. Pekerjaan/pendidikan: - / kelas 2 SD c. Alamat: Pulau Air

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluargaa. Status Perkawinan: Belum Menikahb. Jumlah Saudara:2 orangc. Status Ekonomi Keluarga: Cukup, penghasilan ayah pasien Rp.1.500.000/bulan, sebagai seorang wiraswastad. KB: Tidak adae. Kondisi Rumah: Rumah permanen, pekarangan cukup luas Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan cukup, kamar pasien dan adik pasien cukup lapang Listrik ada Sumber air : PDAM Jamban ada 1 buah, di dalam rumah Sampah diangkut petugas Jumlah penghuni 5 orang: pasien, orang tua pasien, adik pasien, nenek pasien Kesan : higiene dan sanitasi baikf. Kondisi Lingkungan Keluarga Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk Lingkungan sekitar cukup bersih dan tertata rapi

3. Aspek Psikologis di keluarga Pasien disayangi oleh orangtua, nenek, dan adiknya Hubungan dengan keluarga baik

4. Riwayat penyakit sekarang: Bintil-bintil berair di hampir seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu. Awalnya timbul bintil-bintil merah yang terasa gatal pada belakang telinga dan punggung. 1 hari kemudian, bintil-bintil tersebut berubah menjadi gelembung berisi cairan jernih. Sehari setelah itu menyebar dan timbul bintil-bintil baru dan juga gelembung berisi cairan di leher, perut, belakang telinga, kedua lengan dan kedua tungkai. Beberapa gelembung pecah hingga berbekas seperti keropeng kehitaman. 3 hari sebelum timbul bintil merah, pasien demam tidak terlalu tinggi, tidak menggigil, tidak berkeringat. Ada riwayat gelembung digaruk oleh pasien. Riwayat kontak dengan penderita penyakit yang sama ada (teman bermain pasien juga menderita penyakit yang sama) Nafsu makan menurun sejak sakit

5. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

6. Riwayat penyakit keluarga/ atopi/ alergi : Pasien dan keluarga tidak ada riwayat atopi / alergi.7. Riwayat Kelahiran / Imunisasi: Riwayat Kelahiran:Lahir spontan ditolong oleh dokter, cukup bulan, langsung menangis kuat, berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 49 cm. Riwayat Imunisasi: BCG: 1x, usia 2 bulan, scar adaDPT: 3x, usia 2,3,4 bulanPolio: 3x, usia 2,3,4 bulanHepatitis B: 3x, usia 1,2,6 bulanCampak: 9 bulanKesan : imunisasi dasar lengkap menurut umur di posyandu.8. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: CMCNadi: 84x/ menitNafas: 22x/menitTD: 110/80 mmHgSuhu: 37,80CBB: 18 KgTB: 120 cmStatus Gizi: Gizi KurangMata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterikKulit:Status dermatologikus: Lokasi: wajah, leher, perut, punggung, kedua lengan, dan kedua tungkai Distribusi: generalisata Bentuk: bulat seperti tetesan embun Susunan: tidak khas Batas: tegas Ukuran: millier-lentikuler Efloresensi: papul eritem, vesikel, krusta kehitaman.Kelainan selaput lendir: tidak ditemukan kelainan.Kelainan kelenjar limfe (KGB): tidak ditemukan pembesaran Dada : Jantung dan Paru dalam batas normalAbdomen : dalam batas normal

9. Laboratorium Anjuran : Pemeriksaan Tzanck test10. Diagnosis Kerja: Varicela

12. Manajemena. Preventif : Istirahat yang cukup minimal 8 jam sehari. Menjaga kebersihan kuku dan tidak menggaruk lesi. Mandi dengan air hangat dan antiseptik untuk mengurangi gatalgatal dan mencegah infeksi sekunder Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Mencuci spray yang telah dipakai oleh pasien dengan air hangat dan air sabumb. Promotif : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa varicela adalah penyakit kulit yang menular sehingga pasien harus diisolasi dari keluarga yang belm pernah terkena varisela dan dijaga oleh hanya satu orang biasanya ibu minimal hingga 5 hari setelah gejala kulit muncul untuk mencegah penularan infeksi kepada orang lainc. Kuratif : Acyclovir tablet 200mg 5x1 tab Paracetamol tablet 500mg 3x1/2 tab CTM tablet 4mg 3x1/2 tab Vitamin C tablet 3x1/2 tab Acyclovir salf dioleskan pada vesikel yang belum pecahd. Rehabilitatif : Kontrol ke Puskesmas 3 hari lagi untuk mengevaluasi perjalanan penyakit dan menilai sekiranya terjadi infeksi sekunder.

Dinas Kesehatan Kodya PadangPuskesmas Lubuk BegalungDokter: Kavivarma RajTanggal : 09 Januari 2012R/ Acyclovir tab 200 mgNo. XXVS5 dd tab IR/ Paracetamol tab 250 mgNo. IXS3 dd tab 1R/ CTMtab 4 mg No. VS3 dd tab 1/2R/ Vitamin C tab No. VS3 dd tab 1/2R/ Acyclovir Salf No. IS u e aplic loc dol ( dioleskan pada bintil berair yang belum pecah )Pro : CitraUmur : 7,5 tahunAlamat : Pulau Air

Puskesmas LuBeg | 12